支气管哮喘基层诊疗指南2025版

支气管哮喘基层诊疗指南2025版一、支气管哮喘的定义与流行病学支气管哮喘（简称哮喘）是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病。主要表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。全球哮喘患者约3.39亿，且呈逐年上升趋势。在我国，哮喘的患病率也在不断增加，根据最新的流行病学调查显示，成人哮喘患病率约为4.2%，儿童哮喘患病率约为7.5%。哮喘可发生于任何年龄，但多数患者在儿童期起病。基层医疗机构作为哮喘防治的重要阵地，对于提高哮喘的诊断和治疗水平，改善患者的生活质量具有重要意义。二、病因与发病机制（一）病因哮喘的病因尚未完全明确，目前认为与遗传因素和环境因素有关。1.遗传因素：哮喘具有明显的遗传倾向，研究表明，哮喘患者的亲属患病率高于正常人群，且亲缘关系越近，患病率越高。目前已经发现多个与哮喘发病相关的基因，这些基因参与了气道炎症、免疫调节等过程。2.环境因素-变应原：常见的变应原有室内变应原（如尘螨、家养宠物、蟑螂等）、室外变应原（如花粉、真菌等）、职业性变应原（如油漆、活性染料等）。-感染：呼吸道感染，尤其是病毒感染，如鼻病毒、流感病毒等，是哮喘发作的重要诱因之一。-空气污染：空气中的有害气体，如二氧化硫、氮氧化物、颗粒物等，可刺激气道黏膜，诱发哮喘发作。-食物：某些食物，如鱼、虾、蟹、牛奶等，可引起过敏反应，诱发哮喘发作。-药物：某些药物，如阿司匹林、β-受体阻滞剂等，可诱发哮喘发作。（二）发病机制哮喘的发病机制复杂，主要涉及免疫炎症反应、神经调节机制和气道重塑等方面。1.免疫炎症反应：当机体接触变应原后，抗原提呈细胞将抗原呈递给T淋巴细胞，激活Th2细胞，释放多种细胞因子，如白细胞介素-4（IL-4）、白细胞介素-5（IL-5）、白细胞介素-13（IL-13）等。这些细胞因子可促进B淋巴细胞产生免疫球蛋白E（IgE），IgE与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的受体结合，使细胞致敏。当再次接触变应原时，致敏的肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放多种炎性介质，如组胺、白三烯、前列腺素等，引起气道炎症和气道高反应性。2.神经调节机制：气道的神经调节失衡在哮喘的发病中也起着重要作用。哮喘患者的气道迷走神经张力增高，释放乙酰胆碱，引起气道平滑肌收缩。同时，气道的感觉神经末梢受到刺激后，可释放神经肽，如P物质、降钙素基因相关肽等，引起气道炎症和气道高反应性。3.气道重塑：长期的气道炎症可导致气道结构发生改变，出现气道壁增厚、平滑肌增生、黏液腺肥大等，称为气道重塑。气道重塑可导致气道狭窄，通气功能障碍，加重哮喘的病情。三、临床表现（一）症状哮喘的典型症状为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。症状可在数分钟内发作，持续数小时至数天，可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。部分患者尤其是青少年，其哮喘症状在运动时出现，称为运动性哮喘。此外，还有部分患者仅以咳嗽为唯一症状，称为咳嗽变异性哮喘。（二）体征发作时典型的体征为双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。但在非常严重的哮喘发作时，哮鸣音可减弱甚至消失，表现为“沉默肺”，是病情危重的表现。非发作期可无阳性体征。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气音延长。3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验阳性：-支气管激发试验或运动激发试验阳性；-支气管舒张试验阳性[第1秒用力呼气容积（FEV₁）增加≥12%，且FEV₁增加绝对值≥200ml]；-呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率≥20%。符合第1～4条或第4、5条者，可以诊断为哮喘。（二）分期与分级1.分期-急性发作期：是指喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状突然发生或症状加重，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。-慢性持续期：是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状。-临床缓解期：系指经过治疗或未经治疗，症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。2.分级-病情严重程度分级：主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断，分为间歇状态（第1级）、轻度持续（第2级）、中度持续（第3级）和重度持续（第4级）。-控制水平分级：分为控制、部分控制和未控制3个等级，有助于指导哮喘的治疗和管理。-急性发作时严重程度分级：分为轻度、中度、重度和危重4级。（三）鉴别诊断1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）：多见于中老年人，有长期吸烟史，主要表现为慢性咳嗽、咳痰，逐渐出现气短或呼吸困难。COPD的气流受限多为不完全可逆性，而哮喘的气流受限多为可逆性。通过肺功能检查、支气管舒张试验等有助于鉴别。2.心源性哮喘：常见于左心衰竭，患者多有高血压、冠心病、风湿性心脏病等病史。发作时症状与哮喘相似，但多有粉红色泡沫痰，双肺底可闻及湿啰音，心脏扩大，心率增快，可闻及奔马律。胸部X线检查可见心脏增大、肺淤血征等，有助于鉴别。3.支气管肺癌：中央型肺癌可导致支气管狭窄，引起喘息、气急等症状，但肺癌多有刺激性咳嗽、咯血等症状，胸部CT检查、支气管镜检查等有助于明确诊断。4.嗜酸粒细胞性支气管炎：主要表现为慢性咳嗽，诱导痰嗜酸粒细胞增高，但无喘息、气急等症状，支气管激发试验阴性，支气管舒张试验阴性，糖皮质激素治疗有效。五、治疗（一）治疗目标哮喘的治疗目标是达到并维持哮喘控制，具体包括：1.达到并维持症状的控制；2.维持正常活动水平，包括运动能力；3.维持肺功能水平尽量接近正常；4.预防哮喘急性发作；5.避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；6.预防哮喘导致的死亡。（二）治疗药物1.控制性药物：是指需要长期使用的药物，主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，包括吸入糖皮质激素（ICS）、全身用糖皮质激素、白三烯调节剂、长效β₂-受体激动剂（LABA，不单独使用）、缓释茶碱、色甘酸钠、抗IgE抗体及其他有助于减少全身激素剂量的药物等。-吸入糖皮质激素（ICS）：是目前控制哮喘最有效的药物。ICS可以直接作用于气道黏膜，抑制炎症细胞的活化和迁移，减少炎性介质的释放，降低气道高反应性。常用的ICS有布地奈德、氟替卡松等。ICS的不良反应主要有声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染等，吸药后及时用清水含漱口咽部可减少不良反应的发生。-白三烯调节剂：通过调节白三烯的生物活性而发挥抗炎作用，同时可以舒张支气管平滑肌。常用的药物有孟鲁司特钠等，不良反应较少，主要有头痛、腹痛、腹泻等。-长效β₂-受体激动剂（LABA）：与ICS联合使用具有协同抗炎和平喘作用，可增加ICS的抗炎效应。常用的LABA有沙美特罗、福莫特罗等。LABA不能单独用于治疗哮喘，必须与ICS联合使用。2.缓解性药物：是指按需使用的药物，通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，包括短效β₂-受体激动剂（SABA）、短效吸入抗胆碱能药物、短效茶碱及全身用糖皮质激素等。-短效β₂-受体激动剂（SABA）：是缓解哮喘急性发作的首选药物。SABA可以迅速舒张支气管平滑肌，缓解哮喘症状。常用的SABA有沙丁胺醇、特布他林等。SABA的不良反应主要有心悸、手抖等，一般在用药后数分钟内出现，可自行缓解。-短效吸入抗胆碱能药物：通过阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管。其舒张支气管的作用比SABA弱，起效也较慢，但不良反应较少。常用的药物有异丙托溴铵等。-短效茶碱：可以舒张支气管平滑肌，并有一定的抗炎作用。但由于其治疗窗较窄，不良反应较多，目前已不作为首选的缓解药物。（三）治疗方案1.初始治疗方案的选择：应根据患者的病情严重程度分级和控制水平分级选择合适的治疗方案。对于轻度持续哮喘患者，可选择低剂量ICS或白三烯调节剂；对于中度持续哮喘患者，可选择低剂量ICS联合LABA或中高剂量ICS；对于重度持续哮喘患者，可选择高剂量ICS联合LABA或加用白三烯调节剂、缓释茶碱等。2.治疗方案的调整：根据患者的症状控制情况和肺功能指标，定期评估哮喘控制水平，并根据评估结果调整治疗方案。如果哮喘控制良好，可维持原治疗方案或降级治疗；如果哮喘未控制或部分控制，应升级治疗。3.急性发作的治疗：哮喘急性发作时，应根据发作的严重程度进行分级治疗。轻度发作可吸入SABA缓解症状；中度发作可在吸入SABA的基础上，加用短效吸入抗胆碱能药物或口服短效茶碱；重度和危重发作应立即给予全身用糖皮质激素、吸氧、雾化吸入SABA和短效吸入抗胆碱能药物等治疗，必要时进行机械通气。六、基层哮喘管理（一）建立哮喘管理档案基层医疗机构应建立哮喘患者管理档案，记录患者的基本信息、诊断、治疗方案、病情评估、随访情况等。通过管理档案，医生可以全面了解患者的病情，为患者制定个性化的治疗方案，并及时调整治疗措施。（二）健康教育1.向患者及家属介绍哮喘的病因、发病机制、临床表现、诊断和治疗方法等知识，提高患者对哮喘的认识和自我管理能力。2.指导患者正确使用吸入装置，如定量气雾剂（MDI）、干粉吸入器（DPI）等，确保药物能够正确送达气道。3.告知患者避免接触变应原和诱发因素，如保持室内清洁、通风，避免接触花粉、宠物等。4.指导患者进行自我病情监测，如记录哮喘日记、监测PEF等，及时发现病情变化并采取相应的措施。（三）定期随访基层医生应定期对哮喘患者进行随访，评估患者的哮喘控制水平，调整治疗方案。随访内容包括症状评估、肺功能检查、药物不良反应监测等。一般建议轻度哮喘患者每3个月随访1次，中度哮喘患者每1-2个月随访1次，重度哮喘患者每1个月随访1次。（四）双向转诊基层医疗机构应与上级医院建立双向转诊机制，对于病情复杂、治疗效果不佳或出现严重并发症的哮喘患者，应及时转诊至上级医院进一步诊治。当患者病情稳定后，可转回基层医疗机构继续进行康复治疗和管理。七、预防（一）一级预防针对有哮喘遗传倾向和（或）变应原易感者，通过改善环境、避免接触变应原等措施，预防哮喘的发生。例如，孕期母亲应避免吸烟、接触有害物质等，婴儿出生后应提倡母乳喂养，避免过早添加辅食等。（二）二级预防对于已经患有哮喘的患者，通过早期诊断、规范治疗和管理，控制哮喘症状，预防哮喘发作，减少并发症的发生。基层医疗机构应加强对哮喘患者的筛