2025年妊娠期糖尿病相关诊疗指南解读

2025年妊娠期糖尿病相关诊疗指南解读2025年《妊娠期糖尿病诊疗指南》（以下简称“新指南”）基于近5年全球多中心临床研究及真实世界数据，结合循证医学证据等级与临床可操作性，对妊娠期糖尿病（GDM）的筛查、诊断、管理及产后随访进行了系统性更新，重点强化早期风险分层、个体化干预及全周期健康管理理念。以下从核心要点展开详细解读。一、诊断标准与筛查策略的优化新指南延续“两步法”筛查框架，但细化了风险分层与筛查时机。首先，早孕期（≤13+6周）需完成GDM风险初筛，风险因素包括：①既往GDM史或巨大儿分娩史；②一级亲属2型糖尿病（T2DM）家族史；③肥胖（BMI≥28kg/m²）或妊娠前超重（BMI24-27.9kg/m²）；④多囊卵巢综合征（PCOS）；⑤黑棘皮征；⑥高血压或血脂异常史。对高风险孕妇（符合≥2项风险因素），建议直接进行75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）；低风险孕妇（无明确风险因素）可延至24-28周筛查。诊断标准维持“一点达标即诊断”原则，但调整了空腹血糖（FPG）切点值：FPG≥5.1mmol/L（原标准5.1mmol/L）、服糖后1小时≥10.0mmol/L（原标准10.0mmol/L）、2小时≥8.5mmol/L（原标准8.5mmol/L）。新增“早孕期FPG≥5.6mmol/L”为“显性糖尿病”诊断标准，需按妊娠合并糖尿病管理。对于首次OGTT未达诊断但FPG≥4.5mmol/L的孕妇，建议28周后重复筛查，以降低漏诊率。二、医学营养治疗（MNT）的精准化实施新指南强调MNT是GDM管理的基石，需结合孕妇个体代谢特征、体重增长目标及胎儿发育需求制定方案。核心目标为：空腹血糖≤5.3mmol/L，餐后1小时≤7.8mmol/L（或餐后2小时≤6.7mmol/L），同时保证每日总能量摄入满足母胎需求（孕中晚期约25-35kcal/kg理想体重）。具体方案中，碳水化合物占总能量的45%-55%（避免＜175g/日以防酮症），优先选择低升糖指数（GI＜55）食物（如全谷物、杂豆、非淀粉类蔬菜），并建议碳水化合物在三餐中分配为早餐20%、午餐30%、晚餐30%，加餐20%（如坚果、无糖酸奶）。蛋白质摄入占15%-20%（1.0-1.2g/kg理想体重/日），其中优质蛋白（鱼、蛋、瘦肉、豆制品）占50%以上。脂肪占25%-30%，限制饱和脂肪酸（＜7%总能量）及反式脂肪酸摄入，增加ω-3脂肪酸（如深海鱼、亚麻籽油）。针对肥胖孕妇（BMI≥30kg/m²），新指南提出“阶梯式能量控制”：孕早期维持孕前能量摄入，孕中晚期在原有基础上减少200-300kcal/日（不低于1800kcal/日），同时监测尿酮体（每周1次），避免过度限制导致胎儿发育受限。对于素食孕妇，需重点补充铁、钙、维生素B12及n-3多不饱和脂肪酸，必要时通过营养剂补充。三、运动干预的规范化推荐运动治疗被提升至与MNT同等重要的地位，新指南明确“无运动禁忌的GDM孕妇应每日进行30分钟中等强度有氧运动”。运动类型以低冲击性项目为主，如快走、游泳（孕中晚期）、孕妇瑜伽（避免仰卧位），避免跳跃、登高或长时间静态站立。运动时机建议选择餐后30分钟开始，以改善餐后血糖波动。运动禁忌证包括：先兆流产/早产（宫缩≥4次/小时）、前置胎盘（孕28周后）、宫颈机能不全（宫颈长度＜25mm）、未控制的高血压（收缩压＞140mmHg或舒张压＞90mmHg）、严重贫血（血红蛋白＜70g/L）或甲状腺功能亢进。对于运动后出现头晕、心悸、宫缩或胎动异常的孕妇，需立即停止并评估。新指南新增“运动-血糖动态监测”建议：使用动态血糖监测（CGM）的孕妇，可通过分析运动前后血糖曲线调整运动强度；未使用CGM者，需在运动后2小时检测血糖，若低于3.9mmol/L需及时补充碳水化合物（如15g葡萄糖或1片面包）。四、血糖监测与药物治疗的个体化调整血糖监测方案根据妊娠阶段及血糖控制情况动态调整：孕24-32周，建议每日监测空腹+3次餐后2小时血糖；孕32周后或血糖波动较大时，增加夜间22:00血糖监测（目标≤6.7mmol/L）。CGM的推荐等级从“可选”提升至“优先”，尤其适用于：①空腹血糖达标但餐后频繁超标；②反复发生无症状低血糖；③需要减少指尖血监测次数的孕妇。CGM数据需结合临床症状综合分析，当CGM显示血糖＜3.9mmol/L或＞13.9mmol/L时，需立即用指尖血验证。药物治疗方面，胰岛素仍是一线选择。新指南细化了胰岛素起始指征：经MNT+运动干预3-5日，若空腹血糖＞5.3mmol/L或餐后2小时＞6.7mmol/L，或糖化血红蛋白（HbA1c）＞5.7%（早孕期）/＞6.0%（中晚孕期），需启动胰岛素治疗。胰岛素类型推荐门冬胰岛素（餐时）联合地特胰岛素（基础），起始剂量为0.3-0.5U/kg/日（基础:餐时=1:1），调整时每次增减2-4U，避免单次调整过大导致低血糖。口服药物中，二甲双胍的使用范围扩大：对于拒绝胰岛素注射或存在注射禁忌（如严重肥胖导致皮下注射困难）的孕妇，可在充分知情同意后使用，起始剂量500mgbid，最大剂量不超过2000mg/日，需监测肾功能（血肌酐＜97μmol/L）及胎儿超声（每4周评估生长情况）。格列本脲仅推荐用于无法耐受二甲双胍且拒绝胰岛素的孕妇，起始剂量2.5mgqd，最大剂量不超过10mg/日，需注意新生儿低血糖风险（出生后监测血糖至生后24小时）。五、母儿并发症的预防与管理新指南强调“以目标为导向”的并发症防控策略：-母体并发症：子痫前期风险通过严格控制血糖（HbA1c＜6.5%）、补充钙剂（1.5-2.0g/日）及阿司匹林（低剂量，100mg/日，孕12周开始）降低；羊水过多需每周超声监测羊水量（AFI＞25cm），若合并血糖控制不佳，建议住院调整胰岛素剂量；剖宫产率需通过优化血糖（尤其餐后2小时＜7.0mmol/L）及胎儿体重评估（超声估算胎儿体重＜4000g）降低，无其他指征时鼓励阴道试产。-胎儿并发症：巨大儿（出生体重＞4000g）的预防核心是控制孕晚期体重增长（每周＜0.5kg）及餐后血糖（餐后1小时＜7.8mmol/L），每2周超声监测胎儿腹围（AC＞第90百分位时需加强干预）；新生儿低血糖（血糖＜2.6mmol/L）需在出生后30分钟内监测，高危儿（母亲胰岛素治疗、胎儿腹围＞第95百分位）需延长监测至生后6小时，低血糖时及时喂哺10%葡萄糖水（2-4ml/kg）或配方奶。六、产后随访与远期管理新指南明确“产后6-12周是糖代谢状态评估的关键窗口”，所有GDM产妇需进行75gOGTT（空腹+2小时），结果分类为：正常（FPG＜5.6mmol/L且2小时＜7.8mmol/L）、空腹血糖受损（FPG5.6-6.9mmol/L）、糖耐量受损（2小时7.8-11.0mmol/L）、T2DM（FPG≥7.0mmol/L或2小时≥11.1mmol/L）。对于糖代谢异常者（约50%的GDM女性），需转诊至内分泌科进行长期管理；正常者仍需每3年筛查一次（年龄＞45岁或BMI≥25kg/m²者每年筛查）。远期管理重点包括：①生活方式干预（减重5%-10%、每周150分钟中等强度运动）；②母乳喂养（持续6个月以上可降低T2DM风险30%）；③再次妊娠管理（计划妊娠前3个月筛查血糖，孕早期即进行OGTT）。新指南特别强调心理支持的重要性，建议通过产后抑郁量表（EPDS）筛查焦虑/抑郁症状，必要时联合心理科干预。七、特殊人群的管理要点-肥胖合并GDM：孕期体重增长目标调整为4-9kg（原6-11kg），需联合营养科制定低GI、高纤维饮食，避免过度限制导致酮症；-多胎妊娠：OGTT筛查提前至20-22周，血糖控制目标更严格（空腹≤5.0mmol/L，餐后2小时≤6.0mmol/L），胎儿监测频率增加至每2周1次超声；-GDM复发史：计划妊娠前3个月启动生活方式干预（减重5%），孕6-8周即进行