二级综合医院等级医院评审体会

二级综合医院等级医院评审体会

紧张而忙碌的二级甲等医院评审工作顺利结束了，在本

次的迎评准备过程中，全体医务人员积极响应**院长要求高

分通过的目标要求。严格按照《江苏省医院评价标准及细则

（二级综合医院）》进行整改。工作中，大家齐心协力、团

结一致，经常加班加点，不怕苦不怕累，充分体现了主人翁

的意识及责任感。更重要的是在这次迎评及评审工作中，我

们的医疗质量及医疗技术等方面得到了进一步的规范。在对

照《江苏省医院评价标准及细则（二级综合医院）》进行整

改的过程中，我们深切体会到，等级医院的评审工作不仅仅

是衡量一个医院的综合实力，更是促进医院医疗质量、医疗

安全和医疗管理水平持续改进与提高的强有力的手段。虽然

评审工作结束了，但是我们的工作仍然不能掉以轻心，下一

步医教科仍要继续加强以下五个方面的工作：

（一）加强全面质量管理和全程质量控制

建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部

分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。

明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动

态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）强化各种医疗技术把关制度

以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。进一

步强化医疗核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、

会诊制度和疑难危重病例讨论制度等，将医务人员的个人医

疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。质量控制部门

有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活

动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预

措施。

（三）完善医疗质量管理体系

我院的医疗质量管理体系分为医院医疗质量管理委员

会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级

管理体系。迎检工作中我们进一步完善了各级管理体系的职

能。

一、医院医疗质量管理委员会

1、对医院全程医疗质量进行监控。

2、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗

质量问题。

3、协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾，抽

查各科室住院环节质量，提出干预措施。

4、收集各科室医疗质量考核统计结果，分析、确认后，

通报相应科室人员并提出整改意见。

5、每月定期向医院核算科提出全程医疗质量量化考核

结果，以便与绩效挂钩。

二、科室医疗质量控制小组

1、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士

长和其他相关人员3—5人组成，各有分工，责任到人。

2、进一步明确了职责条例、管理目标、管理制度、监

督制度。

3、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾

病诊疗常规、药坳使用规范并组织实施。

4、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量

意识。

5、参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关

的问题，提出整改措施。

三、医务人员的自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独

立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，既

是质量不稳定的主要因素，也是质量控制的基本点。在质控

过程中，特别要强调各项医疗核心制度的执行情况，确保医

疗质量控制的正确实施。完善了**市人民医院医务人员自我

管理标准，对各级医务人员要求严格按照标准进行自我管理。

工作中由院、科两级医疗质量管理组织进行监督。

（四）加强“三基三严”的学习

本次迎评活动中，通过对“三基三严”（基本知识、基

本技能、基础理论、严肃态度、严格要求、严密方法）等方

面的考核，我们发现了医务人员中，甚至包括科室主任存在

的问题和不足。今后的工作中，我们仍要加强对各级医护人

员“三基”训练的强化，尤其是体格检查、心肺复苏和各种

操作等基本技能的训练与考核。做到“三基三严”持之以恒，

常备不懈。

（五）加大对病历书写质量的监管力度

医疗质量的评审是医院评审的核心内容之一，而病历质

量是医疗质量的重要内容。这次等级医院评审中，我们投入

了大量的精力对库存病历以及运行病历进行了一次认真、细

致的全面检查及整改，发现我院的病历书写质量和管理上还

存在着许多不甚完善的地方。因此做好临床质控工作势在必

行。并要特别注重以下几点：

1、提高医护人员质量意识和法治意识

一份完整的住院病历科学、系统、客观地记述了患者在

医疗机构就医过程中，接受医、护、技人员对其实施诊疗行

为，总结其疾病发生、发展及转归的过程。它不仅在医疗、

教学、科研及医院管理中发挥着重要作用，而且是各种证明

材料、保险理赔及司法诉讼活动的医疗证据。因此，要不断

进行法制意识教育，让每一个医护人员从思想上深刻认识病

历质量管理在医院管理中的重要性。

2、强化病历书写的基本功

病历的价值与临床医师的工作能力、专业素质成正比,

所以保证病历价值的含金量是各级医务工作者的责任与义

务。临床医师还需加强基础知识、基本技能学习，不断提高

文字表达能力。各级医生严格按规范书写病历，医院要定期

进行病历书写规范的培训和考试，对考核不合格的人员进行

待岗培训，重新考核合格后方可上岗。

3、加强对病历内涵质量的监控

属于终末质量管理的“病历质量抽查”虽然有救但却十

分局限，对许多深层次质量问题无法控制，因此终末质量管

理永远无法替代环节质量管理。要求各科室医疗质量控制小

组加强对病历尤其是疑难危重以及死亡病历内在质量的实

时监控，在教学查房工作中，提醒并指导下级医师注意各种

疾病的病历书写特点及规范，使病历的质量控制贯穿于病人

诊疗活动的全过程。医院医疗质量管理委员会严格按照《江

苏省住院病历质量判定标准:2009年版］》对各科室的运行病

历及库存病历进行抽查，对优秀病历和不合格病历进行统计

和奖惩