孕妇签免责协议书

孕妇签免责协议书甲方：[医疗机构名称]统一社会信用代码：[具体代码]地址：[详细地址]联系电话：[联系电话]法定代表人：[负责人姓名]乙方：[孕妇姓名]身份证号码：[具体号码]地址：[详细地址]联系电话：[联系电话]鉴于乙方怀孕并计划在甲方医疗机构接受相关医疗服务，为明确双方权利义务，经友好协商，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方达成如下协议：一、标的物或服务具体描述甲方为乙方提供与孕期保健、分娩及产后护理等相关的一系列医疗服务，具体包括但不限于以下内容：1.孕期检查：按照医疗行业标准及乙方实际孕周，定期为乙方进行全面的身体检查，包括但不限于超声检查、血液检查、唐筛检查、糖耐检查等，以监测胎儿发育情况及乙方身体状况。2.分娩服务：在乙方出现分娩指征时，为乙方提供安全、专业的分娩服务，包括自然分娩或剖宫产手术等，确保母婴安全。3.产后护理：在乙方分娩后，为乙方提供一定期限的产后护理服务，包括伤口护理、身体恢复指导、新生儿护理指导等。二、权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权按照本协议约定及相关医疗规范向乙方收取医疗服务费用。在医疗服务过程中，根据乙方身体状况及胎儿发育情况，为保障母婴安全，有权采取必要的医疗措施，并要求乙方配合。2.义务按照国家法律法规、医疗行业标准及本协议约定，为乙方提供优质、安全、有效的医疗服务。配备专业的医疗人员，确保医疗服务的质量和安全。医疗人员应具备相应的资质和经验，严格遵守医疗操作规程。向乙方详细说明医疗服务的内容、流程、风险及注意事项等，保障乙方知情权。妥善保管乙方的病历资料等相关信息，不得泄露乙方隐私。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定提供相应的医疗服务。对甲方提供的医疗服务有知情权和监督权，如对医疗服务不满意，有权提出意见和建议。2.义务按照本协议约定及时足额支付医疗服务费用。如实向甲方告知自身健康状况、既往病史、过敏史等相关信息，积极配合甲方进行各项检查和治疗。在医疗服务过程中，遵守甲方的规章制度和医疗人员的指导，如有违反导致不良后果，应自行承担相应责任。尊重甲方医疗人员，不得干扰正常医疗秩序。三、费用及支付方式1.医疗服务费用：乙方应向甲方支付的医疗服务费用总计为人民币[X]元。该费用包含本协议约定的孕期检查、分娩服务及产后护理等所有相关费用，但不包括可能因乙方特殊情况或额外需求产生的其他费用。2.支付方式乙方应在签订本协议时支付定金人民币[X]元。剩余费用在孕期不同阶段按照以下方式支付：在怀孕[X]周时，支付人民币[X]元。在怀孕[X]周时，支付人民币[X]元。在分娩前一周内，支付剩余全部费用人民币[X]元。3.费用调整：如因国家政策调整、医疗服务项目变更或乙方自身情况导致医疗服务费用发生变化，甲方应提前告知乙方，乙方应按照调整后的费用标准支付。四、免责条款1.乙方签署本免责协议书，明确知晓并同意在接受甲方提供的医疗服务过程中，可能存在以下无法完全避免的风险：分娩过程中可能出现的难产、产后出血、羊水栓塞等严重危及母婴生命安全的并发症。孕期检查可能存在漏诊、误诊的情况，导致未能及时发现胎儿发育异常或孕妇身体潜在疾病。因乙方自身身体状况特殊（如患有某些慢性疾病、遗传性疾病等），可能增加医疗风险及不良后果的发生几率。医疗服务过程中可能因医疗设备故障、医疗人员操作失误等不可预见、不可避免的因素导致医疗事故或不良后果。2.针对上述风险，乙方承诺在充分理解的基础上，自愿承担因接受甲方医疗服务而可能产生的一切风险及后果，包括但不限于身体损伤、疾病加重、胎儿异常、死亡等情况，甲方不承担因上述风险导致的任何法律责任。3.如因乙方隐瞒自身真实健康状况、未按照甲方要求配合治疗或违反本协议约定及甲方规章制度等自身原因导致不良后果发生，甲方不承担任何责任，乙方应自行承担全部法律后果及赔偿责任。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定提供医疗服务，或因甲方医疗人员过错导致乙方人身损害或其他不良后果，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（如构成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）等直接损失以及因此产生的精神损害抚慰金。具体赔偿金额根据实际损失及相关法律法规确定。2.若甲方泄露乙方隐私，给乙方造成损失的，应依法承担赔偿责任，赔偿金额根据乙方实际损失确定。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定支付医疗服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停为乙方提供医疗服务，并要求乙方支付已产生的全部费用及违约金。2.若乙方违反本协议约定及甲方规章制度，干扰正常医疗秩序，或因乙方隐瞒自身真实健康状况、未配合治疗等原因导致不良后果发生，乙方应自行承担全部法律后果及赔偿责任，同时应向甲方支付违约金人民币[X]元。如乙方行为给甲方造成其他损失的，还应赔偿甲方的全部损失。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方完成全部医疗服务并结清所有费用之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方