急性肺栓塞诊断和治疗指南2025

急性肺栓塞诊断和治疗指南2025急性肺栓塞（acutepulmonaryembolism,APE）是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起的一组临床综合征，具有高发病率、高致残率及潜在高致死率的特点。随着医学技术进步与循证医学证据积累，2025年版诊疗指南在早期识别、精准风险分层及个体化治疗策略上实现了关键更新，旨在通过规范化流程降低漏诊率、优化预后。一、流行病学与病理生理特征APE年发病率约为50-100/10万，在心血管急症中居第三位，仅次于急性冠脉综合征和心力衰竭。约10%的患者在发病1小时内死亡，幸存者中30%可能进展为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）。其核心病理生理机制为肺血流受阻导致右心后负荷增加，若未及时干预，可依次出现右心室代偿性扩张、心肌缺血、三尖瓣反流，最终进展为右心衰竭及心源性休克。同时，肺组织缺血可激活炎症反应，释放血管活性物质（如5-羟色胺、血栓素A2），进一步加重肺血管痉挛与低氧血症。二、临床表现与初始评估APE临床表现高度异质，需结合症状、体征及危险因素综合判断。典型“三联征”（呼吸困难、胸痛、咯血）仅见于不足30%患者，更常见的是新发或加重的呼吸困难（占80%-90%），多呈持续性且与活动无关；其次为胸痛（40%-70%），其中胸膜性疼痛提示栓子靠近肺周边，心绞痛样疼痛可能与右心缺血相关。约15%患者以晕厥为首发症状，多提示大面积肺栓塞（血流动力学不稳定）。体征方面，呼吸频率＞20次/分（敏感性70%）、心率＞100次/分（敏感性50%）、颈静脉充盈（特异性80%）及下肢深静脉血栓（DVT）体征（单侧肿胀、压痛、皮温升高）具有提示意义。危险因素评估是早期识别的关键。2025版指南将危险因素分为三类：①强危险因素（近期手术/创伤、骨折、肿瘤活动期、VTE病史、妊娠/产褥期）；②中等危险因素（年龄＞60岁、肥胖、口服避孕药/激素替代治疗、中心静脉置管）；③弱危险因素（长期制动、吸烟、高同型半胱氨酸血症）。对于存在≥1项强危险因素或≥2项中弱危险因素的患者，需提高警惕。三、辅助检查与诊断流程（一）生物标志物检测D-二聚体（D-dimer）仍是排除APE的首选筛查指标。采用高灵敏度检测方法时，阴性预测值＞99%，可安全排除低概率患者（Wells评分≤4分）。但需注意，D-二聚体升高无特异性，在感染、肿瘤、妊娠及年龄＞70岁人群中易出现假阳性，建议对高龄患者调整临界值（年龄×10μg/L）。心肌损伤标志物（高敏肌钙蛋白I/T）及右心功能标志物（NT-proBNP、BNP）用于风险分层：肌钙蛋白阳性提示心肌细胞损伤，NT-proBNP＞900pg/mL或BNP＞300pg/mL提示右心功能不全，两者联合阳性者短期死亡风险显著升高。（二）影像学检查CT肺动脉造影（CTPA）是确诊APE的金标准，推荐用于血流动力学稳定且临床概率中-高的患者（Wells评分＞4分）。2025版指南强调低剂量CT技术的应用（辐射剂量降低30%-50%），同时优化造影剂方案（等渗对比剂+个体化剂量）以减少肾损伤风险。对于对比剂过敏或严重肾功能不全（eGFR＜30mL/min）患者，首选核素肺通气灌注扫描（V/Q扫描），其诊断APE的灵敏度85%、特异性90%，匹配性灌注缺损对诊断具有决定性意义。床旁超声心动图是血流动力学不稳定患者的关键评估工具，重点观察右心室功能：右室扩张（RV/LV直径比＞0.9）、室间隔左移（“D型”左心室）、三尖瓣反流速度＞2.8m/s或肺动脉收缩压＞30mmHg均提示右心负荷过重。下肢静脉超声（CUS）用于检测DVT，阳性率约70%，若发现近端DVT（腘静脉以上）可间接支持APE诊断。四、风险分层与个体化治疗（一）风险分层标准基于血流动力学状态、右心功能及心肌损伤标志物，2025版指南将APE分为四型：1.高危（I型）：血流动力学不稳定（收缩压＜90mmHg或需要血管活性药物维持，或出现心搏骤停），占比5%-10%，住院死亡率＞30%；2.中高危（II型）：血流动力学稳定，但存在右心功能不全（超声/生物标志物阳性）和/或心肌损伤（肌钙蛋白阳性），占比20%-30%，30天死亡率5%-10%；3.中低危（III型）：血流动力学稳定，右心功能及心肌损伤标志物均阴性，占比40%-50%，30天死亡率＜2%；4.低危（IV型）：临床概率极低（Wells评分≤2分）且D-二聚体阴性，占比10%-15%，基本无短期死亡风险。（二）高危APE的紧急处理1.溶栓治疗：为I型患者的一线选择，可快速降低肺动脉压力、改善右心功能。推荐阿替普酶（rt-PA）50mg静脉注射（30分钟内），相较于传统100mg方案，出血风险降低30%且疗效相当。溶栓绝对禁忌症包括：近3个月颅内出血或卒中、活动性出血、未控制的严重高血压（＞180/110mmHg）；相对禁忌症包括：近2周大手术/创伤、妊娠、严重肝肾功能不全。2.循环支持：低血压患者首选去甲肾上腺素（起始剂量0.1μg/kg/min）维持收缩压≥90mmHg，避免使用多巴胺（可能加重肺血管收缩）。右心衰竭合并低心输出量时，可短期应用多巴酚丁胺（2-5μg/kg/min）或左西孟旦（负荷剂量12μg/kg，维持0.1μg/kg/min）。3.机械辅助与手术：溶栓失败或禁忌者，推荐导管介入治疗（如经导管血栓抽吸、球囊扩张或局部溶栓），可快速降低肺血管阻力。对于大块血栓（骑跨型栓塞）或介入失败患者，需紧急外科肺动脉血栓切除术，围术期死亡率已降至10%-15%（中心经验丰富时）。ECMO（体外膜肺氧合）作为最后的支持手段，适用于心搏骤停或严重低氧血症（PaO2＜50mmHg）且常规治疗无效者。（三）中高危APE的治疗策略II型患者需动态评估病情变化（每4-6小时复查生命体征、超声及生物标志物）。抗凝治疗为基础，初始选择低分子肝素（LMWH，如依诺肝素1mg/kgq12h）或磺达肝癸钠（5-10mgqd，根据体重调整），随后过渡至新型口服抗凝药（NOACs）：利伐沙班（15mgbid×21天，后20mgqd）或阿哌沙班（10mgbid×7天，后5mgbid），优于华法林（INR目标2.0-3.0），大出血风险降低40%。是否溶栓存在争议，2025版指南推荐“选择性溶栓”：对于右心功能不全且肌钙蛋白持续升高（较基线升高＞20%）、或出现低血压趋势（收缩压下降≥10mmHg但仍≥90mmHg）的患者，可考虑导管靶向溶栓（rt-PA10-20mg局部给药），较全身溶栓出血风险降低50%。（四）中低危与低危APE的管理III型患者以抗凝治疗为主，无需常规溶栓或介入。初始抗凝方案同中高危，NOACs作为首选（证据等级IA）。抗凝疗程需个体化：首次发生且诱因可逆（如手术）者，疗程3个月；无明确诱因或合并持续危险因素（如肿瘤）者，建议延长至6-12个月；复发VTE或存在高复发风险（如抗磷脂综合征）者，需长期抗凝（≥12个月）。IV型患者需排除其他疾病（如肺炎、心力衰竭），无需抗凝，但需加强随访（3个月内复查D-二聚体及下肢超声）。五、特殊人群管理（一）妊娠合并APE妊娠女性VTE风险较非孕时高4-5倍，诊断首选CUS（避免辐射），CTPA仅在V/Q扫描不可行时使用（腹部铅屏蔽，胎儿辐射剂量＜5mGy）。抗凝首选LMWH（调整剂量至抗Xa因子谷浓度0.8-1.2IU/mL），禁用华法林（妊娠6-12周致畸风险）及NOACs（缺乏妊娠期数据）。产后6周继续LMWH或过渡至NOACs，总疗程至少3个月。（二）肾功能不全患者eGFR30-50mL/min时，利伐沙班需减量至15mgqd，阿哌沙班无需调整；eGFR＜30mL/min时，推荐LMWH（根据CrCl调整剂量）或华法林（密切监测INR），避免使用达比加群（经肾排泄＞80%）。（三）老年患者年龄＞75岁者出血风险增加（HAS-BLED评分≥3分），建议减少抗凝药物剂量（如利伐沙班15mgqd），并加强随访（每1-2个月评估出血/血栓风险）。六、长期随访与并发症预防所有APE患者需在3、6、12个月及每年进行随访，重点评估：①抗凝治疗依从性及安全性（出血事件）；②右心功能（超声心动图）；③CTEPH筛查（6分钟步行试验、NT-proBNP、肺动脉CTA或右心导管术）。对于D-二聚体持续升高（＞6个月）或活动后气促加重者，需尽早行右心导管检查（平均肺动脉压＞25mmHg可诊断CTEPH）。此外，建议患者早期活动（24小时内开始被动运动，48小时后主动活动）、穿戴医用弹力袜（压力30-40mmHg）以预防DVT后综合征；合并肿瘤者首选LMWH长期抗凝（证据等级IB）；吸烟者需严格戒烟（降低复发风险30%）。七、多学科协作与质量改进APE的规范化诊疗需急诊科、呼吸与危重症医学科、心血管科、放射科及介入科的紧密协作。2025版指南推荐建立“肺栓塞响应团队（PERT）”，制定标准化救治流程（从就诊到CTPA时间＜60分钟，高危患者溶栓启动时间＜3