老年医学科建设与管理指南2025年版

老年医学科建设与管理指南(2025年版老年医学科是医疗机构针对老年人群特殊健康需求设立的综合性临床学科，以“维护功能、改善生活质量”为核心目标，聚焦老年综合征、共病管理、衰弱干预及多维度健康促进。其建设与管理需遵循“全人照护、多学科协作、预防为主、动态评估”原则，结合我国老龄化社会特点及老年医学发展趋势，系统构建涵盖服务体系、人才培养、质量控制、信息化支撑的标准化管理框架，具体要求如下：一、科室定位与功能设置老年医学科应定位为医院老年健康服务的核心枢纽，承担老年患者首诊评估、多学科联合诊疗、急慢期连续照护及社区-医院-家庭转诊衔接功能。科室需设置门诊、病房、综合评估室、康复治疗室及随访中心，其中：门诊区域需配置适老化候诊设施（如低位挂号台、带扶手座椅、大字版健康宣教资料），开设老年综合评估（CGA）门诊、记忆障碍门诊、衰弱管理门诊、老年营养门诊等特色亚专科门诊；病房床位按医院总床位数的3%-5%配置，每床使用面积不低于8㎡，配备可调节高度的病床、智能防跌倒监测系统、无障碍卫浴设施；综合评估室需配备标准化评估工具（如简明精神状态量表MMSE、日常生活能力量表ADL、老年抑郁量表GDS）及便携式检查设备（动态血压仪、指脉氧监测仪）；康复治疗室需配置平衡训练仪、步态分析系统、上肢功能训练器等适老康复设备；随访中心需建立电子化随访数据库，支持电话、视频及上门随访，重点跟踪失能、术后、多重用药患者。二、人员配置与能力要求科室人员需涵盖医师、护士、康复治疗师、营养师、心理治疗师及个案管理师，形成多学科团队（MDT）。医师团队：主诊医师需具备老年医学专科医师培训合格证书，掌握CGA流程及老年共病管理原则，熟悉老年患者药代动力学特点及多重用药风险评估；副主任及以上医师需具备3年以上老年医学临床经验，能指导复杂病例（如合并痴呆、帕金森病的心力衰竭患者）的综合干预；住院医师需完成老年医学轮转培训，掌握基本评估工具使用及常见老年问题（跌倒、便秘、失眠）的处理。护理团队：护士需接受老年护理专项培训（每年不少于40学时），重点掌握压疮预防（Braden量表应用）、吞咽障碍护理（洼田饮水试验评估）、认知障碍患者沟通技巧；护理组长需具备5年以上老年护理经验，能制定个性化照护计划并指导低年资护士；需配置1名老年护理专科护士（具备国家认证资质），负责护理质量督导及新技术推广（如智能穿戴设备在跌倒预警中的应用）。其他专业人员：康复治疗师需熟悉老年人运动功能评估（如计时起立-行走测试TUG），能设计抗阻训练、平衡训练方案；营养师需掌握老年营养不良筛查（MUST量表）及管饲/口服营养补充策略；心理治疗师需擅长老年焦虑抑郁识别（GAD-7、PHQ-9量表）及认知行为干预；个案管理师需具备跨机构协调能力，负责患者从住院到社区/家庭的连续照护计划制定与跟踪。三、服务流程与规范（一）门诊服务初诊患者需在15分钟内完成简易老年评估（包括年龄、失能状态、认知功能、主要健康问题），根据评估结果分诊至普通门诊或CGA门诊。CGA门诊需在45分钟内完成全面评估，涵盖躯体功能（ADL/IADL）、认知心理（MMSE/MoCA）、社会支持（家庭照护能力）、环境安全（居家跌倒风险）及用药情况（Beers标准筛查潜在不适当用药），形成包含健康问题清单、干预优先级及转诊建议的评估报告。对于记忆障碍高风险患者（MoCA＜26分），需转诊至神经心理测评室完成详细认知功能检测（如蒙特利尔认知评估扩展版）；对衰弱患者（FRAIL量表≥3分），需联合康复治疗师制定运动处方（每周≥3次抗阻训练，每次20-30分钟）及营养干预方案（蛋白质摄入≥1.2g/kg/d）。（二）住院服务新入院患者需在24小时内完成全面CGA，明确主要诊断（如肺炎）、共存疾病（高血压、糖尿病）、老年综合征（跌倒、失禁）及功能状态（独立/部分依赖/完全依赖），制定多学科诊疗计划（MDTPlan）。每日晨间交班需汇报患者功能状态变化（如从独立行走变为需助行器），每周组织MDT查房（医师、护士、康复、营养、心理治疗师共同参与），重点讨论吞咽障碍（调整进食体位或改为鼻饲）、谵妄（控制诱因如感染/药物）、疼痛管理（避免阿片类药物导致的认知损害）等问题。出院前72小时需进行出院评估，包括居家环境风险（如台阶、地毯）、照护者能力（是否掌握喂药、翻身技巧）、用药简化（减少重复用药或低效药物），并与社区医生完成信息交接（通过区域健康信息平台共享CGA报告、用药清单及康复计划）。（三）急诊与重症管理老年急诊患者需启动“快速评估-优先处理”流程，首诊护士5分钟内完成生命体征（心率、血压、血氧）及预警指标（意识状态、尿量）监测，医师10分钟内完成简明CGA（重点评估认知、活动能力、主要用药），识别高危因素（如服用华法林的跌倒患者需警惕颅内出血）。对于重症老年患者（如感染性休克），需避免过度治疗（如限制液体复苏量以防心功能不全），优先维持器官灌注而非追求“正常”指标；对终末期患者（预计生存期＜6个月），需启动安宁疗护流程，重点控制疼痛、呼吸困难等症状，尊重患者及家属意愿制定照护目标（如是否接受有创抢救）。四、质量控制与持续改进建立涵盖结构质量、过程质量、结果质量的三级质量指标体系：结构质量指标：包括老年医学专科医师占比（≥60%）、护士老年护理培训覆盖率（100%）、CGA评估工具配备率（100%）、适老化设施达标率（≥95%）。过程质量指标：包括新入院患者24小时CGA完成率（≥98%）、多重用药（≥5种）患者用药评估率（≥100%）、跌倒高风险患者干预措施落实率（≥95%）、MDT查房覆盖率（≥80%）。结果质量指标：包括住院期间跌倒发生率（≤0.5‰）、压疮发生率（0）、非计划重返急诊率（≤10%）、患者及家属满意度（≥90%）。每月召开质量分析会，运用PDCA循环分析指标达标情况。例如，若某月跌倒发生率升至0.8‰，需追溯原因（是否防跌倒标识缺失、护士巡视间隔过长），针对性改进（增加夜间照明、缩短高危患者巡视间隔至30分钟）；若多重用药干预率未达标，需加强医师用药培训（重点学习STOPP/START标准）并开发电子处方系统自动预警重复用药。每季度开展病例讨论（选取疑难/不良事件病例），邀请药学部、急诊科专家参与，总结经验教训。每年进行科室运营评估（包括服务量、成本效益、学科影响力），调整资源配置（如根据记忆障碍患者增加量增设神经心理测评设备）。五、信息化与数据管理搭建老年医学专科信息系统，与医院HIS、电子病历（EMR）、检验检查系统对接，实现数据互联互通。系统需嵌入CGA评估模块（支持量表自动评分及结果可视化）、用药管理模块（整合Beers标准、STOPP/START标准，自动提示潜在风险药物）、功能状态追踪模块（记录ADL/IADL评分变化趋势）。建立老年健康数据库，收录患者基本信息、评估结果、诊疗方案及转归数据，用于临床研究（如衰弱患者的长期预后分析）及政策制定（如社区老年健康服务需求预测）。开发患者端APP，提供健康宣教（如防跌倒知识）、用药提醒（通过智能药盒联动）、随访预约功能，支持家属查看患者评估报告及照护指导。六、学科发展与协作网络加强与高校、科研机构合作，参与老年医学相关临床研究（如新型抗痴呆药物临床试验、运动干预对衰弱的影响），提升学科学术影响力。与社区卫生服务中心、养老机构建立紧密协作机制，通过“医院-社区-家庭”三级网络提供连续照护：社区医生负责老年健康档案管理及常规随访，发现异常（如血糖波动、认知减退）及时转诊至医院；医院完成急性期治疗后，由个案管理师指导社区护士进行居家康复（如指导照护者进行关节活动训练）；养老机构配备经过培训的