2025年医保知识竞赛题库试题及答案详解(医保政策宣传解读)

2025年医保知识竞赛题库试题及答案详解(医保政策宣传解读)一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.根据2025年国家医保政策，下列哪类人员不属于城乡居民基本医疗保险参保范围？A.户籍在本地的学龄前儿童B.持有本地居住证的外来务工人员C.已参加职工医保的灵活就业人员D.本地高校全日制在校大学生答案：C详解：城乡居民医保覆盖未参加职工医保的城乡居民，包括儿童、学生、非从业居民及持居住证的常住人口。已参加职工医保的灵活就业人员已纳入职工医保体系，不可重复参保。2.2025年某统筹地区职工医保住院起付标准规定：三级医院首次住院1200元，第二次住院800元。退休职工王某年内第二次在三级医院住院，其起付标准应执行？A.1200元B.800元C.600元（退休人员减半）D.0元（累计满年度限额后免起付线）答案：B详解：职工医保起付标准按医院等级和住院次数设定，退休人员不享受起付线减半政策（部分地区曾有但2025年全国统一取消），多次住院起付标准逐次降低为首次的2/3，本题中第二次住院执行800元。3.2025年城乡居民医保普通门诊统筹年度最高支付限额不得低于？A.500元B.800元C.1200元D.1500元答案：B详解：根据《2025年城乡居民基本医疗保险和大病保险工作通知》，普通门诊统筹年度限额不低于800元，部分经济发达地区可提高至1500元，但全国最低标准为800元。4.参保人因突发急病在异地就医，未提前办理备案手续，其医保报销比例如何执行？A.不予报销B.按参保地同级别医院报销比例全额支付C.按参保地同级别医院报销比例降低10个百分点D.按就医地同级别医院报销比例支付答案：C详解：2025年异地就医政策明确，未备案的急诊抢救费用可报销，其他情形降低10%报销比例；备案后按参保地政策执行，非急诊未备案降10%。5.下列哪种药品可纳入2025年医保药品目录？A.主要起滋补作用的中药饮片B.国家医保谈判准入的抗肿瘤新药C.含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品D.用于减肥的非处方药答案：B详解：医保目录排除滋补类、含濒危动植物药材、减肥等非治疗性药品；国家谈判准入的新药（如抗肿瘤靶向药）属于临床必需、疗效确切的品种，纳入目录甲类或乙类。6.2025年职工医保个人账户可支付的费用不包括？A.配偶在定点药店购买的感冒药B.本人在定点医院的体检费用C.子女参加城乡居民医保的个人缴费D.父母在定点医疗机构的门诊挂号费答案：B详解：个人账户可用于家庭成员在定点医药机构的合规医疗费用（含挂号费、药费）及参加居民医保的缴费，但不得用于体检、美容等非基本医疗支出。7.某参保患者因患尿毒症需长期血液透析，2025年其门诊慢特病待遇支付比例为？A.不低于统筹地区住院报销比例B.按普通门诊报销比例执行C.最高支付限额不超过5000元/年D.需个人先负担起付线后再报销答案：A详解：2025年政策要求，尿毒症等重度慢特病门诊待遇不低于住院报销比例，取消年度起付线，最高支付限额与住院合并计算（一般不低于25万元/年）。8.2025年医保药品集中带量采购中，中选药品的医保支付标准如何确定？A.按中选价格的80%确定B.与中选价格一致C.按原医保支付标准的50%确定D.由医疗机构自行协商确定答案：B详解：集中带量采购中选药品的医保支付标准直接按中选价格执行，非中选的同通用名药品支付标准不高于中选价格，推动临床优先使用中选药品。9.参保人申请医保电子凭证后，可实现的功能不包括？A.在定点医院扫码完成医保结算B.查询个人医保缴费记录C.在线办理异地就医备案D.替代身份证办理银行开户答案：D详解：医保电子凭证是医保身份识别和业务办理的电子介质，支持医保结算、查询、备案等功能，但不具备银行开户等其他政务功能。10.2025年大病保险起付标准为？A.统筹地区上年度居民人均可支配收入的50%B.固定金额3000元C.参保人年度累计个人自付费用的20%D.与基本医保起付线合并计算答案：A详解：大病保险起付标准动态调整为统筹地区上年度居民人均可支配收入的50%（2025年约1.8万元），低于此标准的自付费用不纳入大病保险报销。11.某企业未按时缴纳职工医保费，其职工在欠费期间发生的医疗费用如何处理？A.由医保基金全额支付B.由企业承担，医保基金不予支付C.欠费3个月内补缴的可追溯报销D.欠费超过6个月的可部分报销答案：C详解：2025年《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，用人单位欠费3个月内补缴的，欠费期间发生的医疗费用可追溯报销；超过3个月补缴的，仅补划个人账户，不追溯报销。12.参保人在定点零售药店使用医保个人账户购药时，下列行为合法的是？A.购买治疗高血压的处方药（凭医师处方）B.购买化妆品C.套取现金后购买非医保用品D.为他人代购5盒感冒药（无处方）答案：A详解：个人账户只能用于购买符合医保目录的药品（处方药需凭处方）、医疗器械等，禁止用于化妆品、套现或无处方代购（感冒药属非处方药，无处方可购买，但需符合“合理用量”）。13.2025年职工医保统筹基金主要用于支付？A.个人账户划入B.门诊慢特病和住院费用C.参保人员体检费用D.药店购药费用答案：B详解：职工医保统筹基金用于支付参保人住院、门诊慢特病、急诊抢救等符合规定的医疗费用；个人账户用于门诊、药店等小额费用。14.参保人办理异地就医备案时，可选择的备案类型不包括？A.异地安置退休人员B.异地长期居住人员C.异地急诊抢救人员D.异地旅游购物人员答案：D详解：异地就医备案类型包括异地安置、长期居住、常驻工作、转诊转院、急诊抢救五类，旅游购物不属于政策支持的备案类型（非急诊未备案降比例报销）。15.2025年医保目录调整中，“国谈药”的特点是？A.价格由企业自主定价B.仅限三级医院使用C.谈判成功后直接纳入目录乙类D.不设年度最高支付限额答案：C详解：国家医保谈判药品（“国谈药”）通过谈判降低价格后纳入目录乙类，限定支付范围（如适应症、使用人群），各地需在60日内完成挂网，不得限制医院配备。16.某参保人年度内住院总费用20万元，其中自费费用3万元，基本医保报销12万元，其大病保险可报销金额为？（起付线1.8万元，报销比例65%）A.（20-3-12-1.8）×65%B.（20-3-12）×65%C.（20-3-1.8）×65%D.（20-12-1.8）×65%答案：A详解：大病保险报销基数为“基本医保报销后个人自付的合规费用”，即总费用-自费-基本医保报销=20-3-12=5万元；超过起付线1.8万元的部分为5-1.8=3.2万元，报销3.2×65%=2.08万元。17.2025年新生儿参加城乡居民医保的缴费政策是？A.出生后90天内参保，自出生之日起享受待遇B.出生后1年内参保，按全年标准缴费C.出生满6个月后才能参保D.需随父母参保，不得单独参保答案：A详解：新生儿“落地参保”政策明确，出生90天内办理参保缴费的，待遇追溯至出生之日；超过90天参保的，待遇从缴费次月起享受。18.医保基金的监督管理中，下列哪项行为不属于欺诈骗保？A.定点医院虚构医疗服务项目B.参保人将医保卡借给他人住院使用C.药店按实际购药金额开具发票D.医生为参保人开具超量药品答案：C详解：虚构项目、冒用他人医保卡、超量开药均属欺诈骗保；按实际金额开票是合法行为。19.2025年职工医保个人账户计入比例调整后，退休人员个人账户划入标准为？A.本人上年度月平均养老金的2%B.统筹地区上年度基本养老金平均水平的2%C.固定金额100元/月D.与在职职工划入比例一致答案：B详解：2025年职工医保个人账户改革全面落地，退休人员个人账户由统筹基金按统筹地区上年度基本养老金平均水平的2%划入（约120元/月），不再与本人养老金挂钩。20.参保人对医保经办机构的报销结果有异议，可通过哪种途径申诉？A.直接向人民法院提起诉讼B.向医保行政部门申请行政复议C.到定点医院吵闹要求重新核算D.在社交媒体发布不实信息施压答案：B详解：参保人对医保待遇有异议，应先向医保经办机构申请复核；对复核结果不服的，可向医保行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。二、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.城乡居民医保实行年缴费制，未在集中缴费期参保的，可随时补缴并立即享受待遇。（×）详解：未在集中缴费期（一般为9-12月）参保的，需补缴全年费用（含财政补贴部分），且有3个月等待期（新生儿、职工医保断缴转居民医保等特殊群体除外）。2.参保人在定点医疗机构门诊就诊时，可要求医生开具与病情无关的药品用于家庭备用。（×）详解：虚构诊疗项目、开具无关药品属欺诈骗保行为，医保基金不予支付，情节严重的追究法律责任。3.职工医保个人账户余额可以继承，参保人去世后，继承人可凭相关证明办理提取。（√）详解：个人账户属于个人财产，参保人死亡后，余额可由继承人依法继承，通过医保经办机构办理提取或转移手续。4.异地就医备案后，参保人只能在备案地的一家定点医院就医，不可变更。（×）详解：备案时可选择多家定点医院（一般不超过5家），备案有效期内可在备案地所有联网定点医院就医，也可通过线上渠道变更备案信息。5.大病保险实行“一站式”结算，参保人在定点医院出院时可直接报销基本医保和大病保险费用。（√）详解：2025年全面实现基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算，参保人出院时只需支付个人自付部分。6.参保人因交通事故受伤产生的医疗费用，医保基金可以全额报销。（×）详解：交通事故属第三方责任，医疗费用由责任方承担；无法确定责任方或责任方不支付的，医保基金可先行支付，再向责任方追偿。7.2025年医保目录中的中药饮片全部纳入甲类报销，无需个人先行自付。（×）详解：医保目录中部分中药饮片（如破壁饮片）设个人先行自付比例（一般10%-20%），并非全部甲类。8.灵活就业人员参加职工医保，可自主选择只缴纳统筹基金部分，不缴纳个人账户部分。（√）详解：2025年允许灵活就业人员选择单建统筹（只缴统筹基金，不设个人账户）或统账结合（缴统筹+个人账户），待遇均包含住院和门诊慢特病报销。9.定点零售药店为吸引顾客，可将医保药品以“买一送一”形式促销。（×）详解：医保药品“买一送一”属变相虚增费用，违反医保基金使用规定，监管部门将依法查处。10.参保人年度内多次住院，每次住院均需重新计算起付标准。（√）详解：职工医保和居民医保均规定，每次住院（含日间手术）需按医院等级重新计算起付标准（多次住院起付标准逐次降低的除外）。三、简答题（共5题，每题6分，共30分）1.简述2025年城乡居民医保参保缴费的主要方式及待遇享受时间。答案：（1）参保方式：通过“国家医保服务平台”APP、微信/支付宝“城市服务”、银行柜台、社区（村）集中收缴等渠道办理；（2）缴费时间：集中缴费期为2024年9月1日-12月31日（部分地区延长至2025年2月底）；（3）待遇享受：集中缴费期参保的，待遇享受期为2025年1月1日-12月31日；未在集中期参保的，补缴后有3个月等待期（新生儿、职工医保断缴转居民医保等特殊群体可追溯或即参即享）。2.说明职工医保门诊共济保障机制的主要内容。答案：（1）个人账户改革：在职职工个人账户由个人缴费（2%）全额划入，单位缴费（6%）不再划入个人账户，全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按统筹地区上年度基本养老金平均水平的2%划入；（2）门诊统筹待遇：建立普通门诊统筹，覆盖全体职工参保人，政策范围内报销比例不低于50%（退休人员提高5个百分点），年度限额不低于2000元；（3）家庭共济：个人账户可用于支付配偶、父母、子女在定点医药机构的合规医疗费用及参加居民医保的缴费。3.列举2025年医保基金监管的重点打击行为（至少5类）。答案：（1）定点医疗机构虚构诊疗项目、伪造医疗文书；（2）串换药品、耗材，将非医保项目按医保项目申报；（3）诱导参保人住院、挂床住院；（4）定点零售药店盗刷医保卡、销售非医保用品；（5）参保人冒用他人医保卡、骗取医保待遇；（6）医疗机构虚记药品用量、虚增检查项目。4.简述异地就医直接结算的办理流程（以异地住院为例）。答案：（1）备案：通过“国家医保服务平台”APP、参保地医保局官网或线下经办窗口办理备案（选择“异地住院”类型，填写就医地、备案期限等信息）；（2）选定点：在备案地选择已开通跨省直接结算的定点医院（可通过“国家医保服务平台”APP查询）；（3）就诊：持医保电子凭证或实体卡就医，住院登记时声明“跨省直接结算”；（4）结算：出院时，系统自动计算基本医保、大病保险等报销费用，参保人只需支付个人自付部分。5.说明2025年医保药品目录调整的“动态准入”机制。答案：（1）调整周期：每年开展一次目录调整，对符合条件的新药、新适应症药品及时纳入；（2）调入标准：优先考虑临床价值高、患者获益明显、经济性评价优良的药品（如国家重大新药创制专项药品、罕见病用药）；（3）调出机制：对疗效不明确、可被替代、存在严重不良反应或企业主动申请调出的药品，按程序调出目录；（4）谈判准入：对价格较高的专利药、独家药，通过谈判降低价格后纳入目录，约定支付标准和使用期限。四、案例分析题（共5题，每题6分，共30分）1.案例：退休职工张某（70岁）2025年7月因冠心病在某市三级医院住院治疗，总费用12万元，其中：-自费药品及耗材2.5万元（政策范围外）；-乙类药品3万元（个人先行自付10%）；-检查、治疗费用6.5万元（甲类，全额纳入报销）。该市职工医保政策：三级医院起付线1200元，退休人员报销比例90%（起付线以上部分）。问题：计算张某本次住院个人需自付的费用。答案：（1）计算政策范围内费用：乙类药品个人先行自付：3万×10%=0.3万政策范围内可报销费用=（3万-0.3万）+6.5万=2.7万+6.5万=9.2万（2）扣除起付线：9.2万-0.12万=9.08万（3）医保报销金额：9.08万×90%=8.172万（4）个人自付费用=自费2.5万+乙类先行自付0.3万+（9.2万-8.172万）=2.5+0.3+1.028=3.828万（注：起付线1200元由个人承担，已包含在“9.2万-8.172万”中）2.案例：居民李某（35岁）2025年5月在户籍地参加城乡居民医保（缴费380元），7月因工作调动到外省，8月在新工作地参加职工医保并缴费。9月李某因急性阑尾炎在外省住院，总费用2.8万元（政策范围内2.5万元）。问题：李某本次住院费用能否通过医保报销？说明理由。答案：可以报销。理由：（1）李某在户籍地居民医保待遇期为2025年1-12月，7月参加职工医保后，居民医保自动终止（职工医保优先）；（2）职工医保待遇从缴费次月（9月）起享受，李某9月住院时职工医保已生效；（3）李某在外省住院属异地就医，需办理异地就医备案（可通过线上补办），备案后按参保地（新工作地）职工医保政策报销，未备案则降低10%报销比例。3.案例：某药店为增加营业额，推出“刷医保卡送鸡蛋”活动，吸引参保人购买保健品（非医保目录）。监管部门检查发现后，该药店辩称“顾客自愿购买，未强制”。问题：该药店行为是否违法？说明依据及处理措施。答案：违法。依据：（1）《医疗保障基金使用监