高胆红素血症的护理查房

单击此处

添加文档标题汇报人：wps添加章节标题内容01前言02前言高胆红素血症是临床常见的病理状态，指血液中胆红素浓度超过正常范围（成人总胆红素正常参考值为3.4-17.1μmol/L），主要表现为皮肤、巩膜黄染，严重时可累及神经系统、肝脏等多器官功能。无论是新生儿因胆红素代谢特点引发的生理性或病理性黄疸，还是成人因肝胆疾病、溶血性疾病等导致的胆红素升高，其护理质量直接影响患者的预后和生活质量。护理查房作为临床护理工作的重要组成部分，通过多学科团队对具体病例的分析、讨论与总结，既能系统梳理护理问题，又能提升护理人员对疾病的认知深度，是优化护理方案、保障患者安全的关键环节。今天，我们以本科室收治的一例高胆红素血症患者为例，展开详细的护理查房，希望通过此次讨论，为同类患者的护理提供更科学、更人性化的参考。病例介绍03病例介绍本次查房的患者为42岁男性，主诉“皮肤、巩膜黄染伴乏力1周”，于入院前3天因症状加重、尿色加深如浓茶色就诊。患者自述1周前无明显诱因出现全身皮肤发黄，以面部、前胸为著，同时感觉“全身使不上劲”，食欲较前下降约30%，偶有上腹部隐痛，无放射痛，无发热、呕吐。既往体健，无肝炎病史，无长期服药史，否认饮酒史，职业为程序员，近期因项目攻坚连续熬夜2周。入院时查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg；全身皮肤、巩膜重度黄染，皮肤可见散在抓痕（患者自述夜间瘙痒明显）；腹软，肝区轻压痛，肝肋下2cm可触及，质韧；脾脏未触及，移动性浊音阴性。病例介绍辅助检查：血常规示血红蛋白135g/L（正常），网织红细胞0.8%（正常）；肝功能：总胆红素189.6μmol/L（直接胆红素120.3μmol/L，间接胆红素69.3μmol/L），谷丙转氨酶（ALT）450U/L（正常＜40），谷草转氨酶（AST）320U/L（正常＜40），碱性磷酸酶（ALP）280U/L（正常35-135）；肝炎病毒标志物（甲、乙、丙、戊型）均阴性；腹部超声提示肝内胆管轻度扩张，胆囊壁增厚，未见结石及占位；自身免疫性肝病抗体谱阴性；尿常规示尿胆红素（+++），尿胆原（+）。初步诊断为“高胆红素血症（肝细胞性为主，胆汁淤积参与）”，考虑与近期过度劳累导致的肝损伤相关。目前治疗方案包括：卧床休息，给予异甘草酸镁保肝、丁二磺酸腺苷蛋氨酸退黄，补充维生素C、维生素B族支持治疗，同时完善上腹部增强CT进一步明确胆道情况。护理评估04健康史评估通过与患者及家属沟通，了解到患者近2周因工作压力大，每日睡眠不足5小时，饮食不规律，常以外卖充饥，偶有暴饮暴食。无输血史、手术史，家族中无遗传性肝病患者。近期无染发、接触化学毒物史，否认药物过敏史。这些信息提示，患者的肝损伤可能与过度劳累、免疫力下降导致的肝细胞代谢负担加重有关。1.生命体征：目前生命体征平稳，但需动态监测，若出现体温升高（警惕感染）、心率加快（可能提示病情进展或并发症）需及时处理。2.皮肤黏膜：全身皮肤重度黄染，以躯干、四肢伸侧明显，皮肤干燥，可见多处抓痕（最长约3cm），无渗液、破溃。患者主诉夜间瘙痒程度为7分（0-10分评分法），影响睡眠。3.腹部体征：肝区轻压痛，肝大，无反跳痛、肌紧张，肠鸣音正常（4次/分），未闻及血管杂音。4.其他系统：神经系统查体无异常（定向力、计算力正常），双下肢无水肿，无鼻出血、牙龈出血等出血倾向。身体状况评估患者为家庭主要经济支柱，对疾病预后较为担忧，入院后多次询问“黄疸什么时候能退？”“会不会留下后遗症？”，夜间因瘙痒和焦虑入睡困难（每日睡眠约4小时）。家属（妻子）表现出紧张，对护理操作（如抽血）较为关注，希望了解更多疾病相关知识。心理社会状况评估辅助检查动态分析入院后第2天复查肝功能：总胆红素175.2μmol/L（较前下降14.4μmol/L），ALT380U/L（下降70U/L），提示当前治疗有效。但直接胆红素仍占总胆红素的68.7%（＞60%提示胆汁淤积可能），需继续观察胆道情况。腹部增强CT结果回报：肝内胆管轻度扩张，胆总管直径约8mm（正常＜6mm），未见结石及占位，考虑为功能性胆汁淤积。护理诊断05基于全面的护理评估，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，提出以下护理诊断：（一）皮肤完整性受损的危险与高胆红素血症导致的皮肤瘙痒、患者搔抓行为有关依据：患者皮肤可见抓痕，瘙痒评分7分，存在频繁搔抓史。（二）潜在并发症：核黄疸（虽为成人，但严重高胆红素血症仍可能影响神经系统）、肝性脑病、感染与胆红素代谢障碍、肝细胞损伤、免疫力下降有关依据：总胆红素水平较高（189.6μmol/L），ALT显著升高提示肝细胞损伤，患者近期劳累导致免疫力降低。护理诊断依据：患者每日睡眠仅4小时，主诉“痒得睡不着，又担心病情”。睡眠型态紊乱与皮肤瘙痒、焦虑情绪有关在右侧编辑区输入内容依据：患者多次询问预后，家属表现出紧张情绪。依据：患者及家属对“为什么会黄疸”“瘙痒能不能抓”“饮食需要注意什么”等问题存在疑问。（五）知识缺乏（特定的）缺乏高胆红素血症的病因、治疗及自我护理相关知识焦虑与疾病进展、预后不确定及对家庭经济的影响有关护理目标与措施06（一）皮肤完整性受损的危险：目标为患者住院期间不发生皮肤破损、感染措施：1.瘙痒管理：①向患者解释瘙痒的原因（胆红素沉积于皮肤，刺激神经末梢），减轻因未知产生的焦虑；②指导患者修剪指甲（建议用指腹轻拍代替搔抓），戴棉质手套夜间防护；③避免使用热水烫洗（水温控制在38-40℃），沐浴后涂抹无刺激的保湿乳（如维生素E乳）；④遵医嘱局部使用炉甘石洗剂（每日3次），必要时口服氯雷他定（晚睡前1片）。2.皮肤观察：每日评估皮肤情况，记录抓痕的数量、长度、深度，若出现红肿、渗液及时报告医生，予莫匹罗星软膏外涂预防感染。护理目标与措施潜在并发症：目标为及时发现并处理并发症，降低发生风险措施：1.核黄疸观察：成人核黄疸罕见，但严重高胆红素血症（＞342μmol/L）仍可能影响神经系统。需观察患者有无嗜睡、反应迟钝、肌张力改变（如肢体发紧或松软），若出现上述症状立即通知医生，急查胆红素并调整治疗（如增加退黄药物剂量、考虑人工肝支持）。2.肝性脑病观察：监测血氨水平（入院时血氨35μmol/L，正常＜50），观察患者意识状态（如有无计算力下降、定向力障碍）、性格改变（如原本开朗变得沉默），避免高蛋白饮食（初始每日蛋白质＜40g），保持大便通畅（必要时予乳果糖口服）。3.感染预防：患者免疫力较低，需严格执行手卫生，限制探视（每日≤2人），避免交叉感染；监测体温（每日4次），观察有无咳嗽、腹痛、尿频等感染迹象，定期复查血常规（每3天1次）。潜在并发症：目标为及时发现并处理并发症，降低发生风险（三）睡眠型态紊乱：目标为患者住院期间每日睡眠达6小时以上，睡眠质量改善措施：1.环境干预：保持病房安静（夜间噪音＜40分贝），拉好窗帘（避免光线刺激），调节室温22-24℃、湿度50-60%。2.行为干预：指导患者建立规律的睡眠习惯（如22:00前上床，避免睡前使用手机）；睡前30分钟可听轻音乐、温水泡脚（水温40℃）；若瘙痒影响入睡，可在睡前1小时使用炉甘石洗剂并口服氯雷他定（遵医嘱）。3.心理支持：夜间巡视时轻拍患者背部，轻声安抚“您现在胆红素已经在下降了，慢慢会好起来的”，缓解其焦虑情绪。焦虑：目标为患者及家属焦虑情绪减轻，能积极配合治疗措施：1.信息支持：用通俗语言向患者及家属解释病情（如“您的黄疸主要是因为肝脏最近太‘累’了，代谢胆红素的能力下降，现在用的药是帮助肝脏恢复的，胆红素已经在慢慢降了”），展示每日复查的肝功能报告（用箭头标注下降趋势），增强信心。2.家庭支持：鼓励家属陪伴（尤其夜间），指导家属通过按摩肩颈、轻声交谈等方式缓解患者紧张情绪；组织同类患者分享康复经验（如“之前有位患者和您情况类似，休息2周后黄疸就明显退了”）。（五）知识缺乏：目标为患者及家属能复述高胆红素血症的自我护理要点措施：1.一对一宣教：制作简易宣教卡（文字+图片），内容包括：①饮食：清淡易消化（如粥、面条），避免油腻（如炸鸡）、辛辣（如辣椒），焦虑：目标为患者及家属焦虑情绪减轻，能积极配合治疗多吃新鲜蔬菜（如菠菜、西兰花）；②休息：绝对卧床（前3天）→床边活动（第4-7天）→室内活动（1周后），避免劳累；③用药：按时服用保肝药（如“异甘草酸镁是输液，每天1次；腺苷蛋氨酸是口服，早晚各1片”），不可自行停药；④复诊：出院后2周复查肝功能、胆红素。2.提问反馈：宣教后通过提问确认掌握情况（如“您说说看，这几天能吃红烧肉吗？”“痒的时候可以用热水烫吗？”），针对错误及时纠正。并发症的观察及护理07并发症的观察及护理高胆红素血症若未及时干预，可能引发多种并发症，需重点关注以下几类：核黄疸（胆红素脑病）多见于新生儿，但成人严重高胆红素血症（尤其是未结合胆红素显著升高时）也可能发生。核黄疸的早期表现为嗜睡、反应低下、吸吮无力，进展期可出现肌张力增高、角弓反张、抽搐，后遗症期则可能遗留智力障碍、听力损伤等。护理中需密切观察患者意识状态、肌张力变化，每2小时评估1次（夜间每4小时），若发现异常立即通知医生，配合进行胆红素检测、血气分析等，必要时协助医生进行换血治疗（成人较少用）或人工肝支持。长期高胆红素血症可导致胆汁在肝内淤积，进一步损伤肝细胞，表现为皮肤瘙痒加重、大便颜色变浅（甚至白陶土色）、脂肪泻（因胆汁酸缺乏影响脂肪消化）。护理中需观察大便颜色（每日记录），若出现白陶土色便及时报告医生；指导患者低脂饮食（每日脂肪＜40g），必要时补充脂溶性维生素（如维生素A、D、E、K）。胆汁淤积性肝病肝细胞损伤严重时，血氨代谢障碍，可能引发肝性脑病。早期表现为性格改变（如沉默或烦躁）、计算力下降（如“100减7等于多少？”回答错误），进展期出现意识模糊、昏迷。护理中需避免诱发因素（如高蛋白饮食、便秘、感染），每日评估患者的定向力（如“今天是星期几？”“这是几楼？”）和计算力，保持大便通畅（每日1-2次），必要时予乳果糖口服（10ml，每日3次）。肝性脑病感染患者免疫力下降，易并发肺部感染、腹腔感染等。需观察体温变化（每日4次），听诊双肺呼吸音（每日2次），观察有无咳嗽、咳痰（痰液颜色、量）；触诊腹部（每日1次），观察有无压痛、反跳痛；定期复查血常规（每3天1次）、C反应蛋白（每周1次）。若出现发热（体温＞38.5℃）、咳嗽加剧等，遵医嘱使用抗生素（如头孢类），并做好口腔护理（每日2次）、会阴护理（每日1次）。健康教育08健康教育健康教育是促进患者康复、预防复发的关键环节，需贯穿住院全程，并延伸至出院后。疾病知识教育向患者及家属解释高胆红素血症的常见原因（如肝细胞损伤、胆汁淤积、溶血），结合本例说明“您的情况主要是过度劳累导致肝细胞‘罢工’，代谢胆红素的能力下降，所以胆红素升高、皮肤发黄”。强调及时治疗的重要性（“胆红素持续升高会加重肝脏负担，甚至影响大脑”），同时说明“目前治疗有效，胆红素已经在下降，只要配合护理，预后良好”。用药指导详细说明每种药物的作用、用法及注意事项：①异甘草酸镁（输液）：保护肝细胞，可能出现血压升高（需监测血压）；②丁二磺酸腺苷蛋氨酸（口服）：促进胆汁排泄，需在两餐之间服用（避免与食物同服影响吸收）；③维生素C、B族：补充能量，无特殊禁忌。强调“不可自行增减药量或停药，以免影响疗效”。饮食调理指导患者选择“高糖、低脂肪、适量蛋白质、丰富维生素”的饮食：①高糖：可吃米饭、馒头（每日主食300-400g），提供能量；②低脂肪：避免动物油、肥肉，可用橄榄油、菜籽油（每日＜25g）；③适量蛋白质：选择优质蛋白（如鸡蛋、鱼肉、豆腐），每日40-50g（病情稳定后逐渐增加至60-70g）；④丰富维生素：多吃新鲜蔬菜（如西红柿、黄瓜）、水果（如苹果、香蕉，避免柑橘类加重皮肤黄染）。同时提醒“绝对禁酒（酒精会加重肝损伤），避免腌制食品（含亚硝酸盐伤肝）”。1.皮肤护理：继续保持皮肤清洁（每日温水擦浴1次），涂抹保湿乳（每日2次），瘙痒时用指腹轻拍（禁忌搔抓），若出院后仍有瘙痒可外用炉甘石洗剂（药店可购）。012.休息与活动：出院后1个月内以休息为主（每日睡眠≥8小时），避免熬夜、剧烈运动（如跑步、爬山），可进行散步（每次20分钟，每日2次），1个月后根据复查结果逐渐增加活动量。023.自我监测：教会患者观察皮肤、巩膜黄染变化（如“如果发现眼睛又变黄了，或者尿液颜色变深，要及时就诊”），记录大便颜色（正常为黄色，发白需警惕胆汁淤积）。03日常护理指导复诊指导明确告知复诊时间（出院后2周、1个月、3个月）及复查项目（肝功能、胆红素、腹部超声），强调“即使症状消失，也需按时复查，确保肝脏完全恢复”。留下科室咨询电话（-*****），提醒“有任何疑问或不适，随时联系我们”。总结09总结本次护理查房围绕一例因过度劳累引发的高胆红素血症患者展开，通过系统的病例介绍、护理评估，明确了皮肤完整性受损、潜在并发症、睡眠型态紊乱等护理诊断，并制定了针对性的护理目标与措施。在并发症观察中，我们强调了核黄疸、肝性脑病等严重并发症的早期识别与干预；在健康教育环节，通过知识传递与行为指导，帮助患者及家属掌握自我护理要点。回顾整个过程，我们深刻体会到：高胆红素血症