骨折治疗指南第5版

骨折治疗指南第5版骨折治疗是创伤骨科的核心内容之一，其目标是通过科学的评估与干预，实现骨折端的稳定复位、可靠固定，促进骨愈合，同时最大程度恢复肢体功能，降低并发症风险。随着医学技术的进步与临床经验的积累，第五版骨折治疗指南在继承前版核心原则的基础上，结合最新循证医学证据与技术进展，对评估流程、分型标准、治疗策略及康复管理进行了优化与细化，强调个体化、精准化与多学科协作的治疗理念。一、临床评估的规范化流程准确的临床评估是制定治疗方案的前提，需涵盖病史采集、体格检查与影像学分析三个维度。病史采集需重点关注致伤机制（如高能量创伤、低能量跌倒）、受伤时间、伤后处理（如外固定使用情况）及患者基础状态。致伤机制直接影响骨折类型与软组织损伤程度：高能量创伤（如车祸、高处坠落）常导致粉碎性骨折、开放伤或合并血管神经损伤；低能量损伤（如老年跌倒）多提示骨质疏松性骨折，需警惕潜在的骨质量问题。同时，需详细记录患者既往病史（如糖尿病、骨质疏松、凝血功能障碍）、药物使用（如抗凝药、激素）及过敏史，这些因素可能影响手术时机选择、内固定材料兼容性及术后愈合。体格检查需遵循“全面-重点”原则。首先评估生命体征，排除休克、颅脑或胸腹腔合并伤；随后进行局部检查：观察患肢有无畸形、肿胀、皮肤破损或张力性水疱（提示软组织损伤严重程度）；触诊明确压痛范围、骨擦感（需避免过度活动加重损伤）；动态评估肢体远端血运（如毛细血管充盈时间、动脉搏动）与神经功能（如感觉、运动功能测试，桡神经损伤时垂腕、腓总神经损伤时足下垂）。特别注意开放骨折的伤口污染程度（按Gustilo-Anderson分型）及深部组织暴露情况，为清创与闭合时机提供依据。影像学评估以X线为基础，需拍摄正侧位及斜位片（必要时对侧对比），明确骨折部位、类型（横形、斜形、螺旋形、粉碎性）、移位方向（成角、短缩、旋转）及关节面累及情况。CT三维重建是复杂骨折（如关节内骨折、骨盆骨折）的关键补充，可清晰显示骨折块空间位置及关节面塌陷程度（如胫骨平台SchatzkerⅥ型骨折的干骺端分离）。MRI在隐匿性骨折（如股骨颈不全骨折）、软组织损伤（如韧带、半月板撕裂）及骨挫伤评估中具有独特优势，尤其适用于早期无法通过X线确诊的病例。二、骨折分型的标准化与临床关联性骨折分型是指导治疗的重要工具，第五版指南推荐以AO/OTA（AssociationforOsteosynthesis/OrthopaedicTraumaAssociation）分型系统为基础，结合特殊部位的特异性分型（如股骨颈Garden分型、肱骨近端Neer分型）进行综合判断。AO/OTA分型将骨折按部位（1-9区）、类型（A-简单骨折，B-楔形骨折，C-复杂骨折）及亚型细化，强调骨折的生物力学稳定性。例如，胫骨骨折42-C型（复杂节段性骨折）因骨膜血供破坏严重，需优先选择髓内钉固定以保护血运；而42-B2型（外侧楔形骨折）可通过闭合复位髓内钉或有限切开钢板固定实现稳定。特殊部位分型需结合功能解剖特点。股骨颈骨折Garden分型（Ⅰ-不全骨折，Ⅱ-完全无移位，Ⅲ-部分移位，Ⅳ-完全移位）直接影响治疗选择：GardenⅠ-Ⅱ型可尝试空心钉内固定，GardenⅢ-Ⅳ型因血运破坏严重，老年患者（尤其＞65岁）建议人工关节置换。肱骨近端Neer分型（基于4个解剖部分的移位程度）中，NeerⅣ型（四部分骨折）因肱骨头血运几乎完全中断，需考虑半肩关节置换。三、治疗策略的精准化选择治疗需综合骨折类型、软组织条件、患者年龄、合并症及功能需求，遵循“生物力学稳定”与“生物学保护”并重的原则。（一）非手术治疗适用于稳定性骨折（如儿童青枝骨折、成人无移位的Colles骨折）或全身情况无法耐受手术者（如严重心肺功能不全）。手法复位需在充分镇痛（局部麻醉或神经阻滞）下进行，遵循“远端对近端”原则，通过牵引、旋转、成角反推纠正移位。复位后需即刻复查X线，评估对位对线（关节内骨折要求移位＜2mm，干骺端骨折成角＜10°，旋转＜15°）。外固定以石膏、支具或牵引为主。石膏固定需注意塑形（如肱骨髁上骨折的“肘内翻”预防位），避免过紧导致压疮或骨筋膜室综合征；可调节支具（如膝部铰链支具）允许早期关节活动，适用于下肢稳定骨折。牵引（皮肤牵引或骨牵引）主要用于临时固定（如股骨骨折等待手术期间），需定期调整重量（维持肢体长度，避免过度牵引导致延迟愈合）。（二）手术治疗手术指征包括：不稳定性骨折（如螺旋形、粉碎性骨折）、关节内骨折（需解剖复位）、合并血管神经损伤（需探查修复）、开放性骨折（需清创内固定）及保守治疗失败（如复位后再移位）。内固定选择需根据骨折部位与类型优化：-长骨干骨折（如股骨干、胫骨干）首选髓内钉，其中心性固定符合生物力学，且对骨膜血运干扰小（如股骨髓内钉治疗闭合性骨折，感染率＜2%）。-干骺端或关节周围骨折（如胫骨平台、肱骨远端）多采用锁定钢板，其角度稳定设计可避免螺钉松动，适用于骨质疏松患者。-特殊部位骨折（如股骨颈）选用空心钉（3枚呈倒三角分布，避免交叉）；髌骨骨折使用张力带钢丝（克氏针+钢丝环形固定，恢复伸膝装置连续性）。微创技术是现代骨折治疗的重要进展。微创经皮钢板内固定术（MIPPO）通过小切口插入钢板，经皮下隧道固定，减少软组织剥离（如胫骨远端骨折MIPPO术，术后切口愈合不良率较传统切开降低50%）。闭合复位髓内钉技术结合C臂透视，实现骨折端间接复位，保护断端血运，促进骨痂形成。开放骨折处理遵循“黄金6小时”原则：伤后6小时内彻底清创（清除失活组织、异物，保留有血运的碎骨块），根据污染程度决定一期闭合（GustiloⅠ-Ⅱ型）或延迟闭合（GustiloⅢ型需VSD覆盖，3-5天后二期缝合）。内固定选择需兼顾稳定与感染风险：污染轻的开放骨折可一期钢板或髓内钉固定；污染重或软组织缺损者优先外固定架（如环形外固定架用于胫骨开放性粉碎骨折，可动态调整复位并促进骨痂生长）。四、康复治疗的阶段性与个体化康复是功能恢复的关键环节，需贯穿治疗全程，根据骨折愈合阶段（炎症期、修复期、重塑期）制定目标。早期（术后0-4周）以“消肿镇痛、保护固定”为核心。抬高患肢促进静脉回流，使用冰敷（每次20分钟，每日3-4次）减轻肿胀；疼痛控制采用多模式镇痛（非甾体类抗炎药+局部神经阻滞），避免阿片类药物影响功能锻炼。在固定稳定的前提下，开始邻近关节的主动活动（如股骨干骨折术后行踝泵运动、股四头肌等长收缩），预防肌肉萎缩与关节僵硬。中期（术后4-8周）进入“关节活动度与肌肉力量提升”阶段。根据X线显示的骨痂生长情况（如骨折线模糊、有连续性骨痂通过），逐步增加关节活动范围（如膝关节骨折术后使用CPM机辅助屈伸，每日2次，每次30分钟）。抗阻训练从低负荷开始（如弹力带踝背伸），逐步过渡到等张收缩（如小重量沙袋抬腿），注意避免骨折端承受剪切或旋转应力。晚期（术后8周-6个月）以“功能重建与逐步负重”为目标。通过X线评估骨愈合强度（如皮质连续性恢复、可承受生理负荷），制定个体化负重计划（如胫骨干骨折从部分负重1/4体重开始，6周内过渡到完全负重）。针对下肢骨折患者，进行平衡训练（单腿站立）、步态矫正（避免跛行导致的代偿性损伤）；上肢骨折患者增加精细动作训练（如握力器、手指灵活性练习）。五、并发症的预防与处理尽管治疗技术不断进步，骨折相关并发症仍需高度警惕，早期识别与干预可显著改善预后。早期并发症包括：-骨筋膜室综合征：多见于前臂、小腿，表现为“5P征”（疼痛进行性加重、苍白、感觉异常、麻痹、无脉）。一旦确诊，需立即行筋膜切开减压（切开所有受累筋膜室，切口不缝合，待肿胀消退后二期闭合）。-深静脉血栓（DVT）：下肢骨折DVT发生率高达50%-70%。预防措施包括机械预防（间歇性气压泵）与药物预防（低分子肝素，术后12-24小时开始，持续至术后2周）。-感染：开放骨折或多次手术患者风险高。预防需严格无菌操作、合理使用抗生素（术前30分钟静脉输注头孢类，手术超过3小时追加1次）；感染发生后需清创、取标本培养，根据药敏调整抗生素，必要时取出内固定（感染控制后二期重建）。晚期并发症包括：-骨不连（骨折8个月未愈合）：多因血运破坏、固定不牢或感染导致。治疗需去除硬化骨、打通髓腔，结合自体骨移植（松质骨+皮质骨条）或骨形态发生蛋白（BMP-2）促进成骨，同时更换更稳定的内固定（如髓内钉动力化或钢板加锁）。-畸形愈合：影响功能时需截骨矫正（如肘内翻＞15°行肱骨髁上截骨术），结合内固定或外固定架维持复位。-缺血性坏死：常见于股骨颈（头下型骨折坏死率30%-50%）、腕舟骨（腰部骨折坏死率20%-40%）。早期可观察，出现塌陷后需关节置换（如全髋关节置换治疗股骨头坏死）。六、特殊人群的个体化管理儿童骨折需考虑骨骺生长潜力，治疗以“尽可能保留骨骺”为原则。青枝骨折或无移位骨折首选石膏固定；移位骨折优先闭合复位（避免损伤骨骺），仅在复位失败时行弹性髓内钉固定（如儿童股骨干骨折使用钛弹性钉，减少对生长板的干扰）。老年骨质疏松性骨折（如髋部、椎体、桡骨远端）需综合评估骨密度（DXA检测T值＜-2.5），在固定同时抗骨质疏松治疗（双膦酸盐、地舒单抗）。髋部骨折强调“24-48小时内手术”（降低卧床相关并发症），内固定选择需加强（如股骨转子间骨折使用防旋股骨近端髓内钉PFNA，抗旋转能力优于DHS）。合并基础疾病患者（如糖尿病、类风湿关节炎）需多学科协作。糖尿病患者需控制血糖（空腹＜8mmol/