基层诊疗指南合集

基层诊疗指南合集基层医疗机构作为医疗卫生服务的"网底"，承担着常见病、多发病诊疗及慢性病管理的核心职能。结合基层诊疗实际场景，重点围绕常见多发病、慢性病规范管理、急症识别处理及基本操作规范四方面，系统梳理诊疗要点与实践路径，助力基层医务人员提升服务能力。一、常见多发病诊疗核心要点（一）上呼吸道感染（普通感冒）普通感冒占基层门诊量的20%-30%，以鼻病毒、冠状病毒等病毒感染为主。典型表现为鼻塞、流涕（初期清涕，后期可能变稠）、咽痛、咳嗽，全身症状轻（低热或无热），病程通常5-7天可自愈。需重点与流行性感冒（起病急、高热、全身酸痛明显）、急性细菌性鼻窦炎（流脓涕超过10天、面部压痛）及过敏性鼻炎（阵发性喷嚏、清水涕、鼻痒，无发热）相鉴别。治疗关键在于对症支持：①退热：体温＞38.5℃或伴明显不适时，可选用对乙酰氨基酚（成人0.5-1g/次，每日≤4g）或布洛芬（成人0.2-0.4g/次，间隔6-8小时），儿童优先选择混悬液（按体重计算剂量）；②缓解鼻塞：可用生理盐水鼻腔喷雾，避免长期使用鼻减充血剂（如伪麻黄碱连续使用不超过7天）；③镇咳：干咳明显者可短期使用右美沙芬（成人15-30mg/次，每日3-4次），有痰者禁用中枢镇咳药，建议使用愈创甘油醚等祛痰药；④抗病毒药物：仅流感病毒感染（经抗原检测确认）可早期（48小时内）使用奥司他韦（成人75mgbid×5天），普通感冒无需抗病毒治疗。需警惕的转诊指征：持续高热（＞39℃超过3天）、呼吸困难、胸痛、耳痛或颈部僵硬，提示可能合并肺炎、中耳炎或脑膜炎。（二）急性胃肠炎多由病毒（如诺如病毒、轮状病毒）或细菌（如沙门菌、大肠杆菌）感染引起，夏秋季高发。典型表现为恶心、呕吐、腹痛（脐周阵发性绞痛）、腹泻（稀水便或黏液便，细菌感染可能有脓血），可伴发热、乏力。重点评估脱水程度：轻度脱水（口干、尿量稍减，皮肤弹性正常）、中度脱水（烦躁/萎靡、尿量明显减少，皮肤弹性减退，眼窝凹陷）、重度脱水（嗜睡/昏迷、无尿、皮肤弹性极差，肢端凉）。治疗核心是补液与对症：①口服补液（首选口服补液盐III，按说明书配制，轻度脱水50-75ml/kg，4小时内补足；中度脱水75-100ml/kg，4-6小时补足）；②静脉补液：重度脱水或无法口服者，先快速输注0.9%氯化钠（20ml/kg，30分钟内），后续根据血钠调整（等渗性脱水用1/2张液，低渗性用2/3张液）；③止吐：呕吐频繁者可短期使用甲氧氯普胺（成人10mgim，儿童0.1-0.2mg/kg，每日≤3次），避免用于婴儿；④止泻：非感染性腹泻（如功能性）可使用蒙脱石散（成人3gtid，儿童酌减），感染性腹泻早期不推荐使用洛哌丁胺（可能抑制毒素排出）；⑤抗生素使用：仅用于细菌感染证据明确（黏液脓血便、粪便白细胞增多）或重症患者，首选喹诺酮类（成人）或三代头孢（儿童），疗程3-5天。转诊指征：持续呕吐无法进食超过24小时、血便、意识改变、补液后脱水无改善，或合并基础疾病（如糖尿病、肾功能不全）。二、慢性病规范管理实践路径（一）高血压病基层高血压患者占比超60%，规范管理可降低心脑血管事件风险50%以上。诊断标准：非同日3次诊室血压≥140/90mmHg（诊室血压测量需静坐5分钟，袖带与心脏同高，首诊测双上臂血压）。危险分层依据：1级高血压（140-159/90-99mmHg）无其他危险因素为低危；合并≥3个危险因素（年龄男＞55/女＞65、吸烟、血脂异常、肥胖、早发心血管病家族史）或靶器官损害（左室肥厚、颈动脉斑块、血肌酐轻度升高）为中危；2级（160-179/100-109mmHg）或合并临床并发症（糖尿病、心梗史、肾衰）为高危。管理要点：①生活方式干预（所有患者基础治疗）：限盐（＜5g/日）、减重（BMI＜24，腰围男＜90cm/女＜85cm）、规律运动（每周≥5天，每次30分钟中等强度）、戒烟限酒（白酒＜50ml/日）、心理平衡；②药物治疗：低危患者可观察3-6个月，中高危立即启动药物。首选长效制剂，单药首选ACEI（如依那普利5-10mgqd）、ARB（如厄贝沙坦150mgqd）、CCB（如氨氯地平5mgqd）或利尿剂（氢氯噻嗪12.5mgqd）。联合用药推荐ACEI/ARB+CCB（协同降压，保护靶器官）、ACEI/ARB+利尿剂（增强疗效，抵消利尿剂对糖代谢影响）；③血压控制目标：一般患者＜140/90mmHg，糖尿病/肾病患者＜130/80mmHg（老年患者可放宽至＜150/90mmHg）；④随访管理：初诊或调整药物后2周内随访，血压达标者每3个月随访1次，记录血压、心率、症状及药物不良反应，每年至少检测1次肾功能、血钾、血糖、血脂。（二）2型糖尿病基层糖尿病管理重点在于血糖控制与并发症预防。诊断标准：空腹血糖≥7.0mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L（伴典型症状：多饮、多食、多尿、体重下降），或OGTT2小时血糖≥11.1mmol/L。血糖控制目标：空腹4.4-7.0mmol/L，非空腹＜10.0mmol/L（老年或合并严重疾病者可放宽至空腹＜8.0mmol/L，非空腹＜12.0mmol/L）。管理要点：①医学营养治疗（基础）：总热量按理想体重（身高-105）×25-30kcal/kg计算，碳水化合物占50%-60%（优选低GI食物），蛋白质15%-20%（优质蛋白占50%以上），脂肪＜30%（饱和脂肪＜10%）；②运动治疗：每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），餐后1小时开始，避免空腹运动；③药物治疗：首选二甲双胍（500-2000mg/日，餐中或餐后服），不耐受者换用α-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖50-100mgtid，与第一口饭同服）。单药控制不佳时，加用SGLT-2抑制剂（如达格列净5-10mgqd，注意泌尿生殖系统感染风险）或GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽0.6-1.8mgqd，皮下注射）。血糖明显升高（HbA1c＞9.0%）或合并酮症时，短期使用胰岛素（基础胰岛素起始剂量0.1-0.2U/kgqn，根据空腹血糖调整）；④并发症筛查：每年检测尿常规（微量白蛋白）、眼底（视网膜病变）、足部（感觉减退、溃疡），每3个月检测HbA1c（目标＜7.0%）。三、基层急症识别与处理（一）低血糖症常见于糖尿病患者（药物过量、未按时进餐）或非糖尿病患者（饥饿、肝衰竭）。典型表现：心悸、手抖、出汗、饥饿感（轻度）；意识模糊、行为异常（中度）；昏迷、抽搐（重度）。快速检测血糖＜3.9mmol/L即可诊断（糖尿病患者＜3.0mmol/L为严重低血糖）。处理流程：①意识清楚者：立即口服15-20g葡萄糖（如4-5块方糖、150ml果汁），15分钟后复查血糖，未达标重复一次；②意识障碍者：禁止喂食（防窒息），立即静脉推注50%葡萄糖20-40ml，继以10%葡萄糖持续输注，每15分钟监测血糖至稳定；③长效磺脲类（如格列本脲）引起的低血糖，需持续观察24-48小时（药物作用时间长）。转诊指征：经处理后血糖仍未恢复、反复发作低血糖、合并心脑血管疾病史。（二）稳定性心绞痛多由劳累、情绪激动诱发，表现为胸骨后或心前区压榨性疼痛（巴掌大小），可放射至左肩/下颌，持续3-5分钟（＜20分钟），休息或含服硝酸甘油（0.5mg舌下含化）可缓解。需与急性心肌梗死（疼痛＞20分钟、含服硝酸甘油无效）、胃食管反流（与体位相关、伴反酸）、肋间神经痛（刺痛、沿肋间分布）相鉴别。处理要点：①立即停止活动，取坐位或半卧位；②硝酸甘油首次0.5mg舌下含服，5分钟后未缓解可重复（最多3次）；③吸氧（2-4L/min）；④监测生命体征（心率、血压），记录心电图（ST段压低或T波倒置）；⑤疼痛缓解后，评估危险因素（血压、血脂、血糖），启动二级预防（阿司匹林100mgqd，他汀类药物如阿托伐他汀20mgqn）。转诊指征：疼痛持续＞20分钟、伴大汗/恶心/呼吸困难、血压＜90/60mmHg、心电图ST段抬高（提示急性心梗）。四、基层基本操作规范（一）静脉穿刺术操作步骤：①选择血管（首选手背静脉，次选前臂贵要静脉，避免关节部位）；②扎止血带（穿刺点上方6-8cm，时间＜1分钟）；③消毒（碘伏以穿刺点为中心环形消毒，直径＞5cm，待干）；④穿刺：左手绷紧皮肤，右手持针（15-30°进针），见回血后压低角度（5-10°）再进0.5cm；⑤固定：用无菌敷贴固定针柄，胶布交叉固定延长管。注意事项：①严格无菌操作，避免重复穿刺（同一部位≤2次）；②对水肿患者，可沿血管走行推压驱水后穿刺；③老年患者血管脆，进针后避免反复试探；④穿刺后观察局部有无渗血、肿胀，输液过程中定期巡视。（二）伤口处理术清洁/污染伤口处理流程：①止血：压迫止血（直接按压10-15分钟），动脉出血需近心端加压；②清创：用生理盐水冲洗伤口（500-1000ml），去除异物、坏死组织（剪刀修剪不整齐创缘）；③消毒：周围皮肤用碘伏消毒（从内向外），伤口内用生理盐水或0.5%聚维酮碘冲洗；④缝合：清洁伤口（伤后6-8小时内）可一期缝合，污染伤口（超过8小时或严重污染）延迟缝合（4-5天后）；⑤包扎：无菌纱布覆盖，外层用弹力绷带加压（避免过紧影响血运）。特殊伤口处理：①动物咬伤：肥皂水冲洗15分钟，碘