2025年诊断学病史采集试题及答案

2025年诊断学病史采集试题及答案一、试题患者，男，48岁，建筑工人，因“反复上腹痛3个月，加重伴黑便1周”就诊。请围绕该主诉，设计系统的病史采集内容，需涵盖主诉相关的关键信息及鉴别诊断所需的必要线索。二、答案（一）现病史（需紧扣主诉，按时间顺序展开，重点询问症状特征、演变及伴随情况）1.腹痛初始特点：①首次发作时间（具体到月份或周）、诱因（如空腹/餐后、饮酒/进食辛辣/生冷食物、劳累/情绪波动后）；②部位（剑突下/左上腹/全腹，是否固定或游走）、性质（隐痛/胀痛/烧灼样痛/刀割样痛）、程度（能否耐受，是否影响工作）；③持续时间（数分钟/小时/持续存在）、缓解方式（自行缓解/服用胃药/进食后缓解）；④发作频率（每日/每周发作，发作间隔是否缩短）。2.腹痛加重期表现：①近1周加重的具体特点（疼痛频率是否增加至每日发作、程度是否由隐痛转为剧烈痛）；②与饮食的关系（是否空腹时明显，或餐后30分钟-1小时加重，夜间是否痛醒）；③是否向背部/肩部放射（警惕溃疡穿透或胰腺受累）；④是否伴随腹胀、早饱（提示胃动力异常或占位性病变）。3.黑便相关细节：①首次出现黑便的时间（与腹痛加重的先后顺序）；②黑便次数（每日1次/2-3次）、量（每次约50g/100g，是否有排便后便池发黑）；③颜色（柏油样/深褐色/黑灰色）、性状（成形/糊状/稀便）；④是否混有鲜血、黏液或血块（排除下消化道出血）；⑤是否有排便前腹痛加重、排便后缓解（提示肠道病变）；⑥是否伴有头晕、心悸、乏力（评估失血量及贫血程度）。4.伴随症状：①恶心、呕吐（是否频繁，呕吐物性质：胃内容物/咖啡渣样物质/酸水，呕吐后腹痛是否缓解）；②反酸、烧心（发生频率，与饮食的关系，是否夜间平卧时加重）；③食欲变化（是否减退，近3个月体重下降具体数值，如2kg/5kg）；④是否有发热（体温峰值，是否伴寒战）、皮肤巩膜黄染（排除肝胆系统疾病）；⑤是否有口渴、尿少（提示血容量不足）。5.诊疗经过：①是否在外院就诊（具体医院级别），做过哪些检查（如血常规、便潜血、胃镜、腹部超声，结果是否阳性）；②是否接受治疗（具体药物：奥美拉唑/铝碳酸镁/止血药，用药剂量及疗程，症状是否缓解）；③治疗期间黑便是否消失或减少，腹痛控制情况。6.一般情况：发病以来睡眠质量（是否因腹痛影响入睡）、精神状态（是否焦虑）、小便情况（尿量是否减少，颜色是否加深）。（二）既往史（关注与消化系统疾病相关的基础疾病及用药史）1.消化系统疾病史：是否有胃溃疡、十二指肠溃疡病史（具体诊断时间，是否规律治疗，复查胃镜结果）；是否有肝炎（乙肝/丙肝）、肝硬化病史（是否有肝区疼痛、腹水、蜘蛛痣等表现）；是否有胆囊结石、慢性胰腺炎病史（是否有高脂饮食后腹痛发作史）。2.其他系统疾病史：是否有高血压、糖尿病（长期血糖控制不佳可导致胃轻瘫）；是否有血液系统疾病（如血小板减少、凝血功能障碍，需排除全身性出血倾向）。3.用药史：近1年是否长期服用非甾体抗炎药（如阿司匹林、布洛芬，具体剂量及疗程）、激素（如泼尼松）、抗凝药（如华法林）；是否服用铁剂、铋剂（可能导致黑便假阳性）。4.手术史：是否有胃/十二指肠手术史（如胃大部切除术，可能并发吻合口溃疡）；是否有腹部外伤史（如撞击后腹腔内出血）。（三）个人史（挖掘生活方式与疾病的关联）1.饮食与习惯：①是否长期饮食不规律（因建筑工作性质，是否经常饥一顿饱一顿）；②是否偏好辛辣、腌制、烧烤食物（亚硝酸盐可增加胃癌风险）；③每日饮酒量（如白酒2两/啤酒1瓶，持续多少年），是否有空腹饮酒习惯；④吸烟史（每日吸烟量，如20支/日，烟龄20年，是否戒烟）。2.职业与环境：长期户外工作是否暴露于寒冷环境（寒冷刺激可能诱发胃痉挛）；是否接触粉尘、化学物质（如长期接触铅可能导致腹痛，但多伴其他系统症状）。3.精神心理：近1年是否有重大生活事件（如经济压力、家人患病），是否长期焦虑、失眠（精神应激可诱发或加重消化性溃疡）。（四）家族史（评估遗传及环境共同作用的疾病风险）1.一级亲属（父母、兄弟姐妹）中是否有胃癌、消化性溃疡病史（遗传性因素可能增加发病风险）；是否有炎症性肠病、结直肠癌病史（需鉴别下消化道出血）。2.家族中是否有遗传性出血性疾病（如血友病，需排除凝血功能异常导致的消化道出血）。（五）鉴别诊断所需关键线索1.支持消化性溃疡的线索：慢性、周期性、节律性上腹痛（如十二指肠溃疡为空腹痛、夜间痛，进食缓解；胃溃疡为餐后痛）；黑便为柏油样，量中等；近期NSAIDs用药史；抑酸治疗有效。2.支持胃癌的线索：腹痛无明显节律性，近期体重下降＞5%，食欲显著减退；黑便持续或反复，抗酸治疗无效；既往有萎缩性胃炎、肠上皮化生病史；家族中有胃癌患者。3.支持急性胃黏膜病变的线索：近期有严重创伤、手术、大量饮酒或NSAIDs用药史；腹痛程度较轻，黑便多为首发症状；胃镜可见胃黏膜糜烂、出血。4.需排除的其他疾病：①食管胃底静脉曲张破裂出血（多有肝硬化病史，呕血为主，黑便量多，伴肝掌、蜘蛛痣）；②胆道出血（腹痛伴黄疸、发热，黑便前有胆绞痛发作）；③小肠或右半结肠出血（黑便颜色较暗红，可伴腹部包块，需肠镜或胶囊内镜检查）。（六）问诊技巧与注意事项1.避免诱导性提问（如“您的腹痛是否在空腹时更明显？”改为“您感觉腹痛在什么情况下会加重或减轻？”）；2