欧洲血脂管理指南

欧洲血脂管理指南心血管疾病（CVD）是全球范围内的主要健康威胁，其中动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）占比超过80%。血脂异常作为ASCVD的关键危险因素，其管理一直是心血管预防的核心环节。欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲动脉硬化学会（EAS）联合发布的血脂管理指南，基于最新循证医学证据，构建了从风险评估到干预策略的全流程管理框架，旨在通过精准化、个体化的血脂调控降低ASCVD事件风险。一、风险评估：分层管理的基础准确识别个体心血管风险是制定血脂管理策略的前提。指南推荐采用SCORE2（SystematicCOronaryRiskEvaluation2）评分系统评估10年ASCVD风险，该工具整合了年龄、性别、吸烟状态、收缩压、总胆固醇（TC）与高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）比值（TC/HDL-C）五大核心变量，覆盖欧洲不同国家的流行病学特征，显著提升了风险预测的准确性。根据SCORE2评分结果，将人群分为极低危（<1%）、低危（1%-<2%）、中危（2%-<5%）、高危（5%-<10%）和极高危（≥10%）五个层级。极高危人群的界定不仅基于SCORE2评分≥10%，还包括已确诊ASCVD（如心肌梗死、缺血性卒中、外周动脉疾病）、糖尿病合并靶器官损害（如微量白蛋白尿、视网膜病变）、中重度慢性肾病（CKD3b-5期）、家族性高胆固醇血症（FH）合并其他危险因素，以及10年SCORE2评分≥10%的高危人群（如早发CVD家族史、持续吸烟≥20包年）。这一扩展定义强调了“残余风险”的综合评估，例如糖尿病患者即使无明确ASCVD病史，其10年风险常等同于已确诊ASCVD者，需纳入极高危管理。二、治疗目标：以LDL-C为核心的多靶点控制指南明确低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是降脂治疗的首要靶点，其降低幅度与ASCVD风险下降呈“线性相关”，且无明确下限（除特殊人群如严重肝病）。具体目标值根据风险分层动态调整：极高危患者LDL-C需降至<1.4mmol/L（55mg/dL）且相对基线降幅≥50%；高危患者目标为<1.8mmol/L（70mg/dL）且降幅≥50%；中危患者目标<2.6mmol/L（100mg/dL）；低危及以下人群目标<3.0mmol/L（116mg/dL）。除LDL-C外，非HDL-C（TC减去HDL-C）和载脂蛋白B（ApoB）被列为次要靶点。非HDL-C目标值通常比LDL-C目标高0.8mmol/L（30mg/dL），适用于高甘油三酯（TG）血症患者（如TG≥2.3mmol/L）；ApoB反映致动脉粥样硬化颗粒数量，目标值建议极高危<70mg/dL，高危<80mg/dL，与LDL-C目标形成互补。三、生活方式干预：贯穿全程的基础措施生活方式干预是血脂管理的基石，需在所有风险层级中优先实施并长期坚持。饮食管理强调“地中海饮食模式”的核心地位，推荐每日摄入≥25g膳食纤维（其中7-13g为水溶性纤维），增加全谷物、蔬菜（≥400g/d）、水果（≥200g/d）、坚果（20-30g/d）及鱼类（每周≥2次，尤其是富含ω-3脂肪酸的深海鱼）；限制饱和脂肪酸（<总热量的7%）、反式脂肪酸（<1%）及膳食胆固醇（<300mg/d，FH患者<200mg/d）；用不饱和脂肪酸（如橄榄油、菜籽油）替代饱和脂肪。植物固醇（2-3g/d）可降低LDL-C约10%，推荐用于需额外降脂的人群。运动干预要求每周至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳，心率达到最大心率的50%-70%）或75分钟高强度运动（如慢跑、骑自行车，心率≥最大心率的70%），同时结合每周2-3次抗阻训练（如举重、弹力带练习）以增加肌肉量。运动需规律进行，每次持续≥10分钟，避免久坐（每小时起身活动≥2分钟）。行为矫正包括严格戒烟（吸烟可使LDL-C氧化易感性增加，HDL-C降低），限制酒精摄入（男性<25g/d，女性<15g/d，优选红葡萄酒但需个体化），控制体重（BMI目标18.5-24.9kg/m²，腰围男性<94cm、女性<80cm）及改善睡眠（7-9小时/天，阻塞性睡眠呼吸暂停患者需积极治疗）。四、药物治疗：基于风险的阶梯式策略药物治疗需在生活方式干预的基础上启动，遵循“早期、强效、联合”原则，目标是快速且持续达标。他汀类药物是降LDL-C的基石药物，其疗效呈“6%法则”（剂量加倍，LDL-C额外降低约6%）。指南推荐根据风险分层选择他汀强度：极高危患者首选高强度他汀（如阿托伐他汀40-80mg/d、瑞舒伐他汀20-40mg/d），可降低LDL-C50%-60%；高危患者可选中等强度他汀（如阿托伐他汀10-20mg/d、瑞舒伐他汀5-10mg/d、辛伐他汀20-40mg/d），降低30%-50%；中危患者可考虑中等或低强度他汀（如洛伐他汀20-40mg/d、普伐他汀20-40mg/d）。需注意，亚洲人群对他汀的耐受性可能低于欧洲人群，起始剂量建议减半并密切监测不良反应。依折麦布通过抑制肠道胆固醇吸收，可额外降低LDL-C15%-20%，推荐用于他汀单药未达标（尤其是极高危）或他汀不耐受患者。联合治疗（他汀+依折麦布）可使LDL-C降幅达50%-70%，是极高危患者的一线选择。PCSK9抑制剂（如阿利西尤单抗、依洛尤单抗）通过阻断前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）与LDL受体的结合，显著增加肝细胞表面LDL受体数量，可额外降低LDL-C50%-60%。指南明确其适用人群：（1）确诊ASCVD的极高危患者，即使使用最大耐受剂量他汀+依折麦布，LDL-C仍≥1.4mmol/L；（2）杂合子型FH（HeFH）患者，LDL-C≥2.6mmol/L且合并ASCVD或10年SCORE2评分≥10%；（3）纯合子型FH（HoFH）患者，无论基线LDL-C水平，均需早期联合使用。其他药物中，贝特类（如非诺贝特）主要用于高TG血症（TG≥5.6mmol/L，预防急性胰腺炎）或合并低HDL-C的ASCVD患者，可降低非HDL-C15%-20%，但与他汀联用时需警惕肌病风险；高纯度ω-3脂肪酸（如二十碳五烯酸乙酯）可降低TG25%-30%，对高TG合并ASCVD患者可能额外降低心血管事件风险；烟酸因显著的副作用（潮红、肝毒性）已不推荐常规使用。五、特殊人群管理：个体化策略的关键糖尿病患者：约80%糖尿病患者最终死于ASCVD，指南将其直接归为极高危（除非无其他危险因素且SCORE2<5%）。LDL-C目标需<1.4mmol/L且降幅≥50%，优先选择兼具心血管获益的降糖药物（如SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂），同时关注TG（目标<1.7mmol/L）和HDL-C（男性≥1.0mmol/L，女性≥1.3mmol/L）。慢性肾病（CKD）患者：CKD3b-5期（eGFR<45mL/min/1.73m²）患者因LDL-C清除减少、炎症状态加重，ASCVD风险显著升高。他汀治疗需根据eGFR调整剂量（如瑞舒伐他汀在eGFR<30时剂量≤5mg/d），避免使用经肾脏代谢的他汀（如普伐他汀）；透析患者他汀获益有限，需权衡利弊。家族性高胆固醇血症（FH）：FH是最常见的遗传性高脂血症（HeFH患病率约1/250），以早发ASCVD（男性<55岁，女性<65岁）、皮肤/肌腱黄色瘤为特征。诊断依赖临床标准（如DLCN评分≥8分确诊）或基因检测，治疗强调早期干预（儿童期即启动生活方式管理，10岁后可考虑低剂量他汀），目标LDL-C<1.8mmol/L（成人）或<3.5mmol/L（儿童），必要时联合PCSK9抑制剂。老年患者：80岁以上人群需综合评估预期寿命、合并症及功能状态。若10年ASCVD风险≥10%且无严重肝肾功能不全，仍应积极降脂（目标LDL-C<1.8mmol/L），但需避免过度治疗（如多重药物联用导致不良反应增加）。妊娠期女性：他汀类、依折麦布及PCSK9抑制剂均属妊娠期禁忌，需提前3个月停用。FH孕妇可通过饮食控制和胆汁酸螯合剂（如考来烯胺）管理LDL-C，产后6周重新启动降脂治疗。六、监测与随访：确保长期达标治疗启动后4-12周需检测血脂水平（空腹12小时，TC、LDL-C、HDL-C、TG），评估达标情况并调整治疗方案；长期随访中每3-12个月复查一次，重点关注LDL-C、肝酶（ALT/AST，每3-6个月1次）及肌酸激酶（CK，有肌痛症状时检测）。患者教育是提高依从性的关键，需通过医患沟通明确降脂治疗的长