（更新）经皮机械血栓清除联合导管溶栓围手术期护理专家共识课件

2024经皮机械性血栓清除术联合导管接触性溶栓患者围手术期护理专家共识围手术期护理全流程指南目录第一章第二章第三章术前评估与准备术前患者准备术中护理配合目录第四章第五章第六章术后护理管理并发症防治重点护理质量提升路径术前评估与准备1.共识背景及适用范围本共识由中国医师协会介入医师分会外周血管介入专家委员会制定，基于国家自然科学基金（81871463）和南京市卫生科技发展专项资金项目（ZKX23033）的研究成果，为临床护理提供标准化指导。权威性依据适用于经皮机械性血栓清除术（PMT）联合导管接触性溶栓（CDT）治疗的围手术期护理，涵盖术前评估、术中配合及术后管理全流程，尤其针对下肢深静脉血栓（DVT）及肺动脉栓塞（PE）患者。适用场景患者血栓状况全面评估通过超声、CT静脉造影（CTV）或磁共振静脉造影（MRV）明确血栓部位、范围及阻塞程度，评估是否合并静脉瓣膜功能不全或侧支循环形成。影像学评估重点监测国际标准化比值（INR）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、D-二聚体等指标，判断患者抗凝治疗基础及出血风险。凝血功能检测评估患者是否存在恶性肿瘤、慢性肾病、心力衰竭等基础疾病，分析其对手术耐受性及预后的影响。合并症筛查适应证标准适用于急性期（14天内）中央型或混合型DVT患者，尤其存在股青肿或股白肿等高危情况；或经抗凝治疗后仍进展的血栓性疾病。禁忌证警示绝对禁忌证包括活动性内脏出血、近期脑出血史；相对禁忌证涵盖严重肝肾功能不全、未控制的高血压及对溶栓药物过敏者。手术适应证与禁忌证确认术前患者准备2.全面知情同意详细解释手术流程、潜在风险及术后预期效果，确保患者及家属签署知情同意书前充分理解内容。缓解焦虑情绪通过个性化心理疏导减轻患者对手术的恐惧感，采用放松训练或正念疗法辅助稳定情绪。建立信任关系通过多学科团队（如主治医师、护士、心理师）协作沟通，增强患者对治疗方案的信心与依从性。心理护理与知情沟通华法林过渡方案术前5天开始监测INR值，当INR>2.0时切换为低分子肝素皮下注射，维持抗凝治疗连续性。新型口服抗凝药处理对于利伐沙班等DOACs药物，根据肌酐清除率决定停药时间（通常术前24-48小时）。抗血小板药物评估合并冠心病患者需心内科会诊，权衡支架内血栓风险与术中出血风险后调整双抗方案。术前抗凝药物管理手术区域与器械准备辐射防护标准化血栓负荷分级器械双向血管通路建立溶栓药物冷链管理阿替普酶需2-8℃避光保存，配置前室温回温时间不超过30分钟。为患者甲状腺、性腺部位粘贴铅防护贴，手术床旁配置移动式铅屏风。准备对侧股动脉穿刺套件+翻山鞘管，应对复杂髂静脉解剖变异情况。配备8F-10F不同规格抽吸导管，根据术前CTV评估选择匹配型号。术中护理配合3.设备准备与检查确保机械血栓清除设备（如AngioJet、Rotarex等）功能正常，检查导管、导丝、抽吸管路等配件完整性，避免术中因设备故障延误治疗。严格执行无菌技术，协助术者铺巾、穿戴手术衣，确保手术区域无菌，降低感染风险。根据血栓位置和血管解剖特点，精准传递导管、导丝，协助术者完成血栓抽吸或破碎操作，避免血管损伤。根据血栓负荷调整抽吸负压参数，实时观察抽吸液颜色和量，评估血栓清除效果。熟悉设备报警提示，如遇导管堵塞或动力系统异常，立即配合术者更换配件或启动备用方案。无菌操作规范负压调节与监测设备故障应急处理导管导丝配合机械血栓清除设备操作配合严格按医嘱配制尿激酶或rt-PA等溶栓药物，使用微量泵精确控制输注速率，避免过量或不足。药物配制与剂量控制持续监测心电图、血压、血氧饱和度及呼吸频率，重点关注血压骤降或心率失常等溶栓相关不良反应。生命体征动态监测观察穿刺点渗血、牙龈出血或血尿等表现，每15分钟记录ACT/APTT值，及时反馈异常凝血指标。出血倾向评估备好鱼精蛋白、冷沉淀等拮抗剂，出现过敏反应（如皮疹、支气管痉挛）时立即停药并抗过敏治疗。药物不良反应处理溶栓药物管理与生命体征监护急性并发症术中识别与应对发现造影剂外渗或患者突发胸背痛，立即协助术者释放球囊封堵或植入覆膜支架，同时扩容抗休克。血管穿孔处理突发肢体疼痛、苍白或无脉时，提示血栓脱落，需配合追加抽吸或局部溶栓，必要时转开放手术取栓。远端栓塞应对患者出现心率减慢、血压下降伴恶心时，快速给予阿托品静脉推注并抬高下肢，加快补液速度。迷走神经反射处置术后护理管理4.穿刺点渗血监测术后需密切观察穿刺点有无渗血、血肿或瘀斑，尤其是术后6小时内，每15-30分钟检查一次，若发现异常需立即报告医生并加压包扎。压迫时间与力度根据穿刺血管直径和患者凝血功能调整压迫时间，通常股静脉穿刺需压迫15-20分钟，动脉穿刺需20-30分钟，力度以既能止血又不阻断远端血流为宜。加压包扎维护使用弹力绷带或沙袋加压包扎24小时，避免移位或松脱，同时注意观察肢体远端皮温、颜色及足背动脉搏动，防止压迫过度导致缺血。010203穿刺部位观察与压迫止血抗凝方案调整术后根据医嘱恢复口服抗凝药（如华法林）或继续低分子肝素过渡治疗，需监测国际标准化比值（INR），目标值通常为2.0-3.0，达标后停用肝素。出血风险评估每日评估牙龈出血、鼻衄、皮下瘀斑等出血倾向，定期检测血红蛋白及便潜血，发现异常及时调整药物剂量或暂停抗凝。药物相互作用管理避免抗凝药与非甾体抗炎药、抗血小板药联用，指导患者避免摄入富含维生素K的食物（如菠菜、动物肝脏）以维持药效稳定。凝血功能动态监测术后前3天每日检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT），后续根据病情调整为每周2-3次，确保抗凝效果与安全性平衡。01020304抗凝治疗延续与监测渐进式活动计划卧床期间指导患者进行踝泵运动（每小时10-15次），术后24小时无出血风险者可协助床边坐起，48小时后逐步过渡至短距离行走。机械性预防措施对于高危患者（如DVT病史或肥胖者），建议使用间歇充气加压装置（IPC）或梯度压力袜，每日穿戴12小时以上以减少静脉淤滞。症状监测与教育教会患者识别下肢肿胀、疼痛、皮温升高等深静脉血栓（DVT）征象，若出现胸闷、呼吸困难需警惕肺栓塞（PE），并立即就医。早期活动指导与栓塞预防并发症防治重点5.动态监测凝血功能术后每4-6小时检测APTT、PT/INR等指标，维持APTT在正常值1.5-2.5倍范围，避免过度抗凝导致出血。穿刺点管理采用加压包扎联合沙袋压迫6-8小时，观察敷料渗血情况，肢体制动24小时，避免血肿形成。消化道出血预防对高风险患者预防性使用质子泵抑制剂，观察呕吐物及粪便颜色，血红蛋白下降>20g/L需紧急处理。颅内出血识别密切监测意识状态、瞳孔变化及神经功能，出现剧烈头痛伴呕吐应立即行头颅CT检查。出血风险监测与处理抗凝方案优化根据体重调整低分子肝素剂量（如依诺肝素1mg/kgq12h），过渡至华法林时维持INR2-3。早期活动指导麻醉清醒后即开始踝泵运动（每小时20次），术后24小时在监护下床旁站立，预防血栓再形成。梯度压力治疗术后即刻穿戴医用弹力袜（20-30mmHg），联合间歇充气加压装置，促进下肢静脉回流。肺栓塞及血栓复发预防术前12小时至术后24小时静脉输注0.9%氯化钠（1ml/kg/h），维持尿量>0.5ml/kg/h。水化治疗方案肾毒性药物管理肾功能监测替代显影技术术前48小时停用NSAIDs、二甲双胍等药物，避免与氨基糖苷类抗生素联用。术后第1、3天检测血清肌酐和胱抑素C，计算eGFR，较基线升高25%即启动肾脏保护流程。对eGFR<30ml/min患者优先选择CO2血管造影或稀释造影剂（碘浓度≤300mg/ml）方案。造影剂肾病预防措施护理质量提升路径6.标准化操作手册制定根据专家共识内容编制详细的操作流程手册，涵盖术前评估、术中配合、术后观察等环节，确保每一步骤均有明确规范可循。并发症应急处理培训针对术中出血、血管痉挛等常见并发症，开展情景模拟训练，强化护士的快速识别与协同处置能力。模拟训练与考核通过高仿真模拟设备进行血栓清除术配合演练，重点培训导管固定、溶栓药物配制等关键操作，并设置技能达标考核机制。新技术更新培训建立定期培训机制，及时跟进机械血栓清除设备迭代及溶栓方案优化，保持护理技术前沿性。规范化操作流程培训多学科协作质量改进建立血管介入护理小组：由介入科护士长牵头，联合影像科、检验科、药剂科组建专项团队，定期召开围术期护理质量分析会。标准化交接流程：设计跨科室交接核查表，重点传递凝血功能指标、溶栓药物使用情况等关键信息，避免交接疏漏。并发症联合讨论制度：对术中发生的异常情况组织多学科病例讨论，从护理操作、药物使用、设备配合等多维度分析改进措施。过程性指标监测结局性指标追踪不良事件报告系统患者满意度调查建立穿刺成功率、溶栓药物