安康市土地整治项目监理及施工用表

安康市土地整改工程施工及监理常用表式

工程动工/复工报审表

编号：

项目名称

致（项目监理机构）：

我方承担的工程，已完毕了如下各项工作，具有了动工/复工条件，

计划年月日动工/复工，请审批。

已完毕报审R勺条件有

1.□施工组织设计（含主要管理人员和特殊工程资格证明）报审表

2.□施工测量放线报审表

3.□主要人员、材料、设备进场

4.□施工现场道路、水、电、通讯等已满足动工条件

施工单位（章）

项目经理：

日期：年月日

日期：年月日

审查意见:

项目匿理机构（章）

总监理工程师：

日期：年月日

注：本表由施工单位填报，项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存i份。

工程动工/复工令

编号

项忖名称:

致（施工单位）：

你方年月日很送的工程动工/复工申请已经经过审核,

你方可从即H起，按施工计划安排动工/复工

本动工/复工令拟定此（）工程的实际动工/复工日期为年一月一日。

项目监理机构（章）

总监理

工程师（签字）：

日期：年月日

日期：年月日

今已收到工程动工/复工令

施工单位（章）

项目经理：n

日期：年月□

日期：年月

注：本表一式3份，经监理单位签发后，施工单位、承担单位、监理机构各一份

项H名称

致（项目监理机构）：

我方已完毕工程的测量放线，经自检合格，请予查验。

附件：1.□测量的根据材料页

2.□测量成果表页

3.□测显人员资质证书复印件页

施工单位（章）：日期:

测量人（签字）：口期

技术责任人：（签字）：日期

技术责任人：（签字）：日期

查验成果:

审查结论:□合格□纠错后重报

项目监理机构（章）

监理工程师（签字）

日期：年月日

日

日期：年月

注：本表由施工单位填报，项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。

施工测量报验表

施工组织设计（施工方案）报审表

项目名称

致（项目监理机构）：

我方已根据施工协议的有关要求完毕了项目施工组织设计

（施工方案）及I编制，请予以审查。

附：施工组织设计（施工方案）

施工单位（章）

项目经理:H

口期:年月H

日期:年月

审查意见：

监理工程师：（签字）

日期：年月日

日期：年月日

审批结论:

项目监理机构（章）

总监理工程师：

日期：年月日

注：本表由施工单位填报，项FI承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。

材料/构配件/设备进场报验表

编号：

项目名称

致：（项目监理机构）：

现上报有关工程的材料/构配件/设备进场检验统计，经我方检

验符合设计、规范及协议要求，请予同意使用。

名称主要规格单位数量使用部位

附件：

!.□出厂合格证页

2.口厂家质量检验报告页

3.口厂家质量确保书页

4.口进场检验统计页

施工单位（盖章）：

项目经理（签字）：

日期：年月日

项目监理机构审查意见:

审杳结论：口同意□补报资料口重新检验口退场

项目监理机构（章）

监理工程师（签字）：

日期：年月日

分包单位报审表

编号：

项目名称

致（项目监理机构）：

经考察，我方拟选择的1（分包单位名称）具有承担下列工程的施工资质和

施工能力，能够确保本工程项目按协议的约定进行施工。分包后，我方依然推行总承包施工单位的责

任和义务。请予以审查和同意。

1.附件：

2.□分包单位资质材料

3.□分包单位人力组织

包工程名称（部位）单位工程数量其他阐明

项目名称

施工单位（盖章）：项目经理：（签字）

日期：日期：

日期：日期：

项目监理机构审查意见：（盖章）项目承担单位审查意见：（盖

章）

总监理工程师：（签字）

责任人：（签字）

日期：

日期：日期：

日期：

注：本表由施工单位填报，项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存i份。

施工进度计划报审表

致：（项目监理机构）：

现报上工程施工进度计划，请予审查同意。

附件:

□施工进度计划（阐明、图表、工程量、工作量、资源配置）—（份）

施工单位（盖章）：

项目经理（签字）：

日期：年月日

项目监理机构审查意见:

审查结论：□同意口修改后再报

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）：

日期：年月日

注：1.本表由施工单位填报，项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。

2.总进度计划必须由总监签字。

编号

工程延期报审表

编号:

项目名称

致（项目监理机构）：

根据协议条款第条口勺要求，因为原因，申请工程延期,

协议竣工日期由延长至,请审批。

附件：

1.□工程延期口勺根据及工期计算页

2.□证明材料页

3.□工程延期意向报告页

施工单位（盖章）；

项目经理（签字）：

日期：年月H

项目监理机构审查意见：

□同意工期延长日历天。竣工日期（涉及已指令延长的工期）从原来的一年—月—日

延长到年月一日“

□不同意延长工期，请按约定竣工口期组织施工。

说明：

项目监理机构（章）：

总监理工程师（签字）：

日期：年月日

项目承担单位审杳意见：

责任人（签字）：

日期：年月日

注：本表由项H承担单位填报，项目监理机构、施工单位各存•份。

工程暂停令

编号：

项目名称

致（施工单位）：

因为原因，现告知你方必须于年月日起，

对本工程W'J部位：工序）实施暂停施工，并按下述要求做好

各项工作：

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）：

日期：年月日

签收人:签收口期:年月日

注：本表一式3份，经项目监理机构签发后，施工单位、项目承担单位、监理机构各一份

费用索赔申请表

编号：

项目名称

致：（项目监理机构）：

根据施工协议条款条要求，因为

原因，我方要求索赔金额（大写），请予以同意

1.详细理由及经过：

2.索赔金额日勺计算:

3.证明材料:

施工单位（盖章）：

项目经理（签字）：

日期：年月日

注：本表由施工单位填报，项目承担单位、项目监理机柢、施工单位各存一份。

隐蔽工程（基础）验收报验表

编号：日期

项目名称

致：（项目监理机构）：

我方已完毕部位的J隐蔽工程，经自检合格，请组织验

收。

附：隐蔽工程现场检验统计表及自检结论

施工单位（盖章）：

项目经理（签字）：

日期：年月日

验收意见：

验收单位项目承担单位监理机构施工单位

验收人员

日期

注：此表一式4份，监理机构组织联合验收，各参验单位签证后，分送项目承担单位、监理机构一

份，施工单位留存两份。

工程质量报验表

编号：

项目名称

致（项目监理机构）：

我方已完毕工程，经我方检验符合设计和规范要求.请予以验

收。

附件：

1.口质量控制资料汇总表页

2.□隐蔽工程质量报验表页

3.□施工试验统计页

4.□工程质量检验评估统计页

施工单位（盖章）：

项目经理（签字）：

日期：年月日

审查意见：

具有/不具有验收条件，同意/不同意组织验收。

项目监理机构（盖章）

（总）监理工程师（签字）：

日期：年月日

注：本表由施工单位填报，项目承担单位、项目监理机枪、施工单位各存一份。

工程计量报验单

编号：

项目名称：

项目名称:

致（项目监理机构）：

我方按施工协议约定，已完毕了（个）单元工程（工序）的施工，其工

程质量已经检验合格，并对工程量进行了计量测量。现提交计量成果，请予以核准。

我方按施工协议约定，已完毕了_________________________（个）单元工程（工序）的施工，其工

程质量已经检验合格，并对工程量进行了计量测量。现提交计量成果，请予以核准。

序号工程名称单位协议单价中报工程量监理核准工程量备注

施工单位（盖章）：

项目经理（签字）：

日期：年月日

项目监理机构审查意见：（盖章）项目承田审查意见：（盖章）

监理工程师：（签字）责任人：（签字）

日期：日期：

日期：日期：

注：本表由施工单位填报，项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。

工程计量表

编号：

单位工程名称

单项工程名称

分部工程名称单元工程名称

工程计量部位

计算公式：附图：

工程量

施工单位：（盖章）监理单位：（盖章）项目承担单位：（i&章）

项目经理：（签字）监理工程师：（签字）责任人：（签字）

日期：年月日日期：年月日日期：年月日

日期：年月日日期：年月日日期：年月日

已竣工程量汇总表

编号

致：（监理机构）

我方将本月（年月）已竣工程量汇总如下表，请贵方审核。

附件：工程计量报验单。

施工单位（盖章）：

项目经理（签字）：

日期：年月日

日期：年月日

序协议截至上期本期申报本期审核截至本期末

项目名称单位

号工程量末合计工程量工程量合计工程量

审核意见:

监理机

构：（全称及盖章）

总监理工程师：（著名）

日期：年月日

日期：年月日

计日工工程量签证单

编号：

项目名称

致（项目监理机构）：

我方已按要求完毕（工程内容）的计日工作，现申

报计日工工程量，请予以审核。

附件：

!.□计日日工作统计页

2.□工程量计算页

施工单位（盖章）：

项目经理（签字）：

日期：年月日

项目监理机构审查意见：（盖章）项目承担审查意见：（盖章）

监理工程师：（签字）责任人：（签字）

日期：日期：

日期：日期：

注：本表由施工单位填报，项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。

工程款支付申请表

编号：

项目名称

致：（项目监理机构）：

我方已完毕了工程，按施工协议的要求，项目承担

单位应在年月日前支付该项工程款合计（大写〕，

（小写）,现报上工程款支付申请表，请予以审资并开具工程款支付证书。

附件：

1.工程计量报验单

2.工程变更资料

3.工程量清单

施工单位（盖章）：

项目经理（签字）：

日期：年月日

注：本表由施工单位填报，监理机构、施工单位各存一份。

工程款支付证书

编号：

日期

项目名称

致（项目承担单位）：

经审核（施工单位）的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期

支付工程款合计（大写）元，（小写），

请按协议要求及时付款。

附件：

1.施工单位工程款支付申请表及附件

2.项目监理机构审查统计

协议金额申报数核定数应扣款本期应付款至本期合计支付

项目监理机构审查意见：（盖章）项目承担单位审查意见：（盖章）

总监理工程师：（签字）货任人：：签字）

日日期：年月日

口期：年月

日期：年月日：

注：本表一式三份，由监理机构填写，项目承担单位、监理机构、施工单位各存一份。

工程予付款申请表

编号：

项目名称

致：（项目监理机构）：

我方承担的协议项目，根据施工协议约定,

已具有工程予付款支付条件，况申请支付第次予付款，金额总计为（大写）

（小写元）.请予以审核。

附件：1.工程动工/复工报审表

2.预付款担保函

施工单位（盖章）：

项目经理（签字）：

日期：年月日

审杳意见:

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）：

日期：年月日

注：本表由施工单位填写，送监理机构审查后，施工单位、监理机构、项目承担单位各一份。

工程移交申请表

编号：

项目名称

致：（项目监理机构）：

工程,已按施工协议和监理工程师时指示完毕,并于

年月日经过协议工程竣工验收。根据有关要求和施工承包协议”勺约定,请予以签发该工程的

移交证书。

附件：

1.工程缺陷描述

2.签发竣工移交证书H勺协议T程未竣工程内容清单

施工单位（盖章）：

项目经理（签字）：

日期：年月日

审查意见:

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）：

日期：年月日

注：本表由监理机构填写，项目承担单位、施工单位、监理机构各留一份。

工程移交证书

编号：日期

项目名称

致：（施工单位）：

兹证明工程，已按施工协设和监理工程师的指示要求完毕，并验收合

格，即日起该工程正式移交给项目承担单位，本工程的实际竣工之日为年月日，并从

即日起工程进入保修期。

附件：

1.工程验收统计

2.尾工项目清单

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）：

日期：年月日

项目承担单位意见:

项目承担单位：（盖章）

责任人：（签字）

日期：年月日：

注：本表由监理机构填与，项目承担单位、施工单位、监理机构各留一份。

致：（承担单位）：

（施工单位）：

根据工程承包协议的要求，经审核

（施工单位）报送口勺工程结算书，同意工程最终完毕工程结算值为（大

写），（小写）元。

附件：

1.施工单位的工程结算资料与附件

2.项目监理机构审查统计

竣工结算审核意见书

协议内审核（万元）协议外审核（万元）

协议金额最终审核金额

工程名称

（万元）（万元）

送审金额审核金额送审金额审核金额

土地平整

浇灌与排水

田间道路

农田防护与生

态环境保持

输配电工程

其他工程

合计

审核意见：

项目监理机构：（盖章）

总监理工程师：（签字）

日期：年月日

日期：年月日

注：本表一式3份，经监理机构签发后，施工单位、承担单位、监理机构各一份

项目名称编号:

监理工程师告知单

编号：

项目名称

致（施工单位）：

事由:

内容:

项目监理机构：（盖章）

（总）监理工程师：（签字）

日期：年月日

签收人：签收日期：年月日

注：本表一式3份，经项目监理机构签发后，施工单位、项目承担单位、监理机构各一份

监理告知回复单

编号：

项目名称

致：（项目监理机构）：

我方接到第号监理告知后，已按要求完毕了：

（1）__________________________________________________________________________

（2）__________________________________________________________________________

（3）__________________________________________________________________________

（4）__________________________________________________________________________

（5）__________________________________________________________________________工作。

施工单位（盖章）：

项目经理（签字）：

日期：年月日

复查意见：

项目监理机构（盖章）

（总）监理工程师（签字）：

日期：年月日

注：本表由施工单位填报，监理机构、施工单位各存一份，

旁站监理统计表

编号：

项目名称

天气情况：气温：

旁站监理的部位或工序

旁站监理开始时间：旁站监理结束时间：

施工内容：

监理情况

发觉或存在的问题：

处理意见：

处理成果：

项目监理机构：（盖章）

旁站监理人员：（签字）

日期：年月日

注：本表在监理机构填写，监理机构、施工单位各存一

份。

费用索赔签认单

编号：日期

项目名称

根据有关要求和施工协议约定，经与项目承担单位、施工单位协商，原则同意监理机构

签发的费用索赔审核表（编号号）最终审核索赔金额拟定为（大写）________________

（小写_______元）

施T单位意见：

施工单位（盖章）：

项目经理（签字）：

日期：年月日

项目监理机构意见：

项目监理机构：（盖章）

总监理工程师：（签字）

日期：年月

日

项目承担单位意见:

项目承担单位（盖章）：

项目责任人：

日期：年月日

注：本表一式四份，由监理机构填写，各方签字后，监理机构、项目承担单位各一份，施工单位二

份，办理结算时使用。

工程变更告知单

编号：

项目名称

致:施工单位:

根据协议条款条要求，要求你方按工程变更单（第号）的要求，完毕如下施工:

1.

2.

3.

4.

5.

此工程是协议中增长/降低的项目，现告知你方按此增长/降低的项目施工并结算费用。

附件：变更工程联络单或技术方案

监理机构：（盖章）项目承担单位：（盖章）

总/专业监理工程师：（签字）责任人：（签字）

日日期：年月日

日期：年月日

注：本表一式三份，由监理机构填写，送施工单位、项目承担单位各一份，监理机构留存一份。

工作联络单

编号：「1期

项H名称

致（单位）：

事由：

内容：

发出单位（盖章）：

单位责任人（签字）：

日期：年月日

签收人：日期：年月日

工程变更单

编号：

项目名称

致（项目监理机构）：

因为的原因，兹提出

工程变更（内容详见附件），清予审批。

附件：

1.工程变更方案

2.工程变更设计方案

3.工程造价计算

4.附图

施工单位（盖章）：

项目经理（签字）：

日期：年月日

审查意见：

项目监理机构：（盖章）

总监理工程师：（签字）

日期：年月日

审查意见：

设计单位（盖章）：

项目责任人：

日期：年月日

日期：年月日

审查意见：

项目承担单位（盖章）：

项目责任人：

日期：年月日

日期：年月日

注：本表一式5份，项目承担单位、设计单位、项目监理机构、施工单位、项目同意单位各一份

项目工程施工质量评估表

项目名称：

编号：设计单位

项目承担延位

监理机构施工单位

动工日期竣工日期

质量评估等级质量评估等级分部质量评估等级单元质量评估等级

序单项工单位工

工程工程

程名称程名称合格合格

不合格合格不创^（八）（个）

（个）（个）（人）（个）

方出修筑

梯田修筑

土地

1平整格国修筑

工程

土地复垦

小计

水源工程

浇灌输水工程

与

2排水工程

排水

工程输配电工程

小计

田间道

田间

3道路生产路

工程

小计

农田林网工程

防风固沙工程

农田防

护与生岸坡防护工程

4

态环境

沟道治理工程

坡面防护工程

小计

引水拉沙造地

其他水力冲土造地

5

工程废弃构筑物拆除

小计

合

品

该项目共个单项工程，其中合格个,合格率%,质量等级评为

该项目共_—个单项工程，其中合格一个，合格率——%,质量等级评为_—

评定单位评估意见评定人日期

项目承担单位技术责任人

监理机构总监理工程师

设计单位设计责任人

注：项目工程评为合格，其中土地平整、浇灌与排水工程必须是合格。

单项工程质■评估表

项目名称：

编号：单项工程

工程名称

施工单位施工日期

单位工程

评估日期年月日

数量

质量等级

序号单位工程名称数量（个）备注

合格（个）期优谈t

L单位工程合计个，其中合格个，合格率%

2.施工质量控制及检验资料是否齐全：

3.质量事故及质量缺陷处理情况：

单位工程评估全部合格，优良率达成