高血压合理用药指南第二版

高血压合理用药指南第二版高血压是全球最常见的慢性非传染性疾病之一，也是心脑血管事件的主要危险因素。合理的药物治疗是控制血压、降低靶器官损害及心脑血管并发症的核心手段。随着循证医学证据的积累和临床实践经验的总结，高血压合理用药需结合患者个体特征、合并疾病及药物特性，制定个性化方案。以下从药物选择原则、具体药物应用、特殊人群管理、用药监测及注意事项等方面进行系统阐述。一、高血压药物治疗的核心原则高血压药物治疗需遵循“个体化、小剂量起始、优先长效、联合应用、长期坚持”五大原则。个体化：根据患者年龄、血压水平、合并疾病（如糖尿病、慢性肾病、心力衰竭）、并发症（如脑卒中、心肌梗死）、靶器官损害（如左心室肥厚、微量白蛋白尿）、药物耐受性及经济条件等综合选择药物。例如，合并糖尿病的患者需优先选择对代谢影响小的药物；合并高尿酸血症的患者应避免使用大剂量噻嗪类利尿剂。小剂量起始：多数患者初始治疗建议从单药小剂量开始，逐渐调整至有效剂量，以减少不良反应发生风险。如氨氯地平初始剂量为2.5mg/日，可根据血压控制情况增至5-10mg/日；贝那普利初始剂量为5mg/日，可滴定至10-20mg/日。优先长效：长效降压药物（半衰期≥24小时）可平稳控制24小时血压，减少血压波动，降低心脑血管事件风险。临床应优先选择如苯磺酸左旋氨氯地平（半衰期约50小时）、奥美沙坦（半衰期约13小时）、吲达帕胺缓释片（半衰期约18小时）等长效制剂。联合应用：单药治疗未达标的患者（一般患者血压目标＜140/90mmHg，合并糖尿病或慢性肾病患者＜130/80mmHg），应及时联合两种或以上作用机制不同的药物。联合治疗可增强降压效果、减少单药大剂量带来的不良反应，且部分药物组合具有协同保护靶器官的作用。长期坚持：高血压需终身管理，随意停药或间断用药会导致血压波动，增加心脑血管事件风险。即使血压达标，也需在医生指导下调整剂量或简化方案，不可自行停药。二、常用降压药物的分类与临床应用目前临床常用的一线降压药物包括钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、利尿剂（噻嗪类为主）及β受体阻滞剂五大类，各类药物的作用特点、适应症及注意事项如下：（一）钙通道阻滞剂（CCB）作用机制：通过阻断血管平滑肌细胞L型钙通道，抑制钙离子内流，扩张外周动脉，降低血压。代表药物：二氢吡啶类（如氨氯地平、硝苯地平控释片、非洛地平缓释片）；非二氢吡啶类（如地尔硫䓬、维拉帕米）。适应症：适用于各年龄段、各种类型高血压，尤其合并动脉粥样硬化、稳定型心绞痛、老年单纯收缩期高血压患者。二氢吡啶类CCB对心率影响小，非二氢吡啶类（地尔硫䓬、维拉帕米）可减慢心率，适用于合并快速性心律失常（如房颤）的患者。注意事项：二氢吡啶类常见不良反应为踝部水肿（发生率约5%-10%）、面部潮红、心悸；非二氢吡啶类可能引起心动过缓、房室传导阻滞，禁用于Ⅱ度及以上房室传导阻滞、病态窦房结综合征患者。（二）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）作用机制：抑制血管紧张素转换酶，减少血管紧张素Ⅱ生成，同时抑制缓激肽降解，发挥降压及改善心室重构作用。代表药物：卡托普利（短效）、依那普利、贝那普利、雷米普利（长效）。适应症：优先用于合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病肾病（尿白蛋白＞300mg/24h）、代谢综合征的患者，可延缓肾病进展，降低心血管事件风险。注意事项：常见不良反应为干咳（发生率约10%-30%，与缓激肽蓄积有关），部分患者因无法耐受需换用ARB；少数患者可能出现血管性水肿（发生率＜0.1%），严重者可危及生命，需立即停药并处理；血肌酐＞265μmol/L（3mg/dl）、双侧肾动脉狭窄、高钾血症（血钾＞5.0mmol/L）患者禁用。（三）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）作用机制：选择性阻断血管紧张素Ⅱ与AT1受体结合，抑制血管收缩及醛固酮释放，降压作用与ACEI相似，但无干咳不良反应。代表药物：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、奥美沙坦、阿利沙坦酯。适应症：适用于不能耐受ACEI干咳的患者，尤其合并糖尿病肾病（尿白蛋白≥30mg/24h）、左心室肥厚、心房颤动的患者。注意事项：不良反应较少，偶见头晕、高钾血症；禁忌证与ACEI相同（双侧肾动脉狭窄、血肌酐＞265μmol/L、高钾血症）；妊娠中晚期禁用（可能导致胎儿畸形）。（四）噻嗪类利尿剂作用机制：通过抑制肾小管对钠的重吸收，减少血容量，降低外周血管阻力。代表药物：氢氯噻嗪（25mg/片）、吲达帕胺（2.5mg/片，兼具钙拮抗作用）。适应症：适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、合并心力衰竭的患者，与ACEI/ARB联用可增强降压效果并抵消后者引起的高钾血症风险。注意事项：小剂量（氢氯噻嗪≤25mg/日，吲达帕胺≤2.5mg/日）可减少不良反应；大剂量可能导致低血钾（发生率约5%-10%）、高尿酸血症（诱发痛风）、血糖升高（影响胰岛素敏感性）及血脂异常；痛风患者禁用，严重肾功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）患者效果差。（五）β受体阻滞剂作用机制：通过抑制交感神经活性、降低心输出量及抑制肾素释放发挥降压作用。代表药物：美托洛尔（选择性β1受体阻滞剂）、比索洛尔（高选择性β1受体阻滞剂）、卡维地洛（非选择性β受体阻滞剂，兼具α1受体阻断作用）。适应症：适用于合并快速性心律失常（如房颤、室上速）、心绞痛、慢性心力衰竭（稳定期）、交感神经活性增高（如焦虑、甲亢）的患者。注意事项：常见不良反应为心动过缓（心率＜55次/分需调整剂量）、乏力、支气管痉挛（非选择性β阻滞剂禁用于哮喘患者）；长期使用突然停药可能导致“反跳现象”（血压反弹性升高、心绞痛加重）；2型糖尿病患者需谨慎使用（可能掩盖低血糖症状）。三、联合用药方案的选择与优化单药治疗血压未达标（一般患者＞140/90mmHg，高危患者＞130/80mmHg）时，应及时启动联合治疗。联合用药需遵循“作用机制互补、不良反应抵消、靶器官保护协同”的原则，推荐以下常用方案：（一）二联方案1.CCB+ACEI/ARB：CCB扩张动脉，ACEI/ARB抑制肾素-血管紧张素系统（RAS）并改善内皮功能，二者联用降压协同作用显著（收缩压降幅可增加5-10mmHg），且ACEI/ARB可减轻CCB引起的踝部水肿（与抑制前列腺素合成有关）。适用于多数高血压患者，尤其合并动脉粥样硬化、糖尿病肾病的患者。2.ACEI/ARB+利尿剂：ACEI/ARB可抑制利尿剂引起的肾素-血管紧张素系统激活，利尿剂可减少ACEI/ARB引起的血容量增加，二者联用可增强降压效果并降低低钾血症风险（ACEI/ARB可减少醛固酮分泌，保留钾离子）。适用于老年高血压、盐敏感性高血压（如我国北方高盐饮食人群）及合并心力衰竭的患者。3.CCB+β受体阻滞剂：CCB引起的反射性心率增快可被β受体阻滞剂抵消，β受体阻滞剂的负性肌力作用可被CCB的扩血管作用缓解，二者联用适用于合并稳定型心绞痛、心率偏快的高血压患者（如中青年高血压）。（二）三联方案二联治疗仍未达标时，可在上述方案基础上加用第三种药物（通常为利尿剂），如CCB+ACEI+利尿剂或CCB+ARB+利尿剂。三联方案需注意监测电解质（如血钾）、肾功能及尿酸水平，避免不良反应叠加。（三）特殊联合方案对于难治性高血压（使用3种及以上不同机制药物（含利尿剂）血压仍未达标），可考虑加用醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯20-40mg/日），其通过抑制醛固酮作用增强利尿及降压效果，但需密切监测血钾（避免＞5.0mmol/L）。四、特殊人群的用药策略（一）老年高血压（年龄≥65岁）老年患者常合并动脉硬化、靶器官损害及多种慢性疾病，血压波动大（尤其收缩压），易发生体位性低血压。用药原则：小剂量起始（如氨氯地平2.5mg/日）、缓慢滴定（每2-4周调整一次剂量）、优先长效药物、避免强利尿剂或强效β受体阻滞剂（可能诱发低血压或心动过缓）。血压目标：一般患者＜150/90mmHg，能耐受者可降至＜140/90mmHg；80岁以上患者可放宽至＜150/90mmHg（若收缩压＜130mmHg且无不适，无需刻意升高）。（二）高血压合并糖尿病糖尿病患者血压目标为＜130/80mmHg（若年龄＞65岁或存在严重冠心病，可放宽至＜140/90mmHg）。优先选择ACEI/ARB（可降低尿白蛋白排泄率，延缓糖尿病肾病进展），若单药未达标，可联用CCB或小剂量利尿剂（氢氯噻嗪≤12.5mg/日）。避免使用大剂量利尿剂（可能加重血糖、血脂异常）或非选择性β受体阻滞剂（可能掩盖低血糖症状）。（三）高血压合并慢性肾病（CKD）CKD患者血压目标为＜130/80mmHg（尿白蛋白≥30mg/g时），优先选择ACEI/ARB（需在医生指导下使用，血肌酐≤265μmol/L时可用，用药2周内监测血肌酐及血钾，若肌酐升高＞30%需停药）。若血压未达标，可联用长效CCB（如氨氯地平）；晚期肾病（肌酐清除率＜30ml/min）患者需选择襻利尿剂（如呋塞米），避免噻嗪类利尿剂（效果差）。（四）高血压合并心力衰竭慢性收缩性心力衰竭患者血压目标为＜130/80mmHg，优先选择ACEI/ARB+β受体阻滞剂（如比索洛尔、美托洛尔缓释片）+醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）的“金三角”方案，可改善心室重构、降低死亡率。急性心力衰竭发作期需静脉使用利尿剂（如呋塞米）或血管扩张剂（如硝酸甘油），稳定后逐步过渡到口服药物。（五）妊娠高血压妊娠高血压需兼顾母婴安全，禁用ACEI/ARB（可能导致胎儿畸形）、利尿剂（可能减少血容量影响胎儿灌注）。轻度妊娠高血压（血压＜160/105mmHg）可观察，中重度（≥160/110mmHg）需药物治疗，首选拉贝洛尔（α、β受体阻滞剂，对胎儿影响小）、硝苯地平缓释片（CCB），次选甲基多巴（中枢性降压药）。血压目标：非严重妊娠高血压＜155/105mmHg，严重者＜140/90mmHg（避免过低影响胎盘灌注）。五、用药监测与不良反应处理（一）血压监测患者应每日早晚各测量1次血压（早晨服药前、早餐前、排空膀胱后；晚上睡前），每次测量2-3遍，间隔1分钟，取平均值记录。初治或调整药物后2周内，需增加测量频率（如每日3-4次）；血压达标且稳定后，可每周测量2-3次。建议使用经过国际标准认证的电子血压计（如ESH、AAMI、BHS认证），测量时保持坐位，上臂与心脏平齐。（二）实验室监测1.肾功能与电解质：使用ACEI/ARB、利尿剂的患者，需每3-6个月检测血肌酐、血钾；血肌酐升高＞30%或血钾＞5.0mmol/L时需调整药物。2.血糖与尿酸：使用利尿剂的患者，需每6-12个月检测血糖、尿酸，若血尿酸＞420μmol/L（男性）或＞360μmol/L（女性）或血糖升高，需换用其他药物。3.心电图：使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB的患者，每6-12个月检查心电图，监测心率（避免＜55次/分）及房室传导情况。（三）不良反应处理1.踝部水肿（CCB常见）：可联用ACEI/ARB减轻，若无法缓解，可换用其他类药物（如ARB）。2.干咳（ACEI常见）：换用ARB，发生率显著降低（＜2%）。3.低血钾（利尿剂常见）：联用ACEI/ARB或补充钾剂（如氯化钾缓释片），定期监测血钾（目标3.5-5.0mmol/L）。4.心动过缓（β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB常见）：若心率＜55次/分且有乏力、头晕症状，需减少剂量或换用其他药物。六、提高用药依从性的关键措施高血压治疗的最终目标是长期稳定控制血压，而用药依从性直接影响疗效。以下措施可提高患者依从性：1.简化治疗方案：优先选择长效单药或固定复方制剂（如氨氯地平贝那普利片、缬沙坦氢氯噻嗪片），减少每日服药次数（尽量1次/日）。2.加强患者教育：向患者解释高血压的危害及规范治疗的重要