医院感染预防与控制措施手册

医院感染预防与控制措施手册一、医院感染防控的核心原则（一）标准预防原则将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不含汗液，除非被血液污染）均视为具有传染性，需采取防护措施。通过手卫生、个人防护装备（PPE）使用、呼吸卫生/咳嗽礼仪、安全注射等基础措施，切断病原体传播链。（二）风险分层防控根据患者感染风险（如是否携带多重耐药菌、是否为新发传染病患者）、诊疗操作风险（如侵入性操作、高风险手术），动态调整防控级别。例如，对多重耐药菌定植/感染患者，需实施接触隔离，专用诊疗物品并标识。（三）多学科协作机制感染管理部门、临床科室、检验科、后勤保障等部门形成联动：检验科及时反馈病原学检测结果，临床科室落实隔离措施，后勤保障部门保障消毒物资供应，确保防控措施闭环管理。二、重点环节感染防控措施（一）手卫生管理时机：接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者体液后、接触患者后、接触患者周围环境后（即“两前三后”）。方法：普通污染用流动水+洗手液揉搓≥15秒（覆盖手掌、手背、指缝、指尖、拇指、腕部）；快速手消适用于无可见污染时，取足量速干手消毒剂揉搓至干燥。监督：在诊疗区域安装手卫生监测装置，定期统计手卫生依从率，将数据反馈至科室，纳入绩效考核。（二）消毒与灭菌管理1.环境表面消毒：高频接触表面（床栏、床头柜、呼叫按钮等）每日至少2次清洁消毒，遇污染时即刻消毒；终末消毒需使用含氯消毒剂（浓度500mg/L~2000mg/L，依污染程度调整），作用30分钟后清水擦拭。2.医疗器械消毒：高度危险性器械（如手术器械、血透导管）必须灭菌（压力蒸汽灭菌优先，不耐热器械采用低温灭菌）；中度危险性器械（如胃镜、呼吸机管路）需高水平消毒（2%戊二醛浸泡30分钟或含氯消毒剂浸泡）；低度危险性器械（如血压计、听诊器）定期清洁，遇污染时消毒。（三）医疗废物管理1.分类收集：感染性废物（如污染棉球、引流袋）、病理性废物（如手术切除组织）、损伤性废物（如针头、刀片）、药物性废物（如过期药品）、化学性废物（如废显影液）严格分类，使用对应颜色垃圾袋（感染性为黄色、损伤性为利器盒）。2.转运与暂存：医疗废物日产日清，暂存时间不超过48小时；转运时使用防渗漏、防遗撒的专用工具，暂存处每日消毒并记录。（四）重点部门防控要点1.手术室：术前1小时开启层流系统，术中保持正压通风；手术人员严格无菌操作，手术切口周围皮肤消毒范围≥15cm；术后器械立即清洗，生物监测每月一次，确保灭菌合格率100%。2.重症医学科（ICU）：患者床间距≥1.2米，实施床旁隔离；呼吸机管路每周更换（污染时即刻更换），冷凝水及时倾倒（禁止逆流）；血管导管、导尿管等侵入性操作每日评估必要性，尽早拔除。3.血液透析室：患者透析前筛查乙肝、丙肝、梅毒、HIV，阳性患者专区透析；透析机每次使用后消毒，透析器/管路一次性使用，禁止复用（特殊情况需备案）。三、感染防控管理体系建设（一）组织架构与职责医院成立感染管理委员会，由院长任主任，成员包括临床、医技、护理、后勤负责人。感染管理科专职人员负责日常督导，临床科室设感控小组（科主任、护士长、感控医生/护士），落实科室自查。（二）制度与流程建设制定《手卫生管理制度》《消毒灭菌制度》《隔离技术规范》等核心制度，配套操作流程（如职业暴露处置流程、暴发应急预案）。制度需每年评审修订，确保符合最新指南（如WS310、WS311系列标准）。（三）质量控制与考核日常督导：感控人员每日抽查科室防控措施落实情况，填写《感控督导表》，现场反馈问题并跟踪整改；专项检查：每季度开展手卫生、消毒灭菌、医疗废物专项检查，结果与科室绩效挂钩；信息化管理：通过医院信息系统（HIS）监测抗菌药物使用、侵入性操作时长，预警感染风险。四、感染监测与应急处置（一）主动监测机制1.目标性监测：针对手术部位感染、导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎等重点类型，制定监测方案，每周汇总数据，分析感染率、病原菌分布。2.耐药菌监测：检验科每季度发布多重耐药菌（如MRSA、CRE）监测报告，临床科室根据报告调整隔离措施。（二）暴发处置流程1.识别与报告：同一科室短时间内出现≥3例同源感染（或疑似），科室立即报告感染管理科，启动应急预案。2.调查与控制：感控人员现场调查（追溯感染源、传播途径），采取临时隔离、加强消毒、暂停相关诊疗操作等措施，检验科加急检测，明确病原体后针对性防控。3.总结与改进：处置结束后，召开分析会，修订制度或流程，避免类似事件复发。五、培训与健康宣教（一）医务人员培训新员工入职培训：涵盖感控基础知识、职业防护；在职培训：每半年开展专题培训（如“多重耐药菌防控”“消毒技术更新”），采用案例分析、情景模拟提升实操能力；高风险岗位培训：手术室、ICU、血透室人员每年考核感控技能，合格后方可上岗。（二）患者及家属宣教入院宣教：告知手卫生、探视制度（如呼吸道感染家属避免探视）；围手术期宣教：指导患者术前沐浴、术中配合无菌操作；出院宣教：叮嘱带管患者（如尿管、PICC）的自我护理要点，减少