感染预防控制整改记录

感染预防控制整改记录一、整改背景为落实《医院感染管理办法》及相关规范要求，进一步提升感染预防控制（感控）工作质量，我院于202X年X月通过内部质控自查结合上级督导反馈，发现感控管理中存在手卫生执行不规范、环境清洁消毒不到位、医疗废物管理欠规范、人员感控意识薄弱等问题。经院感管理委员会研究，启动专项整改工作，现将整改过程及成效记录如下。二、问题梳理与分析（一）手卫生管理薄弱临床科室手卫生设施配置不足（如部分诊室干手纸巾耗尽未补充、皂液盒长期空置），医护人员手卫生依从性偏低（抽查晨间护理时段，手卫生执行率不足70%），且“七步洗手法”操作不规范（如揉搓时间不足15秒、指缝清洁遗漏等细节问题占比超30%）。（二）环境清洁与消毒不规范1.清洁流程：病房、治疗室等区域清洁工具未严格分区（如拖布混用），清洁顺序存在“从污染区到清洁区”的反向操作，导致交叉污染风险增加。2.消毒执行：高频接触表面（如床栏、呼叫器）消毒频次不足（每日仅1次），且消毒后未按要求进行效果监测，部分区域细菌菌落数超标（如治疗室台面菌落数达56CFU/cm²）。（三）医疗废物管理欠规范1.分类收集：临床科室存在“生活垃圾混入感染性废物”“锐器盒未及时封扎”等现象，废物袋封口不严密，导致异味散发及职业暴露风险。2.暂存与转运：医疗废物暂存点未做到“日产日清”，暂存环境潮湿、无防蚊蝇设施，转运工具清洁消毒记录缺失。（四）人员感控培训不到位新入职医护人员未接受系统感控培训，核心制度（如标准预防、职业暴露处置）掌握不扎实；在岗人员年度感控培训形式单一（以理论讲授为主），缺乏实操考核，导致知识转化不足。三、整改措施与实施（一）优化手卫生管理体系1.设施完善：在全院32个诊疗单元增补速干手消毒剂（每间诊室、治疗车配置），更换损坏的干手设施，确保“手卫生设施覆盖率100%”。2.督导与培训：由感控科联合护理部，每日抽查手卫生执行情况，对不规范行为现场纠错；开展“手卫生工作坊”，通过视频演示、情景模拟强化“七步洗手法”实操培训，考核通过率需达100%。（二）规范环境清洁消毒流程1.流程再造：制定《环境清洁消毒指引》，明确“清洁区→潜在污染区→污染区”的清洁顺序，清洁工具实行“专区专用、色标管理”（如红色拖布用于污染区，蓝色用于清洁区）。2.强化监测：增加高频接触表面消毒频次（每日≥2次），感控科每周抽查消毒效果，对菌落数超标的区域追溯整改，确保监测合格率≥95%。（三）严格医疗废物全流程管理1.分类培训：组织临床、后勤人员开展“医疗废物分类处置”专项培训，通过案例分析（如锐器伤事件复盘）强化分类意识，考核合格后方可上岗。2.闭环管理：要求科室“日产日清”医疗废物，暂存点加装防蚊蝇设施、设置通风装置；转运工具每次使用后用含氯消毒剂浸泡消毒，留存消毒记录。（四）构建分层培训体系1.新员工培训：将感控知识纳入新员工岗前培训必修模块，设置“理论+实操”考核（如穿脱防护服、职业暴露处置），考核通过方可独立上岗。2.在岗培训：每季度开展感控“情景模拟演练”（如呼吸道职业暴露处置），结合典型院感案例分析，提升应急处置能力；年度培训覆盖率达100%。四、整改成效验证（一）手卫生管理整改后，手卫生设施完好率达100%（全院32个诊疗单元均配置速干手消剂及干手设施），医护人员手卫生依从性提升至92%（抽查同时段200人次，184人次规范执行），“七步洗手法”操作规范率达98%（仅4人次存在指缝清洁不彻底等细节疏漏）。（二）环境清洁消毒清洁工具分区使用率100%，高频接触表面消毒频次达标率100%；治疗室、病房等区域环境监测合格率从整改前的75%提升至96%，未再出现菌落数超标情况。（三）医疗废物管理临床科室医疗废物分类正确率达99%（抽查100袋废物，仅1袋存在分类错误），暂存点“日产日清”执行率100%，转运工具消毒记录完整率100%。（四）人员培训与意识新员工感控考核通过率100%，在岗人员应急演练参与率100%，通过“感控知识问卷星”测评显示，核心制度掌握率从整改前的65%提升至92%。五、持续改进计划1.长效督导：建立“感控督导员”制度，由各科室推选骨干担任督导员，每周开展科室自查，感控科每月抽查，形成“科室自治+职能监管”的双层督导体系。2.动态优化：每季度召开感控管理委员会会议，分析整改数据，针对薄弱环节（如特殊病原体感染防控）制定专项改进方案。3.信息化赋能：上线“感控管理系统”，实时推送手卫生提醒、消毒记录填报、培训考核等任务，实现感控工作“流程化、数据化”管理。整改结论：本次整改通过“