二级医院医院感染专项检查标准

二级医院医院感染专项检查标准

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检查项目检查内容检查方法扣分标准扣分备注

1.1（2分）建立健全三级医院感染管理组织,

无三级管理组织不得分，不健全

设置医院感染管理委员会和独立的医院感染

In1分；医院感染管理委员会和

管理部门（职责明确）；配备的专整职人员能

查看相关文件及管理规章五院感染管理科职责不明确及

满足开展工作的需要（每200〜25。张床位至

制度和相关证明。未履职扣0.5分：配备人员不符

少配备专职人员1人）；院感科负责人为中级

合耍求每项扣0.5分，扣完为

职称或以上。相关人员应当经过医院感染管理

止。

知识培训并经考核合格。

一、组织管理

无年度工作计划与总结扣1分；

1.2（2分）有医院感染管理委员会和医院感染

（10分）芸院感染管理委员会未定期召

管理科的年度工作计划与总结，按照《医院感查看相关文件及会议记

开工作会议扣0.5分；会议记

染管理办法》要求定期召开工作会议，有会议录、纪要等。

录、纪要不完整或未体现持续改

记录、纪要，能体现质量持续改进。

进每项扣0.5分。

1.3（2分）临床科室设置医院感染管理小组，芸院感染管理小组职责不明确

查看相关文件及工作制

职责明确；有科室医院感染管理制度并执行；或未履职扣1分；工作未体现持

度。

科室医院感染管理工作体现持续改进。续改进扣1分

1.4（2分）结合医院实际情况制定医院感染管规章制度、工作流程不完善及未

查看相关文件及工作制

理的相关规章制度、措施、工作流程等，并及及时更新扣0.5分；未体现持续

度。

时完善和更新，体现持续改进。改进每项扣0.5分。

1.5（2分）医院感染管理委员会参与本医院的

建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设

查看相关记录。未参与不得分。

施和工作流程进行审查并提出意见，有记录备

查。

2.1（1分）医院感染管理科专职人员每年至少

参加省市级以上医院感染如识培训】次，有记查看相关记录。未达到要求不得分。

录备查。

二、教育和培2.2（2分）制定全员医务人员医院感染教育与

训（3分）培训计划，并对全体工作人员进行医院感染相

有看资料缺失一项扣0.5分，扣

关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标查看相关记录。

完为止。

准、专业技术知识的培训,有培训计划、实施、

总结。

3.1（5分）根据《医院感染管理办法》、《医

三、医院感染院感染监测规范》有切实可行的医院感染监测

监测、医院感计划和报告制度，开展全院医院感染监测、t

查看感染监测、报告制度未制定或达不到规定要求扣3

染暴发处置、点部位及重点环节目标性监测；对监测中发现

及现患率调查等资料。分；资料不完整扣2分；

预防控制与的问题能体现持续改进。每年至少开展一次医

管理（18分）院感染现患率调查，实查率296%,资料至少

保存3年。

3.2（5分）制定医院感染暴发、疑似暴发的报

告处置制度、控制措施。建立医院感染暴发应查看相关资料（报告处置

急预案、报告流程并开展演练。如有医院感染制度、控制措施、应急预

皴集性发生或医院感染暴发时应开展医院感案、报告流程、演练记录、无相关资料每项扣0.5分，扣完

染流行病学调查，有调查资料、整次措施、评流行病学调查相关资料、为止；发生医院感染聚集事件未

估及反馈；每月向所属卫生行政部口报告医院信息报告资料）；如无医开展流行病学调查、落实控制措

感染暴发信息；检查医院在过去3年时间内，院感染聚臬性发生，以案施及追踪调查扣3分；瞒报倒扣

监测医院感染弱集性发生或医院感染暴发情例分析抽查1-2名医院5分。

况，以及调查、报告、处置及总结（如无相关感染专职人员医院感染聚

记录，以医院感染暴发案例来考核医院感染部集事件报告及处置流程。

门的报告与处置能力）。

3.3（3分）按照《多重耐药菌医院感染预防与

查看相关资料（监测制度、

控制技术指甫》开展多重酎药菌监测，建立多

感染预防控制措施、多部

重耐药菌医院感染颈防控制措施，建立多重耐直看资料缺失一项扣0.5分，扣

门联席会议记录、病原菌

药菌多学科、多部门协作机制。病原菌耐药情先为止。

耐药情况反馈、耐药预警

况应当及时与有关部门沟通、反馈；有耐药预

相关资料）

警机制及向相关部门提供有关预警的资料。

现场抽查临床科室多重耐

3.4（3分）临床科室医务人员掌握多重耐药菌药菌患者处置措施，如无处置措施落实不完整每项扣

患者管理制度、处置流程及医院感染预防控制多重耐药菌患者现场抽查0.5分；医务人员回答不完整扣

措施。1名医务人员多重耐药菌1分。

处置流程.

现场检查临床科室手卫生

制度、手卫生设施数量及无手卫生制度不得分，不健全扣

4.3（2分）医院建立有手卫生制度，配备数量设置是否符合要求（手触0.5分；手卫生设施数量、类型

足够且符合要求的手卫生设施，医务人员按照式或非手触式、干手装不符合要求每项扣0.5分；手消

《医务人员手卫生规范》正确手卫生，手消毒置）；现场检查手消毒产毒产品过期使用扣0.5分；观察

产品在有效期内使用。品是否在有效期内使用；1个时机未手卫生扣0.5分，扣

现场查看2〜3名医务人完为止。

员手卫生依从性。

现场检查临床科室标准预无标准预防或隔离制度不得分；

-1.4（2分）医院制定有标准预防和隔离制度，

防和隔离制度；提问2名现场抽吏医务人员感染性疾病

有隔离各类感染性疾病患者的具体措施，隔离

医务人员感染性疾房患者患者隔离措施及处置流程1人

标识正确。

隔离措施及处置流程。不合格扣0.5分。

无血源性职业暴龙报告处置流

查看血源性职业暴露报告

程不得分，无应急预案扣0.5

4.5（2分）医院制定医务人员血源攻职业暴露处置流程和应急预案；现

分：未配备个人防护用品扣0.5

防护措施、报告及处置流程和应急预案；医务场检查个人防护用品配备

分，配备不完整或数量不够扣

人员100%知晓血源性职业暴露处置流程。临床情况；提问2〜3名医务人

D.5分；医务人员回答血源性职

科室纪备足够的个人防护用品，医务人员能正员血源性职业暴露处置流

业暴露处置流程不正确扣0.5

确使用个人防护用品。程。查看个人防护用品使

分，个人防护用品使用不正确扣

用方法是否正确。

0.5分。

5.1（1分）有消毒药械、一次性无患医疗用品

管理制度。消毒药械、一次性无菌医疗用品符

查看相关资料。资料不完整每项扣0.5分。

合国家规定，证件齐全，有严格的准入、质量

管理措施，规范使用。

现场查看临床呼吸机管道

无呼吸机管道管理记录扣0.25

管理记录，抽问1名医务

5.2（1分）呼吸机管道规范管理并有相关记录分，不完整扣0.25分；提问医

人员呼吸机管遒更换时间

务人员回答不正确扣0.5分。

和处置流程。

五、环节管理

现场查看湿化瓶临床管理

（4分）

情况（湿化瓶更换时间；管理不规范每项扣0.5分；抽问

5.3（1分）湿化瓶规范管理并有相关记录.

保存方式；是否在有效期回答不正确扣0.5分。

内；无菌水更换时间等）

现场检查临床科室病室通

5.4（1分）痛室内保持空气流通，.音洁用具分病室通风不良扣0.25分，清洁

风状况；清洁用具是否分

区使用，标识清楚，定位放置；定期进行环境用具未分区使用扣0.25分，标

区使用、标识清楚；环境

卫生学监测并记录，监测结果不合格有原因分识不清楚扣0.25分；记录缺少

卫生学监测记录、不合格

析及复查结果。一项扣0.25分。

原因分析及复查资料。

六、医院感染6.1手术室（10分）

里点部门管6.1.1（1分）制度健全、职表明确并严格执行，

理（47分）基本制度包括手术室人员医院感染基本知识

培训制度、手术人员手卫生制度、感染手术的

管理制度、手术室清洁消毒与隔离制度、手术现场查看手术室相关制制度不健全，缺少一项扣0.5

室环境清洁消毒效果监测制度、腔受器械管理度。分。

制度、参观与外来人员管理制度、手术室无菌

物品管理制度、外来器械管理制度等。应及时

更新完善。

6.1,2（2分）布局合理，符合功能流程和洁、

现场查看布局是否符合要

污分开的要求。洁净手术间的维护与保养应符

求；查看空气消毒及过滤

合《医院空气净化管理规范》要求，非洁净手

网定期消洗更换记录；查

术间空气消毒机过滤网定期清洗更换，并有相一项不符合要求扣0.5分。

看外科洗手设施数量及手

应记录。外科洗手设施满足需要，手消毒用品

消毒用品是否符合要求；

符合要求。清洁用具分区使用，用后清洗、消

清洁用具是否分区使用。

毒晾干备用。

6.1.3（2分）手术器械、器具和物品（包括外

来器械）应由供应室（中心）集中清洗、消毒、现场抽查1个大器械包、1检查器械清洗效果，1件不合格

灭菌。无菌包大小、包装、包内外指示卡、标个小器械包、1个内镜的扣0.5分，扣完为止；器械、敷

识合格（分值计入消毒供应中心）。内镜清洗、清洗效果；现场抽查器械料包大小、包装及标识等1项不

消毒灭菌符合《内镜清洗消毒技术规范》要求。和敷料包是否合格；查看合格扣0.5分。无器械使用追溯

手术器具及物品必须一用一灭菌，麻醉用具应器械使用追溯管理记录。管理记录不得分。

一用一消毒或灭菌，一次性物品严禁重复使

用。无菌物品在功效期内使用；布器械使用追

溯管理记录。

现场查看临床喉镜管理情

6.1.4（1分）喉镜规范管理并有相关记录。况，提问2名医务人员喉1人回答不正确扣0.5分。

镜保存方式、消毒方式等。

现场检查环境卫生学及消

6.1,5（1分）定期对空气、物体表面、医护人

毒灭菌效果监测记录、不

员的手等进行环境卫生学监测，不达标有原因记录缺少一项扣0.5分。

合格原因分析；查看无菌

分析及整改。灭菌器定期进行监测并有记录。

包监测记录。

6.1,6（2分）手术中严格执行标准预防和无菌

现场查看手术间消毒记

技术操作原则，连台手术之间、当天手术结束

录、感染手术登记及消毒1项记录不完整扣0.5分，个人

后应对手术间环境、物品、仪器及时清洁消毒。

隔离记录，查看个人防护方护用品不全扣0.5分，1人回

感染手术应在隔离手术间进行并按照感染手

用品，提问2名医务人员售不完整扣0.5分。

术要求进行隔离及消毒欠理，个人防护用品齐

职业暴露处置流程。

全。医务人员100%知晓职业暴露处理流程。

b.1.7（1分）右预防患者手术部位感染的控制

措施，有效控制血糖、慎防使用抗菌药物时机流程、控制措施落实不到位每项

现场查看流程、控制措施。

是否合理以及为患者在手术过程中提供保暖扣05分。

措施等。

6.2消毒供应中心（10分）

6.2.1（1分）布局合理，分工作区域（去污区、

检查、包装及灭菌区和无茵物品存放区）及辅

助区域（更衣室、办公室、卫生间等）。工作

现场查看布局是否合理。布局不合理扣0.5分。

区域的划分遵循物品由污到洁，去污区、检查、

包装及灭菌区和无菌物品存放区之间设实体

屏障。

6.2,2（1分）消毒供应中心应建立预防控制医

院感染的各项制度并严格执行，包括消毒供应

中心医院感染管理制度、医院感染基本知识培现场查看各项制度；查看制度不健全缺少1项扣0.5分：

训制度、手卫生制度、消毒供应中心环境、器是否有外来器械处理登记无外来器械欠理登记扣0.5分，

械等清洁消毒灭菌效果监测制度、外来器械管本及其记录情况。记录不完整扣0.5分。

理制度、无菌物品管理制度、物品追溯制度、

突发事件的应急预案及质量控制。

6.2.3（2分）收、送车辆污、洁分开，回收物

现场查看收、送车辆是否收、送车辆1项不符合要求扣

品时有专用的密闭容器，分类放置，有明显标

符合要求；现场查看2名0.5分；1名工作人员手卫生不

识，每日清洗消毒，分区存放；针对临床自行

J■作人员手卫生。合格扣0.5分

取送洁污物品，有相应的容器，工作人员严格

执行手卫生。

6.2.4（1分）工作人员掌握肮毒体、"性坏疽现场提问2〜3名工作人

1名工作人员回答不正确扣0.5

及突发原因不明的传染性病原体污染的诊疗员特殊病原体污染的诊疗

分。

器械、器具和物品的处理流程。器械处理流程。

6.2.5（2分）器械包的大小、外包装、标识等

现场抽查2个器械包是否1个器被包不符合要求扣0.5

符合要求；包内所有器械的清洗效果应符合要

符合要求；器械清洗和包分；器械清洗效果不符合要求1

求（器械表面及关节、齿牙处光洁无血渍、污

内卡是否符合要求。件扣0.5分。

渍.水垢等残留物质和线斑）.

6.2,6（1分）灭菌物品包装的标识应注明物品

现场检查灭菌物品标识是

名称、包装者等内容，灭菌前注明灭菌器编号、

否符合要求；无菌物品存1项不符合要求扣0.5分。

灭菌批次、灭菌日期和失效期，标汛应具有追

放间温湿度是否符合要求

溯性；无菌物品存放间温度、湿度等符合要求。

现场检查是否有物品召回

6.2.7（1分）有物品召回制度，物品召回事件制度及相关处理报告、总

的处理报告、总结分析：对不合格物品有处理结分析等；检查不合格物块少1项扣0.5分。

记录、原因分析及整改。品的处理记录、原因分析

及整改。

6.2.8（1分）物理监测：母日观察灭菌器运行

情况，记录或保留运行参数，及时清洁保养；

化学监测：进行包内、外化学指示物监测，预

真空（脉动真空）压力蒸汽灭菌器每日开始灭

菌运行前进行B-D测试；生物监测：压力蒸汽现场检查物理监测、化学一项监测记录不完整扣0.5分，

灭菌器每周一次，环氧乙烷每批次进行，低温监测、生物监测记录。拍完为止。

等离子灭菌器每天至少监测一次。灭菌植入物

应每枇次进行生物监测。植入物及肾急情况使

用的灭菌器械，生物监测的同时需有提前放行

的标志。

6.3重症监护病房（6分）

6.3.1（1分）布局合理，有医院感染管理相关

现场检查布局是否合理；

规定，对呼吸机相关肺炎、血管导管相关血流

现场查看资料和预防控制映少1项扣0.5分。

感染、留置导尿管相关於尿道感染有预防控制

措施。

措施。

6.3.2（1分）应当具备足够的非手触式洗手设现场查看手卫生设施和手手卫生设施数量不符合要求扣

施和手消毒装置；医务人员应严格执行《医务消毒装置数锭；现场查看0.5分；1名医务人员手卫生不

人员手卫生规范》02名医务人员手卫生。合格扣0.5分。

现场查看使用呼吸机、留

置尿管、中心静脉置管患

使用呼吸机、留置尿管、中心静

6.3.3（1分）医务人员掌握呼吸机相关性肺炎、者情况，提问2名医务人

脉置管患者未执行相应预防控

血管导管相关血流感染、留置尿管相关泌尿道员呼吸机相关性肺炎、血

制措施1例扣0.5分，回答不完

感染感染控制措施。管导管相关血流感染、留

整1人扣0.5分

置尿管相关设尿道感染预

防控制措施。

现场查看多重酎药菌患者

6.3.4（1分）贯彻落实《多重耐药苜医院感染

欠置措施，如无多重耐药处置措施不完整扣0.5分；提问

预防与控制技术指南》，对多重耐药感染或定

菌患者提问2名医务人员兵务人员1人回答不正确扣0.5

放患者执行相应消击隔离制度，医务人员了胡

多重耐药菌患者处置流程分。

多重耐药菌患者处置流程及预防控制措施。

及预昉控制措施。

6.3.5（2分）有下呼吸道感染、手术部位感染、现场检查下呼吸道感染、

血管导管相关血流感染、留置导尿管相关注尿手术部位感染、导尿管相

道感染的监测数据并与省质控中心发布的本关尿道感染及导管相关血

资料缺1项扣0.5分。

地区同级医院的监测数据比较分析，有持续改流感染监测记录、院感科

进措施。有院感质量检查标准并定期检查反定期检查反馈和数据分析

馈。资料。

6.4血液透析室（6分）

b.4.1（1分）境筑仲局及工作流程衿合医院感

染颈防控制要求，具备相应的工作区；开展透现场检查布局是否合理：

布局不合理扣0.5分；未分区分

析器复用的，应设置复用问；乙肝、丙肝、川丫、查看传染病患者与阴性患

机治疗扣0.5分。

梅毒阳性血透患者与阴性患者分区分机治疗，者是否分区分机治疗。

急诊专机透析。

6.4.2（1分）有医院感染管理的相关制度，有现场检查相关制度、应急

族少1项扣0.5分。

医院感染紧急情况的处理预案。预案。

6.4.3（1分）建立医院感染控制监测制度。对

初次进入或转入透析患者进行乙肝、丙肝、梅现场检查患者乙肝、丙肝、

毒、艾滋病病毒感染相关检查，长期透析患者，梅毒、艾滋病病毒感染相

缺少1项扣0.25分；监测记录

每半年复查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感关检查记录；查看透析液、

不全扣0.5分；浓缩透析液配

染相关检查；透析液、透析用水监别符合要求透析用水监测记录；查看

制、使用不符合要求扣0.25分。

（每月细菌学监测、每季度内毒素监测、每年浓缩透析液配制、使用是

化学污染物监测）。浓缩透析液配制、使用符否符合要求。

合要求（A液7天以内，B液现配现用）。

现场检查检查个人防护用

6.4.4（1分）个人防护用品齐全，医务人员蜿少1项扣0.5分，1人回答不

品，提问2名医务人员职

100%知晓血源性职业暴露欠置流程。正确扣0.5分。

业暴露处置流程。

6.4.5（1分）消毒隔离措施符合要求，护理阳

性患者的护理人员相对固定；护理不同患者时现场查看1项不合格扣0.5分

严格执行手卫生。

6.4.6（1分）透析复用应令知情同总书，阳性

患者透析器不重复使用；复用透析春标签应标

有患者姓名、复用次数、每次复用E期及时间；

现场检查透析发用知情同

标签不应遮盖产品型号；复用次数符合要求

意书，查看复用记录（复

（采用半自动曳用程序，低通量血液透析器复

用次数是否符合要求）；

用次数应不超过5次，高通量血液爰析器推荐记录不完整1项扣0.5分。

查看受用透析器外标签是

复用次数不超过10次；采用自动复用程序，

否符合要求。查看废弃血

低通量血液透析器复用次数应不超过10次，

液透析器是否有登记。

高通量血液透析器推荐复用次数不超过20

次）；复用登记记录完整，废弃血液透析器有

登记，有处理流程。

6.5内镜中心（6分）

现场检查内镜清洗设备和

6.5.1（2分）胃镜及肠镜数量应与患者数相适存放是否符合要求；清洗

应；不同部位内镜的诊疗工作应当分室或分时槽是否符合要求；查看通

段进行；有内镜清洗消毒登记本和监测记录，风设施（有换气设施或能

记录规范；基本清洗消毒设备和存放符合要开窗通风且能对流即为合1项不符合要求扣0.5分。

求，有专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽）格）。现场检查内镜使用

负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设登记情况（1条内镜检查

备、计时器等，通风设施良好。及清洗消毒过程约需50

分钟）

6.5.2（1分）内说清洗消毒人员配备防护用品

现场查看防护用品及清洗

（口罩、眼罩或面罩、手套、工作强、防水围缺少1项防护用品扣0.5分。

消毒人员个人防护情况。

裙、工作鞋）并正确使用。

6.5.3（1分）重复使用的活检钳应一用一灭菌,现场检查活检甜灭菌记

记录不完整扣0.5分。

且有记录，灭菌方法符合要求。录O

6.5.4（1分）使用后的内镜果用相立的防渗漏现场观察使用后内镜转运

内镜转运不规范扣0.5分。

容器转运，一用一消毒。方式。

每月消毒剂使用量=每次

消毒剂使用量X消毒剂更

6.5.5（1分）消毒剂、前洗液使用量和领取量

换次数；每月酶洗液使用一项不一致扣0.5分。

是否一致。

量=始次每条内镰约需曲

20ml

6.6其他重点科室（口腔科、新生儿科、产房、

中医临床科室、治疗室、换药室、注射室等）

（9分）

6.6,1（1分）口腔科布局合理，诊疗室和器械

现场查看布局是否合理；

清洗消毒室应分开设置；工作人员个人防护规

工作人员个人防护是否符

范；进入患者口腔内的所有诊疗器帔，根据诊一项不符合要求扣0.5分。

合要求、口腔诊疗器械管

疗需要和消毒灭菌原则，必须达到一人一用一

理是否规范。

消毒或灭菌的要求。

6.6.2（2分）新生儿科病房面积、布局流程合

理，功能用房配置合理，有高危患儿抢救区域;

特殊感染或确诊传染病患儿单间隔离并有标

现场检查各项是否符合要

识；新生儿用品一人一用一消毒；配奶室、沐1项不符合要求扣0.5分。

求。

浴空有操作规程，暖箱、冰箱、奶粮、奶嘴消

毒处理符合要求，消毒隔离制度健全并有记

录0

6.6.3（2分）产房流程合理，产房演用面积不

少于20m-'。接触产妇所有诊疗物品应“一人一

现场分别查看产房和人流

用一消毒或灭菌”，产床上的所有织物应“一1项不符合要求扣0.5分。

室各项是否符合要求。

人一换”，隔离措施、个人防护落实到位，医疗

废物处理符合要求。人流室参照产房要求。

6.6,4（1分）中医临床科室医务人员在进行针

灸穿剌、拔雄、刮珍、中药足浴等噪作时严格

执行无菌技术操作规程；相关器具和物品做到现场查勘医务人员操作，

1项不符合要求扣0.5分。

“一人一用一消毒"或“一人一用一灭菌”：相关器具处置情况。

一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同

足浴液严禁重复使用。

现场分别检查治疗室、换

6.6.5（3分）治疗室、换药室及注射室等物品1项不符合要求扣0.5分，1名

药室及注射室查看是否符

应摆放有序，严格区分清洁区、污染区；医务医务人员未执行手卫生扣0.5