甲状腺结节热消融治疗专家共识及操作指南(2025版)

甲状腺结节热消融治疗专家共识及操作指南(2025版)一、适用人群与禁忌证（一）适用人群1.良性甲状腺结节：需同时满足以下条件：①经超声引导下细针穿刺细胞学检查（US-FNA）确诊为良性（BethesdaⅢ-Ⅵ类中排除恶性）；②存在与结节相关的临床症状（如压迫感、吞咽困难、呼吸困难等）或美容需求（患者因颈部包块产生心理压力）；③结节体积较大（最大径≥2cm）或随访中体积增长明显（6个月内体积增大>50%或最大径增加≥20%）；④患者拒绝或不耐受外科手术、TSH抑制治疗效果不佳。2.甲状腺微小乳头状癌（PTMC）：需严格符合低危标准：①肿瘤最大径≤1cm；②超声提示结节边界清晰、无被膜侵犯（超声弹性成像评分≤3分，超声造影无异常增强）；③无颈部淋巴结转移及远处转移（经颈部增强CT/MRI或超声引导下淋巴结细针穿刺确认）；④患者充分知情同意，拒绝手术或存在手术禁忌（如严重心肺功能不全）；⑤多学科团队（MDT）评估后认为消融可作为替代治疗。（二）禁忌证1.绝对禁忌证：①凝血功能障碍（国际标准化比值INR>1.5，血小板计数<50×10⁹/L）且无法纠正；②严重心、肺、肝、肾等器官功能衰竭，无法耐受局部麻醉及消融操作；③结节与喉返神经、气管、食管等重要结构关系密切（超声评估结节与喉返神经距离<1mm，或侵犯气管/食管壁）；④妊娠期（需终止妊娠后评估）；⑤经FNA确诊为未分化癌、髓样癌等高侵袭性病理类型。2.相对禁忌证：①结节最大径>5cm（可分次消融，但需评估分次间隔及残留风险）；②儿童患者（年龄<14岁，需严格评估生长发育影响及长期随访可行性）；③哺乳期（建议断奶后3个月再行评估）；④多灶性甲状腺癌（需结合病灶分布及危险分层综合判断）。二、术前评估与准备（一）术前评估1.影像学评估：①颈部高频超声（7-15MHz探头）：重点观察结节大小（三维测量计算体积）、边界、内部回声、血流信号（彩色多普勒）、钙化类型（微钙化需警惕恶性）及与周围结构关系（喉返神经、甲状旁腺、血管）；②超声弹性成像（SWE）：评估结节硬度（恶性结节杨氏模量值常>70kPa）；③超声造影（CEUS）：明确结节血供特征（恶性结节多表现为快进快出、边缘不规则增强）；④颈部增强CT/MRI（必要时）：用于评估胸骨后结节、与大血管关系及淋巴结转移情况。2.病理学评估：所有拟消融结节均需行US-FNA，标本需满足至少6组有效细胞（每组≥10个滤泡细胞），Bethesda分类≥Ⅲ类时需重复穿刺或行分子检测（如BRAFV600E、TERT启动子突变）辅助诊断。PTMC需经手术病理或芯针活检（CNB）确认。3.功能评估：检测血清甲状腺功能（FT3、FT4、TSH）及抗体（TgAb、TPOAb），合并甲亢者需先控制甲状腺功能至正常范围（TSH>0.1mIU/L）。4.其他评估：①喉镜检查（双侧声带运动功能）；②凝血功能（PT、APTT、PLT）；③心电图及肺功能（高龄或合并基础疾病者）。（二）术前准备1.患者准备：术前4小时禁食水；签署知情同意书（重点说明消融原理、疗效、并发症及替代治疗方案）；标记颈部体表定位点（超声定位结节最大径体表投影）。2.设备与器械：选择符合国家医疗器械标准的热消融设备（射频、微波或激光）。射频消融推荐使用多极电极（直径≤1.6mm），微波消融推荐频率2450MHz或915MHz、天线长度可调（1-3cm），激光消融推荐波长980nm或1470nm（功率1-5W）。术前需校验设备参数（如射频阻抗、微波功率稳定性）。三、操作流程与技术要点（一）操作环境与人员资质需在配备超声引导设备（具备弹性成像、造影功能）、急救设施（除颤仪、肾上腺素、激素）的介入超声室进行。术者需具备50例以上甲状腺消融操作经验，且经上级医师考核认证；助手需熟悉颈部解剖及并发症处理。（二）具体步骤1.体位与麻醉：患者取仰卧位，肩部垫高使颈部过伸，充分暴露甲状腺区域。局部麻醉采用1%利多卡因（5-10ml）沿穿刺路径逐层浸润（皮肤、皮下、颈阔肌至甲状腺被膜），必要时联合静脉镇静（咪达唑仑1-2mg缓慢静推）。2.隔离液注射：对于紧邻喉返神经、气管或食管的结节，需在超声引导下注射5-10ml生理盐水或5%葡萄糖（隔离液），形成安全缓冲带（目标间距≥2mm）。3.消融针穿刺：超声实时监控下，采用“短轴平面内”或“长轴平面外”进针技术，确保针尖精准到达结节中心（距结节边缘≥3mm）。多针消融时，针间间距控制在1-2cm（微波）或0.5-1cm（射频），呈扇形或网格状分布。4.能量输出与监测：-射频消融：初始功率10-20W，逐步增加至30-50W（根据结节大小调整），持续时间5-15分钟/针，目标消融区温度≥60℃（需温控系统监测）。-微波消融：功率50-80W（3cm以下结节50-60W，3-5cm结节60-80W），单针消融时间3-8分钟，以超声显示结节完全高回声化为终止点。-激光消融：功率2-4W，持续时间10-20分钟/针，通过光纤移动（拉针技术）覆盖整个结节（移动速度2-3mm/s）。5.消融终点判断：消融后立即行超声造影，若结节及周围0.5-1.0cm安全边界内无增强（无血流信号），提示消融完全；若仍有局部增强，需补充消融（调整针位或增加能量）。四、术后管理与随访（一）术后即刻处理1.观察30分钟，监测生命体征（血压、心率、血氧）及颈部情况（有无肿胀、皮下气肿）。2.术后2小时可少量饮水，4小时后恢复软食（避免过热、坚硬食物）。3.出现声音嘶哑者，立即行喉镜检查（评估声带运动），并给予甲钴胺（0.5mgtid）、地塞米松（5mgivqd×3天）；出现呼吸困难（颈部血肿压迫），需紧急穿刺抽吸血肿或切开引流。（二）短期随访（术后1-3个月）1.术后1个月：复查超声（测量结节体积，观察血流信号）、甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）；喉镜（声带功能）。2.术后3个月：超声造影评估消融效果（无增强为完全消融）；良性结节体积缩小率（VRR）≥50%为有效，<50%需分析原因（如能量不足、结节血供丰富）并考虑补充消融。（三）长期随访（术后6个月至5年）1.每6个月复查超声（重点观察残余结节变化、颈部淋巴结）、甲状腺功能；PTMC患者需检测血清Tg（甲状腺球蛋白）及TgAb（若全甲状腺未消融，需结合TSH抑制治疗）。2.术后1年、3年、5年行颈部增强CT/MRI（PTMC患者）或超声造影（良性结节），评估复发或转移风险。五、并发症预防与处理（一）常见并发症及预防1.喉返神经损伤（发生率0.5-2%）：多因热传导或隔离液不足导致。预防措施：术前喉镜评估声带功能；紧邻神经的结节需注射隔离液（间距≥2mm）；消融时控制能量（功率≤50W，时间≤8分钟/针）；实时观察患者声音变化（术中嘱患者发音）。2.颈部血肿（发生率1-3%）：多因穿刺损伤甲状腺上/下动脉。预防措施：避开超声可见的结节周边大血管（直径>1mm）；术后压迫穿刺点5分钟；凝血功能异常者术前纠正（输注血小板或凝血因子）。3.甲状旁腺功能减退（发生率<1%）：多见于下极结节消融。预防措施：术前超声标记甲状旁腺位置（位于甲状腺背侧、直径5-7mm低回声结节）；消融时保留背侧0.5cm安全边界；术后监测血钙（<2.0mmol/L时补充碳酸钙D31.5gqd）。4.皮肤灼伤（发生率<0.5%）：因能量外溢或电极贴附皮肤过近。预防措施：穿刺路径注射隔离液；消融针与皮肤夹角>45°；实时观察皮肤温度（避免局部发红）。（二）严重并发症处理1.气管/食管损伤：罕见（<0.1%），表现为术后剧烈咳嗽、发热或吞咽痛。需立即禁食水，行颈部CT或食管造影确诊，轻度损伤予胃肠减压+抗生素（头孢呋辛1.5givq8h），重度损伤需外科修补。2.甲状腺功能亢进危象：多见于高功能腺瘤消融后（发生率<0.1%）。表现为高热（>38.5℃）、心悸（>120次/分）、腹泻。处理：丙硫氧嘧啶600mg负荷剂量，随后200mgtid；普萘洛尔20mgq6h；氢化可的松100mgivq8h；物理降温。六、疗效评价标准1.良性结节：①临床有效：症状缓解（压迫感消失）或美容需求满足；②影像学有效：术后12个月体积缩小率（VRR）≥50%；