中国成人血脂异常防治指南(2025年修订版)

中国成人血脂异常防治指南(2025年修订版)中国成人血脂异常的防治需遵循“预防为主、分层管理、综合干预”的原则，结合我国人群流行病学特征、疾病负担及最新循证医学证据，制定以下核心防治策略。一、流行病学特征与危险因素近年来，我国成人血脂异常呈现患病率持续上升、年轻化趋势显著的特点。最新全国流行病学调查数据显示，≥18岁人群总患病率达35.6%，其中高胆固醇血症（以低密度脂蛋白胆固醇LDL-C升高为主）占16.9%，高甘油三酯血症（TG）占13.1%，低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）血症占21.4%。城乡差异逐步缩小，男性患病率略高于女性（37.2%vs34.1%），60岁以上人群患病率超过50%。主要危险因素包括：①遗传因素：家族性高胆固醇血症（FH）人群LDL-C显著升高，ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）发病风险较普通人群高10-20倍；②生活方式：高盐高脂饮食（日均脂肪供能比>30%）、红肉及加工肉摄入过多（≥500g/周）、膳食纤维摄入不足（<25g/日）、久坐（日均活动时间<30分钟）、吸烟（当前吸烟率26.6%）及过量饮酒（男性每周酒精摄入>210g，女性>140g）；③代谢相关疾病：高血压（患病率27.5%）、2型糖尿病（患病率11.2%）、肥胖（BMI≥28者占7.6%）及胰岛素抵抗；④年龄与性别：男性45岁后、女性50岁后LDL-C水平随增龄显著上升，绝经期女性HDL-C下降更明显。二、危险分层与诊断标准（一）ASCVD风险分层以10年ASCVD发病风险为核心，结合临床特征将人群分为低危、中危、高危、极高危四层：-极高危：已确诊ASCVD（如急性冠脉综合征、稳定性冠心病、缺血性卒中/TIA、外周动脉粥样硬化病），或糖尿病合并靶器官损害（如糖尿病肾病3期以上、视网膜病变），或LDL-C≥4.9mmol/L且合并≥2项危险因素（年龄男性≥45岁/女性≥55岁、吸烟、高血压、HDL-C<1.0mmol/L）；-高危：糖尿病（无靶器官损害）、慢性肾病（CKD3-4期）、LDL-C≥4.9mmol/L（无其他危险因素），或10年ASCVD风险≥10%（基于中国ASCVD风险预测模型）；-中危：10年ASCVD风险5%-9%；-低危：10年ASCVD风险<5%。（二）血脂检测与诊断切点推荐所有≥20岁成人每5年至少检测1次空腹血脂（TC、LDL-C、HDL-C、TG）；≥40岁人群、ASCVD高危及以上人群每年检测1次。诊断切点如下（空腹12小时后检测）：-TC：合适水平<5.2mmol/L，边缘升高5.2-6.19mmol/L，升高≥6.2mmol/L；-LDL-C：合适水平<3.4mmol/L，边缘升高3.4-4.09mmol/L，升高≥4.1mmol/L；-HDL-C：合适水平≥1.0mmol/L（男性）/≥1.3mmol/L（女性），降低<1.0mmol/L（男性）/<1.3mmol/L（女性）；-TG：合适水平<1.7mmol/L，边缘升高1.7-2.29mmol/L，升高≥2.3mmol/L。三、治疗目标与干预策略（一）降脂治疗目标值以LDL-C为首要干预靶点，非HDL-C（TC-HDL-C）为次要靶点，具体目标如下：-极高危人群：LDL-C<1.4mmol/L且降幅≥50%（原LDL-C≥2.6mmol/L时）；非HDL-C<2.2mmol/L；-高危人群：LDL-C<1.8mmol/L且降幅≥50%（原LDL-C≥3.4mmol/L时）；非HDL-C<2.6mmol/L；-中危人群：LDL-C<3.4mmol/L，若合并糖尿病或其他危险因素可考虑降至<2.6mmol/L；-低危人群：LDL-C<3.4mmol/L。注：FH患者（基因确诊或临床诊断）即使无ASCVD病史，仍按极高危管理，目标LDL-C<1.4mmol/L（若基础值≥2.8mmol/L，需降幅≥50%）。（二）生活方式干预（基础治疗）1.饮食调整：-脂肪摄入：总脂肪供能比20%-30%，饱和脂肪酸<7%（<10g/日），反式脂肪酸<1%（<2g/日）；优选富含n-3多不饱和脂肪酸的食物（如深海鱼2次/周、亚麻籽油），单不饱和脂肪酸（橄榄油、坚果25-35g/日）；-碳水化合物：占总热量50%-60%，选择低升糖指数（GI）食物（全谷物占主食1/3以上），添加糖<50g/日（最好<25g）；-蛋白质：占15%-20%，优选优质蛋白（鱼类、禽类、豆制品），限制红肉（<500g/周）及加工肉；-膳食纤维：25-30g/日（蔬菜≥300g/日，水果200-350g/日，避免果汁）；-盐：<5g/日（包括酱油、腌制品）。2.运动管理：-有氧运动：每周≥150分钟中等强度（如快走、慢跑、游泳，心率维持在（220-年龄）×60%-70%），或75分钟高强度运动（如跳绳、篮球），可分次完成（每次≥10分钟）；-抗阻训练：每周2-3次（如哑铃、弹力带，每组8-12次，2-3组/肌肉群）；-减少久坐：每坐1小时起身活动5分钟。3.体重控制：-BMI目标18.5-23.9kg/m²，腰围男性<90cm、女性<85cm；超重/肥胖者6个月内减重5%-10%（每周0.5-1kg）。4.其他措施：-戒烟：立即戒烟并避免二手烟暴露，必要时使用尼古丁替代疗法或药物（如伐尼克兰）；-限酒：男性酒精摄入≤25g/日（白酒<50ml、葡萄酒<200ml、啤酒<750ml），女性≤15g/日，ASCVD患者建议戒酒；-睡眠：保证7-9小时/日，睡眠呼吸暂停患者需积极治疗（如持续气道正压通气）。（三）药物治疗（核心手段）1.他汀类药物（基石治疗）：-适用人群：所有需要药物降脂的患者（除非禁忌），优先选择中等强度他汀（如阿托伐他汀10-20mg/日、瑞舒伐他汀5-10mg/日、匹伐他汀2-4mg/日），可使LDL-C降低30%-50%；-高剂量他汀（如阿托伐他汀40-80mg/日、瑞舒伐他汀20-40mg/日）仅用于极高危且LDL-C显著升高（≥4.9mmol/L）或未达标患者，需监测肝酶（治疗4-6周查ALT，若<3×ULN可继续，≥3×ULN需停药）及肌酸激酶（CK，若>5×ULN伴肌痛需停药）；-老年、肝肾功能不全（eGFR≥30ml/min·1.73m²）、糖尿病患者无需调整剂量，eGFR<30ml/min需谨慎；避免与环孢素、克拉霉素、吉非罗齐等CYP3A4抑制剂联用。2.联合治疗：-他汀+依折麦布（胆固醇吸收抑制剂）：用于他汀单药未达标者，可额外降低LDL-C15%-20%（如阿托伐他汀10mg+依折麦布10mg，LDL-C降幅约50%）；-他汀+PCSK9抑制剂（如阿利西尤单抗、依洛尤单抗）：适用于极高危/FH患者（LDL-C未达标或他汀不耐受），每2周皮下注射1次，可使LDL-C额外降低50%-60%；-高TG血症（TG≥5.6mmol/L）：优先使用贝特类（如非诺贝特160mg/日）降低胰腺炎风险，待TG<5.6mmol/L后联合他汀（间隔2-3小时服用，监测CK）；若TG2.3-5.6mmol/L且HDL-C降低，可考虑他汀联合贝特或高纯度鱼油（≥4g/日，如二十碳五烯酸乙酯）。3.特殊情况处理：-他汀不耐受（如无法耐受任何剂量他汀或出现肌病、肝酶持续升高）：换用非他汀类药物（依折麦布、PCSK9抑制剂），或小剂量他汀联合依折麦布；-单纯低HDL-C血症：以生活方式干预为主（增加运动、戒烟），不推荐常规药物升高HDL-C；-混合型高脂血症（LDL-C及TG均升高）：优先降低LDL-C，若TG≥2.3mmol/L且非HDL-C未达标，加用贝特类或鱼油。四、特殊人群管理（一）糖尿病患者约70%糖尿病患者合并血脂异常，以LDL-C升高、TG升高及HDL-C降低为特征。无论基线LDL-C水平，均应启动中等强度他汀，目标LDL-C<1.8mmol/L（合并ASCVD或糖尿病肾病3期以上者<1.4mmol/L）；TG≥2.3mmol/L时加用贝特类（非诺贝特）或高纯度鱼油（4g/日），注意监测CK（联用他汀时）。（二）慢性肾病（CKD）患者CKD1-2期：按常规风险分层管理，首选瑞舒伐他汀（经肾脏排泄少）；CKD3-4期（eGFR15-59ml/min·1.73m²）：LDL-C目标<2.6mmol/L（合并ASCVD者<1.8mmol/L），他汀剂量减半（如阿托伐他汀5-10mg/日），避免使用辛伐他汀（经CYP3A4代谢，肾衰时易蓄积）；CKD5期（eGFR<15ml/min）或透析患者：权衡获益与风险，可予小剂量他汀（如瑞舒伐他汀5mg/日），不推荐PCSK9抑制剂（未透析患者清除率降低）。（三）老年人群（≥65岁）年龄本身非他汀禁忌，根据健康状态分层管理：-健康老人（无严重共病、预期寿命>10年）：按原风险分层设定目标（如极高危LDL-C<1.4mmol/L），首选中等强度他汀；-衰弱老人（合并≥3种共病、日常活动依赖）：目标LDL-C<3.4mmol/L，避免高剂量他汀，监测肌痛、乏力等不良反应；-年龄≥80岁：以改善生活质量为主，若基线LDL-C<3.4mmol/L且无ASCVD，可暂不启动药物。（四）妊娠期及哺乳期女性妊娠期禁用他汀、贝特类及依折麦布，以生活方式干预为主；若LDL-C≥4.9mmol/L（FH患者），可考虑饮食+胆酸螯合剂（如考来烯胺，需与其他药物间隔4小时）；哺乳期结束后重新评估降脂治疗。五、监测与随访-治疗初期（0-3个月）：启动治疗或调整方案后4-6周复查血脂、ALT、CK；若达标且无不良反应，每3-6个月复查1