2025年体格检查病例试题及答案

2025年体格检查病例试题及答案患者李某，男性，68岁，退休教师，于2025年3月15日就诊于某三甲医院心内科门诊。一、主诉反复胸闷、气促3年，加重伴双下肢水肿1周。二、现病史患者3年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，以爬楼梯（2层）或快步行走（约100米）时为著，休息5-10分钟可缓解，无胸痛、晕厥及夜间阵发性呼吸困难，未予重视。2年前症状逐渐加重，平路行走50米即感气促，伴乏力，曾于外院就诊，查心电图提示“窦性心律，ST-T改变”，心脏彩超示“左室舒张末期内径58mm，左室射血分数（LVEF）42%”，诊断为“慢性心力衰竭”，予“呋塞米20mgqd、螺内酯20mgqd、培哚普利2mgqd”治疗后症状稍缓解。1年前因“上呼吸道感染”诱发症状急性加重，出现夜间不能平卧（需高枕卧位），伴咳嗽、咳少量白色泡沫痰，无发热、咯血，就诊于我院急诊，查N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）2800pg/ml（正常参考值<300pg/ml），胸片示“双肺纹理增多，心影增大”，予“呋塞米40mg静推、重组人脑利钠肽（新活素）静脉泵入”等治疗后症状缓解，出院后规律服用“沙库巴曲缬沙坦50mgbid、美托洛尔缓释片23.75mgqd、呋塞米20mgqd、螺内酯20mgqd”，LVEF维持在38%-40%。1周前患者因受凉后出现咳嗽、咳黄痰，未规范用药（自行停用呋塞米3天），随后胸闷、气促进行性加重，静息状态下即感呼吸困难，伴夜间阵发性呼吸困难（需坐起3-4次/晚），双下肢对称性凹陷性水肿（从足背延至膝关节），尿量减少（约500ml/日），无胸痛、咯血，无头痛、黑矇，无恶心、呕吐。今日为进一步诊治收入院。发病以来，食欲减退（进食量约平时1/2），睡眠差（夜间端坐位），大便1次/2-3日（质软），体重1周内增加约3kg。三、既往史高血压病史15年，最高血压180/105mmHg，未规律监测及服药（偶服“硝苯地平片10mgqd”），血压控制不详；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍0.5gtid”，未监测血糖；否认冠心病、脑血管病、慢性肾病病史；否认肝炎、结核等传染病史；2020年因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术，无输血史；否认药物、食物过敏史。四、个人史生于本地，无外地久居史；吸烟40年，20支/日（已戒3年）；饮酒30年，白酒约100ml/日（已戒5年）；否认毒物、粉尘接触史；已婚，育1子，家庭关系和睦。五、家族史父亲因“脑梗死”于72岁去世，母亲因“冠心病”于68岁去世，弟弟（58岁）有“高血压、糖尿病”史，无遗传性疾病及肿瘤家族史。六、体格检查T36.8℃，P110次/分，R24次/分，BP165/95mmHg（右上肢）；身高172cm，体重78kg（BMI26.4kg/m²）；神志清楚，高枕卧位，呼吸急促，口唇轻度发绀，颈静脉怒张（肝颈静脉回流征阳性）；双侧甲状腺未触及肿大；双肺呼吸音粗，双肺底可闻及细湿啰音（范围超过双侧肺野下1/3），未闻及干啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外1cm（距前正中线9cm），未触及震颤；心界向左下扩大（叩诊：第Ⅱ肋间左3cm、右2cm；第Ⅲ肋间左5cm、右2cm；第Ⅳ肋间左7cm、右2cm；第Ⅴ肋间左9cm、右2cm）；心率130次/分（脉率110次/分），心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音（向左腋下传导），主动脉瓣第二听诊区可闻及2/6级收缩期喷射样杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝肋下3cm（质韧，边缘钝，轻压痛），脾未触及，移动性浊音阴性；双下肢膝关节以下凹陷性水肿（++），皮肤无破溃；四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。七、辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞（WBC）10.2×10⁹/L（中性粒细胞78%），血红蛋白（Hb）135g/L，血小板（PLT）210×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）25mg/L（正常<10mg/L）；血生化：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）50U/L，总胆红素（TBil）18μmol/L，直接胆红素（DBil）6μmol/L；血肌酐（Scr）115μmol/L（基线90μmol/L），尿素氮（BUN）12mmol/L；空腹血糖（FPG）8.5mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%；NT-proBNP5200pg/ml；肌钙蛋白I（cTnI）0.03ng/ml（正常<0.04ng/ml）；D-二聚体0.5μg/ml（正常<0.5μg/ml）；动脉血气分析（未吸氧）：pH7.42，PaO₂78mmHg，PaCO₂38mmHg，HCO₃⁻24mmol/L。2.影像学检查：胸部X线正位片：双肺纹理增多、紊乱，双下肺可见斑片状模糊影（考虑肺部感染），心影呈“靴形”（心胸比0.62），主动脉结突出，肺动脉段平直；心脏彩超（经胸）：左室舒张末期内径（LVEDD）62mm，左室收缩末期内径（LVESD）50mm，LVEF32%；左房内径（LAD）45mm；室间隔厚度（IVST）13mm，左室后壁厚度（LVPWT）12mm；二尖瓣反流（中度，反流束面积8cm²），主动脉瓣反流（轻度）；左室壁运动普遍减弱（前壁、下壁为著）；下腔静脉内径2.5cm（呼吸变异率<50%）。3.心电图：异位心律（心房颤动），心室率128次/分；V1-V4导联ST段压低0.05-0.1mV，T波低平；QT间期360ms；未见病理性Q波。4.其他：肺功能（基础）：第一秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）78%（预计值85%），FEV1占预计值82%（提示轻度限制性通气功能障碍）；下肢静脉超声：双侧小腿肌间静脉未见血栓。八、初步诊断1.慢性心力衰竭急性加重（NYHA心功能Ⅳ级）-病因：高血压性心脏病？缺血性心脏病待排2.心房颤动（快速心室率）3.肺部感染4.高血压病3级（很高危）5.2型糖尿病（血糖控制不佳）6.慢性肾功能不全（代偿期）九、鉴别诊断1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重：患者有长期吸烟史（已戒3年），需与COPD鉴别。但COPD多表现为慢性咳嗽、咳痰（>3年，每年>3个月），活动后气促呈进行性加重，肺功能提示阻塞性通气功能障碍（FEV1/FVC<70%）。该患者肺功能FEV1/FVC78%（正常），且心脏彩超提示LVEF降低、心脏扩大，NT-proBNP显著升高，故不支持COPD诊断。2.心包积液：心包积液可出现颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等体循环淤血表现，但多伴有奇脉（吸气时收缩压下降>10mmHg）、心音遥远，心脏彩超可见心包腔内液性暗区。该患者心脏彩超未提示心包积液，且心界向左下扩大（符合左室扩大表现），故可排除。3.肺血栓栓塞症（PTE）：PTE常表现为突发呼吸困难、胸痛、咯血，D-二聚体多显著升高（>0.5μg/ml），血气分析提示低氧血症伴低碳酸血症。该患者D-二聚体正常，无胸痛、咯血，下肢静脉超声未见血栓，结合心脏基础疾病及NT-proBNP升高，PTE可能性小。4.肝硬化腹水：肝硬化可出现肝大、下肢水肿，但多有肝炎病史、蜘蛛痣、脾大、腹水（移动性浊音阳性），肝功能以白蛋白降低、胆红素升高为主。该患者无肝炎史，移动性浊音阴性，肝功能仅ALT、AST轻度升高（考虑淤血肝），故不支持。十、进一步检查1.病因学检查：-冠状动脉CT血管造影（CCTA）或冠状动脉造影（CAG）：明确是否存在冠状动脉狭窄（排除缺血性心脏病）；-心肌核素显像：评估心肌存活情况；-甲状腺功能（FT3、FT4、TSH）：排除甲状腺功能亢进/减退性心脏病；-自身抗体（抗核抗体、抗双链DNA抗体）：排除结缔组织病相关性心肌损害。2.心功能评估：-动态心电图（Holter）：监测房颤持续时间及是否合并其他心律失常；-运动负荷试验（需病情稳定后）：评估活动耐量及心功能储备；-血β₂微球蛋白、尿微量白蛋白：评估早期肾损伤程度。3.感染控制相关：-痰培养+药敏试验：明确病原菌（患者咳黄痰，提示细菌感染）；-胸部CT（平扫）：更清晰显示肺部感染范围及是否合并其他病变（如肺间质纤维化）。十一、治疗原则（一）急性加重期治疗（住院期间）1.一般治疗：-体位：半卧位或端坐位，双腿下垂（减少回心血量）；-氧疗：鼻导管吸氧（2-4L/min），维持SpO₂≥95%（若低氧血症无改善，考虑无创正压通气）；-监测：持续心电监护（心率、血压、血氧），记录24小时出入量（目标：出量>入量300-500ml/日），每日晨起空腹体重（控制体重下降0.5-1kg/日）；-饮食：低盐（<3g/日）、低脂、糖尿病饮食（碳水化合物占50%-60%，蛋白质0.8-1.0g/kg/日），限制液体入量（<1500ml/日）。2.抗感染治疗：-经验性选择第三代头孢菌素（如头孢曲松1givqd）联合大环内酯类（如阿奇霉素0.5givqd），待痰培养结果回报后调整；-疗程：7-10天（直至体温正常、咳嗽/咳痰缓解、肺部啰音消失、WBC及CRP恢复正常）。3.心力衰竭控制：-利尿剂：呋塞米40mgivq12h（监测血电解质，避免低钾血症），联合螺内酯20mgpoqd（拮抗醛固酮，减少利尿剂抵抗）；若尿量仍不足（<1500ml/日），可加用托伐普坦15mgpoqd（选择性血管加压素V2受体拮抗剂，适用于高容量性低钠血症或常规利尿剂效果不佳者）；-肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂：沙库巴曲缬沙坦（需在利尿剂使容量负荷减轻后使用），初始剂量25mgbid（患者Scr115μmol/L，eGFR50ml/min/1.73m²，需监测血肌酐及血钾，若Scr升高<30%可继续）；-β受体阻滞剂：暂不调整剂量（美托洛尔缓释片23.75mgqd），待心衰急性期控制（体重下降、气促缓解、NT-proBNP下降）后，逐渐滴定至目标剂量（目标剂量：美托洛尔缓释片95mgqd）；-正性肌力药物：若患者血压持续偏低（收缩压<90mmHg）或低心输出量综合征（四肢湿冷、尿量<0.5ml/kg/h），可短期（<48小时）使用左西孟旦（起始剂量12μg/kg静推，随后0.1μg/kg/min维持）；-抗凝治疗：患者房颤持续时间>48小时（或未知），CHA₂DS₂-VASc评分=5分（男性+年龄≥75岁+高血压+糖尿病+心衰=5分），HAS-BLED评分=2分（高血压+肾功能异常=2分），需启动抗凝治疗（华法林或新型口服抗凝药如达比加群110mgbid），急性期可予低分子肝素（依诺肝素4000IUihq12h）桥接。4.控制血压、血糖：-血压目标：<130/80mmHg（患者合并糖尿病及心衰），在容量负荷减轻后，加用钙通道阻滞剂（如氨氯地平5mgpoqd）；-血糖目标：空腹4.4-7.0mmol/L，餐后2小时<10.0mmol/L，调整降糖方案（停用二甲双胍，换用胰岛素（门冬胰岛素30，早12U、晚10U皮下注射），监测空腹及餐后血糖）。（二）稳定期管理（出院后）1.药物调整：-逐步滴定RAAS抑制剂至目标剂量（沙库巴曲缬沙坦目标剂量200mgbid）；-β受体阻滞剂每2周倍增剂量（目标剂量：美托洛尔缓释片95mgqd）；-维持利尿剂最小有效剂量（如呋塞米20mgqd）；-长期口服抗凝药（达比加群150mgbid），定期监测INR（华法林）或凝血功能（新型口服抗凝药）。2.非药物治疗：-心脏再同步化治疗（CRT）：患者LVEF≤35%，窦性心律，QRS波时限≥130ms（若房颤患者QRS波时限≥150ms也可考虑），NYHA心功能Ⅱ-Ⅳ级，可评估是否符合CRT植入指征；-家庭远程监测：通过智能手环监测心率、血压、体重，异常时及时就诊；-康复训练：病情稳定后（LVEF≥35%，无液体潴留，静息心率≤85次/分），在心脏康复中心指导下进行有氧运动（如步行、踏车），每周3-5次，每次20-30分钟。3.随访计划：-出院后1周、1个月、3个月门诊随访，评估症状、体征（体重、颈静脉充盈情况、肺部啰音、下肢水肿）、实验室指标（NT-proBNP、Scr、血钾、血糖）及药物不良反应；-每6个月复查心脏彩超（评估LVEF、心脏大小）、胸部X线（评估心影及肺部情况）；-每年评估冠状动脉病变（若CCTA提示中度以上狭窄，需复查CAG）。十二、试题1.该患者慢性心力衰竭急性加重的主要诱因是什么？请结合病史说明依据。2.列出该患者心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别要点（至少5项）。3.患者心脏杂音（心尖部3/6级收缩期吹风样杂音）最可能的原因是什么？需与哪些疾病的杂音鉴别？4.简述该患者使用沙库巴曲缬沙坦的注意事项（包括禁忌证、监测指标）。5.该患者CHA₂DS₂-VASc评分及HAS-BLED评分各是多少？抗凝策略如何选择？十三、答案1.主要诱因：肺部感染+利尿剂停用。依据：①患者1周前受凉后出现咳嗽、咳黄痰，血常规示WBC及中性粒细胞比例升高，CRP升高，胸部X线提示双下肺斑片状模糊影（肺部感染）；②患者自行停用呋塞米3天，导致钠水潴留加重（体重1周增加3kg，双下肢水肿加重，尿量减少）。2.鉴别要点：-病史：心源性多有高血压、冠心病、心肌病等基础疾病；肺源性多有COPD、哮喘、肺结核等病史；-呼吸困难特点：心源性活动后加重，夜间阵发性呼吸困难，坐位缓解；肺源性多为持续性，与体位无关，活动后加重；-伴随症状：心源性常伴咳泡沫痰、乏力、水肿；肺源性常伴咳嗽、咳痰、喘息；-体征：心源性有心脏扩大、奔马律、颈静脉怒张、肝大；肺源性有桶状胸、哮鸣音、呼气相延长；-辅助检查：心源性NT-proBNP升高，心脏彩超LVEF降低；肺源性肺功能提示阻塞性通气功能障碍，血气分析PaCO₂升高。3.最可能原因：左室扩大导致的相对性二尖瓣关闭不全（功能性二