介入手术中辐射防护的医护配合要点

介入手术中辐射防护的医护配合要点演讲人介入手术中辐射防护的医护配合要点作为一名在介入手术室工作十余年的护理工作者，我亲历了介入技术的飞速发展——从最初的单纯血管造影到如今的复合手术室多模态引导，手术的复杂性与精准度不断提升，但贯穿始终的“隐形战场”——辐射防护，却始终是悬在我们头顶的“达摩克利斯之剑”。介入手术具有操作时间长、透视次数多、设备依赖性强等特点，X射线散射辐射如同无形的“尘埃”，可能在不知不觉中累积剂量，对医护人员的造血系统、晶状体、皮肤等造成潜在损害，甚至增加远期癌症风险。而患者作为受辐射的直接对象，尤其是需要多次复查的慢性病患者或儿童，其辐射防护同样不容忽视。在这样高风险、高精度的医疗场景中，辐射防护绝非“单打独斗”的个人行为，而是需要医生、护士、技师等多角色无缝配合的“系统工程”。本文将从术前、术中、术后三个维度，结合临床实践，系统阐述介入手术中辐射防护的医护配合要点，旨在构建“全员参与、全程覆盖、全链条优化”的防护体系。一、术前准备：辐射防护的“奠基石”——精准评估与充分准备是防护效能的前提介入手术的辐射防护始于“零时刻”，术前准备的充分程度直接决定了术中防护的起点高低。这一阶段的核心目标是“明确风险、规避隐患、优化流程”，通过医护团队的协同评估与准备，将辐射防护的“被动应对”转化为“主动预防”。（一）患者评估与个体化防护方案制定：从“一刀切”到“量体裁衣”患者是辐射防护的“第一受体”，其个体差异直接影响防护策略的选择。医护团队需在术前通过多维度评估，制定“一人一策”的防护方案。01患者病情与手术类型评估患者病情与手术类型评估医生需明确手术的复杂程度（如单纯冠状动脉造影vs.复杂脑血管支架植入）、预计透视时间、手术部位（如胸部、腹部vs.四肢）等关键信息，并提前与护士沟通。例如，神经介入手术因血管迂曲、操作精细，透视时间往往长达数十分钟甚至数小时，需重点加强散射辐射防护；而外周血管介入手术虽透视时间相对较短，但需注意非照射器官（如甲状腺、性腺）的保护。护士则需根据医生的评估结果，准备不同规格的防护用品（如铅围裙、铅帽、铅颈套等），并检查其完整性——避免铅衣有裂缝、铅玻璃有划痕等“隐形缺陷”。02患者特殊状态考量患者特殊状态考量对于妊娠期患者，辐射防护需“零容忍”：严格遵循“合理可行尽量低”原则，尽可能推迟非紧急手术，必须手术时需采用铅衣双重shielding（腹部+盆腔），并实时监测辐射剂量；对于儿童患者，因其组织对辐射更敏感，需使用专用pediatric防护用品（如铅衣、铅围脖），并减少透视帧率（如从30帧/秒降至15帧/秒），避免“成人设备简单套用”；对于肥胖患者，因组织穿透力增加，需适当提高影像质量参数（如kV、mAs），但需权衡辐射剂量与图像清晰度的关系，避免“过度曝光”。03患者沟通与配合指导患者沟通与配合指导护士需在术前访视时向患者解释辐射防护的重要性及配合要点，如“手术过程中我们会为您穿上铅衣，保护您的甲状腺和腹部，请您保持不动，避免因移动导致重复透视”。对于意识不清或无法配合的患者，需提前固定体位（如使用约束带、头架），减少术中移动导致的辐射暴露增加。临床反思：我曾遇到一例急性脑梗死患者需急诊取栓，因患者烦躁不安，术中反复移动导致透视时间延长至45分钟（正常约20分钟），术者剂量达12mSv（正常限值50mSv/年）。术后复盘发现，若术前充分镇静（如使用右美托咪定）并固定体位，可减少至少30%的透视时间。这让我深刻体会到：术前患者的“配合度”直接影响辐射防护的“有效性”。环境与设备调试：为防护构建“物理屏障”介入手术室的环境与设备状态是辐射防护的“硬件基础”，需医护协同完成全面检查与优化，确保防护设施“零故障”、设备参数“最优化”。04手术间布局与防护设施检查手术间布局与防护设施检查医护团队需共同确认手术间的辐射屏蔽效果：铅墙厚度应≥2mmPb（铅当量），铅门、铅玻璃观察窗无破损；床旁悬吊式铅屏风（≥0.5mmPb铅当量）需置于术者与患者之间，铅屏风的高度应覆盖术者胸部以上（尤其是甲状腺区域）；地面需采用辐射吸收材料（如铅橡胶），减少地面散射辐射。护士需每日术前检查铅屏风的灵活性（如能否顺利升降、旋转），避免因卡顿导致术中无法及时使用。05影像设备参数优化影像设备参数优化技师需在术前对DSA设备进行校准，确保影像质量与辐射剂量的“最佳平衡点”：-准直器（Collimator）：术前根据手术部位（如心脏、肝脏）调整准直器宽度，仅照射目标区域，避免“过度照射”。例如，冠状动脉造影时，准直器宽度应覆盖左、右冠状动脉开口，而非整个胸部；-脉冲透视（PulseFluoroscopy）：常规使用脉冲透视（如15帧/秒），而非连续透视，在保证图像清晰度的前提下减少辐射输出；对于动态操作（如导丝通过），可短暂提高帧率（如30帧/秒），操作结束后立即调回；-剂量面积乘积（DAP）监测：术前开启DAP实时显示功能，让术者直观了解辐射剂量积累，及时调整操作策略。06个人防护用品（PPE）准备与分配个人防护用品（PPE）准备与分配护士需按“专人专用、分类存放”原则准备防护用品：-铅衣：分轻便型（≤3.5kg）与标准型（≥4.5kg），术者根据手术时长选择（如>2小时手术建议穿标准型铅衣+铅围裙）；-铅帽与铅颈套：用于保护头部（晶状体）和甲状腺，尤其是术者助手和护士在靠近患者头部操作时（如神经介入）；-铅眼镜：防护晶状体，建议所有进室人员佩戴；-铅手套：用于手部防护，但需注意铅手套会增加操作难度，建议在非精细操作时使用，精细操作时可配合短时间透视。医护团队需在术前共同演练防护用品的穿脱流程：铅衣应正确穿戴（内穿铅围裙，外穿铅衣），避免“铅衣反穿”或“铅围裙未覆盖腹部”；铅帽需完全包裹颈部，避免“颈部暴露”。团队分工与防护意识培训：构建“协同作战”的防护网络介入手术的辐射防护是“团队工程”，需明确医护角色的防护职责，并通过术前培训统一认知、强化意识。07角色分工与职责明确角色分工与职责明确-术者：作为辐射防护的“第一责任人”，需掌握“ALARA原则”（AsLowAsReasonablyAchievable），优化操作技术（如减少不必要的透视、使用“roadmap”功能替代重复透视），实时关注辐射剂量显示；-助手：协助术者传递器械、调整视野，同时注意自身防护（如站在铅屏风后，避免直接暴露于射线束）；-护士：负责防护用品管理、剂量监测、患者固定，术中实时提醒术者“透视时间过长”或“准直器未调整”，并协助记录辐射剂量；-技师：负责设备参数优化、影像质量保证，根据术者需求调整透视条件（如降低kV、提高mAs），并定期进行设备维护。08术前防护培训与案例分享术前防护培训与案例分享护士长或防护质控专员需组织术前短时培训（10-15分钟），内容包括：-本周手术的特殊性（如复杂介入手术、儿童患者）及针对性防护措施；-上周辐射剂量异常案例复盘（如某例手术因准直器未调整导致剂量超标，分析原因并改进）；-防护用品使用技巧（如铅衣的正确折叠方法、铅玻璃的清洁方法）。临床经验：我科室每周一晨会都会进行“辐射防护小课堂”，由高年资护士分享“防护小技巧”，如“用铅胶板遮挡患者非照射部位”“透视时提醒患者屏气，减少因呼吸运动导致的图像模糊，从而减少重复透视”。这些看似微小的细节，却能让团队形成“人人讲防护、事事重防护”的氛围。术前防护培训与案例分享二、术中配合：辐射防护的“主战场”——动态监测与精准操作是防护效能的核心介入手术中，辐射防护进入“实战阶段”，医护团队的实时配合、动态调整直接决定了防护的最终效果。这一阶段的核心目标是“控制时间、优化参数、减少暴露”，通过“术者精准操作+护士实时监测+技师设备支持”的三角配合，将辐射剂量控制在“最低合理水平”。透视操作控制：从“随意透视”到“精准透视”的质控透视是辐射暴露的主要来源，术中需通过医护协同，将透视时间、帧率、范围控制在最优区间，避免“无效透视”和“过度透视”。09透视时间的“三级控制”机制透视时间的“三级控制”机制医护团队需建立“术者主导、护士提醒、技师记录”的时间控制机制：-一级控制（术者自律）：术者需养成“少透视、短透视”的习惯，如每次透视≤5秒，非必要时不用透视（可通过手触导丝导管位置判断）；使用“roadmap”功能（数字减影透视）替代传统透视，其辐射剂量仅为常规透视的1/3-1/2；-二级控制（护士提醒）：护士需实时关注透视时间，当单次透视>5秒或累计透视时间超过手术时间的30%时，用口头提醒（如“李医生，透视时间已2分钟，建议暂停”）或手势提醒（如轻触术者肩膀），避免因术者专注操作而忽略剂量积累；-三级控制（技师记录）：技师需术中实时记录透视时间、帧率、DAP值，手术结束后立即向术者和护士反馈，用于术后复盘和改进。10透视范围的“精准聚焦”策略透视范围的“精准聚焦”策略术者需通过准直器将X线束范围缩小至“最小必要区域”，护士需协助确认准直器位置是否正确：-冠状动脉造影：准直器宽度应覆盖左、右冠状动脉开口，而非整个心脏，可减少50%-70%的散射辐射；-脑血管介入：准直器应聚焦于目标血管（如颈内动脉、基底动脉），避免照射整个头部；-外周血管介入：对于下肢手术，准直器可覆盖患侧下肢，健侧肢体用铅胶板遮挡。案例分享：曾为一例肾动脉狭窄患者行支架植入术，术者因反复调整支架位置，透视时间累计达30分钟，DAP值达150Gycm²（正常约80Gycm²）。术后分析发现，护士未及时提醒“透视时间过长”，透视范围的“精准聚焦”策略且准直器宽度始终覆盖整个腹部（而非仅肾动脉区域）。改进后，护士每5分钟提醒一次透视时间，术者主动调整准直器，后续类似手术的透视时间缩短至18分钟，DAP值降至90Gycm²。这充分说明：术中透视控制的“精准度”直接影响辐射剂量的“降低幅度”。医护站位与防护：从“随意站位”到“科学站位”的优化医护人员的站位直接影响辐射暴露剂量，需根据射线束方向、手术操作需求，制定“个体化、动态化”的站位方案。11射线束方向与站位选择射线束方向与站位选择DSA设备的射线束方向通常是“从患者背部射向探测器”，因此术者、护士的暴露风险排序为：术者（靠近患者胸部）>助手（靠近患者腹部）>护士（远离患者）。需遵循“远离射线源、靠近铅屏风”的原则：-术者：站在患者右侧（右利手者），靠近铅屏风，避免直接暴露于射线束；操作时身体尽量远离患者（如使用延长导管杆，减少手部靠近患者）；-助手：站在术者对侧（患者左侧），同样靠近铅屏风，协助传递器械时需“快速传递、避免停留”；-护士：站在床尾或铅屏风后，负责传递药品、冲洗导管，如需靠近患者（如固定患者肢体），需佩戴铅帽、铅围裙，并尽量缩短停留时间。12动态调整与“避让技巧”动态调整与“避让技巧”手术中需根据操作阶段动态调整站位：-透视时：术者和助手需暂时后退至铅屏风后，避免直接暴露；-造影剂注射时：护士需站在铅屏风后，避免因注射压力导致的散射辐射暴露；-紧急情况处理：如患者突然躁动，护士需先固定患者，再通知术者暂停透视，避免因慌乱导致长时间暴露。13个人防护用品的“实时检查”个人防护用品的“实时检查”护士需术中定期检查医护人员的防护用品使用情况：-术者铅衣是否完全覆盖胸部和腹部，避免“衣襟未扣”导致腹部暴露；-助手铅帽是否包裹颈部，避免“颈部后仰”导致甲状腺暴露；-技师铅玻璃是否清洁，避免“划痕遮挡”导致视线偏离而靠近射线源。临床反思：我曾见过一位年轻医生，因手术中急于操作，将铅衣脱掉一半，导致甲状腺暴露，术后剂量监测显示甲状腺剂量达15mSv（正常限值50mSv/年，但长期累积风险高）。经提醒后，该医生意识到“防护用品不是‘负担’，而是‘盔甲’”，此后术中始终规范穿戴。这让我深刻体会到：术中防护用品的“规范使用”需要医护相互监督、相互提醒，形成“人人都是监督员”的氛围。应急处理与沟通：从“被动应对”到“主动预防”的保障介入手术中可能出现辐射相关的紧急情况（如设备故障、患者突发状况），需医护团队建立“快速响应、协同处置”的应急机制，避免因慌乱导致辐射暴露增加。14设备故障应急处理设备故障应急处理当DSA设备出现“射线无法停止”“透视图像异常”等故障时，需立即启动“三步处置法”：-第一步（术者）：立即停止操作，远离患者；-第三步（技师）：关闭设备电源，对患者进行辐射防护（如用铅胶板覆盖），并记录故障发生时间、透视参数。-第二步（护士）：按下设备“紧急停止”按钮，通知技师维修；0301020415患者突发状况处理患者突发状况处理1当患者出现“过敏性休克、心律失常”等情况时，需在保证患者安全的同时，减少辐射暴露：2-暂停透视：术者立即停止透视，避免因抢救导致的长时间暴露；4-剂量记录：技师记录故障或抢救期间的辐射剂量，用于术后评估。3-快速撤离：护士协助将患者转移至抢救区，远离手术间辐射源；16术中沟通技巧术中沟通技巧医护团队需建立“简洁、清晰、高效”的沟通机制，避免因沟通不畅导致操作重复或时间延长：1-使用“标准化术语”：如“透视暂停”“准直器调窄”“剂量过高”，避免模糊表达（如“等一下”“看看这里”）；2-“非语言沟通”辅助：如用手势提醒“后退”“戴铅帽”，减少因说话导致的注意力分散；3-“闭环式沟通”确认：如术者说“调准直器”，护士回应“准直器已调窄，确认”，避免遗漏指令。4术中沟通技巧案例分享：曾为一例急性心肌梗死患者行急诊PCI，术中患者突然出现室颤，术者立即停止透视，护士配合除颤，技师关闭设备电源，整个过程仅用时2分钟，辐射暴露量<1mSv。事后复盘，团队认为“标准化沟通+快速响应”是关键——术者明确指令“停止透视”，护士立即执行，技师同步关闭设备，避免了因慌乱导致的辐射暴露增加。三、术后管理：辐射防护的“延伸线”——剂量监测与经验总结是防护效能的巩固介入手术的辐射防护并未随手术结束而终止，术后管理是“长效防护”的关键环节，需通过剂量监测、患者随访、团队复盘，形成“闭环管理”，持续优化防护体系。患者辐射防护评估与随访：从“一次性防护”到“全程关怀”患者作为辐射的直接受体，术后需对其辐射反应进行评估与随访，及时发现并处理潜在辐射损伤。17术后皮肤反应评估术后皮肤反应评估护士需在术后24小时内观察患者照射野皮肤情况，重点检查有无“红斑、水肿、水疱”等急性放射性皮肤损伤（常见于高剂量长时间照射，如神经介入手术）。根据《放射性皮肤损伤诊断标准》，将皮肤损伤分为Ⅰ度（轻度红斑）、Ⅱ度（明显红斑、水肿）、Ⅲ度（水疱、糜烂）、Ⅳ度（溃疡、坏死），一旦发现Ⅱ度及以上损伤，立即报告医生，给予药物（如维生素E乳、氢化可的松）或手术治疗。18辐射剂量告知与解释辐射剂量告知与解释技师需在术后向患者及家属解释本次手术的辐射剂量（如DAP值、有效剂量），用通俗语言说明“剂量是否在安全范围内”（如本次手术有效剂量为5mSv，相当于一次胸部CT的1/10），避免患者过度焦虑。对于需要多次手术的患者（如冠心病患者需定期复查），需告知“累计剂量控制”的重要性，建议“间隔3-6个月进行复查，避免短期内多次暴露”。19特殊患者随访特殊患者随访对于儿童、妊娠期患者等高风险人群，需制定个性化随访计划：-儿童患者：术后1个月、3个月、6个月分别进行血常规、甲状腺功能检查，评估辐射对造血系统和甲状腺的影响；-妊娠期患者：术后1周内进行胎儿超声检查，评估胎儿发育情况，并告知“辐射致畸风险极低（<0.1%）”，避免不必要的终止妊娠。临床经验：曾为一例儿童先天性心脏病患者行介入封堵术，术后家长担心辐射影响孩子发育，护士通过“剂量对比”（本次手术有效剂量0.5mSv，相当于坐飞机从北京到纽约的辐射剂量）和“随访计划”（术后1个月复查血常规），缓解了家长焦虑。这让我体会到：术后的“剂量告知”和“心理支持”是患者防护的重要部分。特殊患者随访（二）医护个人剂量监测与档案管理：从“模糊感知”到“精准量化”医护人员的个人剂量监测是辐射防护的“晴雨表”，需通过“定期监测、规范记录、超标分析”，确保其暴露剂量控制在国家限值以内。20个人剂量计（TLD/OSL）规范使用个人剂量计（TLD/OSL）规范使用21医护人员需按“佩戴在铅衣外、靠近身体敏感部位”的原则佩戴剂量计：-技师：佩戴在铅衣左胸，靠近晶状体。-术者：佩戴在铅衣左胸（靠近心脏）和铅围裙外（腹部），分别监测全身和局部剂量；-护士：佩戴在铅衣左胸，靠近甲状腺；剂量计需每月送专业机构检测，检测结果计入个人剂量档案，确保“一人一档、长期保存”。43521剂量超标分析与改进剂量超标分析与改进STEP1STEP2STEP3STEP4当个人剂量超过“季度限值”（全身≤1.5mSv，手/足≤50mSv）或“年限值”（全身≤50mSv）时，需启动“超标分析流程”：-原因查找：由防护质控小组（医生、护士、技师）共同分析，如“透视时间过长”“准直器未调整”“站位不当”；-改进措施：针对原因制定改进计划，如“加强术中透视时间提醒”“增加术前准直器培训”；-效果追踪：改进后3个月内对该医护人员的剂量进行重点监测，确保剂量降至正常范围。剂量超标分析与改进案例分享：曾有一名护士因连续3个月手部剂量超标（达30mSv），分析发现是“频繁用手直接传递导管（未用铅手套）”和“靠近患者头部操作（未戴铅帽）”导致。改进后，该护士使用铅手套传递导管，并始终佩戴铅帽，手部剂量降至10mSv。这充分说明：剂量监测的“精准化”是改进防护措施的“靶向标”。手术复盘与防护体系优化：从“经验积累”到“持续改进”介入手术后的“复盘会议”是辐射防护体系“持续优化”的关键，需通过“数据回顾、经验分享、流程改进”，不断提升医护团队的防护水平。22数据回顾：用数据说话数据回顾：用数据说话技师需在复盘会上提供本次手术的辐射数据：透视时间、帧率、DAP值、有效剂量等，并与历史数据（同类型手术）对比，分析“剂量是否超标”“是否低于平均水平”。例如，本次神经介入手术透视时间为40分钟，历史平均为35分钟，需分析“多出的5分钟是否必要”（如是否因导丝通过困难导致重复透视）。23经验分享：从“个体经验”到“团队智慧”经验分享：从“个体经验”到“团队智慧”STEP1STEP2STEP3STEP4医护团队需分享本次手术中的“防护亮点”和“改进点”：-防护亮点：如“使用铅胶板遮挡患者非照射部位，减少散射辐射”“术中护士每5分钟提醒一次透视时间，有效控制时间”；-改进点：如“准直器调整不及时”“助手站位过于靠近患者”。通过分享，将“个体经验”转化为“团队智慧”，形成“可复制、可推广”的防护技巧。24流程优化：从“碎片化改进”到“系统化提升”流程优化：从“碎片化改进”到“系统化提