脑卒中NIHSS评分量表应用指南

脑卒中NIHSS评分量表应用指南脑卒中（急性缺血性或出血性卒中）是全球致残致死的核心病因，快速、精准的神经功能评估是治疗决策（如溶栓、取栓）、预后判断及康复规划的关键。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）作为卒中领域最常用的标准化工具，通过量化神经功能缺损程度，为临床实践提供客观依据。本文结合临床证据与实践经验，系统阐述NIHSS的应用要点，助力规范评估、优化卒中管理。一、NIHSS的结构与评分规则NIHSS包含11个核心项目（意识、凝视、视野、面瘫、肢体运动、感觉、共济失调、构音障碍、空间忽视），总分0-42分（分数越高提示神经功能缺损越严重）。以下逐项解析评分逻辑与操作细节：1.意识水平（评分0-3分）0分：清醒，对时间/地点/人物定向正常，指令（如“闭眼”“抬左手”）反应迅速准确。1分：嗜睡，轻微刺激（如呼唤姓名）可唤醒，能回答简单问题（如“今天星期几”），但注意力易分散，指令服从稍有延迟。2分：昏睡/反应迟钝，需反复或强烈刺激（如摇晃肩部）才能唤醒，回答模糊（如混淆日期），指令服从困难（如抬臂动作缓慢）。3分：昏迷，对疼痛刺激（如压眶）无睁眼/言语反应，仅存原始反射（如角膜反射）或无任何反应。*注意*：需排除镇静药物、低血糖等非卒中因素；若患者失语但意识清醒（如能服从指令但无法言语），需通过动作判断意识水平。2.凝视（眼球水平运动，评分0-2分）0分：双眼可随指令（如“看左手指”）或视威胁（如快速移动手指）做充分水平运动，无凝视麻痹。1分：部分凝视麻痹，单眼/双眼运动受限（如向一侧凝视时眼球不能完全到位），但未完全固定。2分：完全凝视麻痹，双眼固定于一侧（如持续向病灶对侧凝视），或眼球无自主运动（如脑干卒中导致的眼球浮动）。*注意*：需排除眼肌麻痹（如糖尿病性）或眼部外伤；若患者存在同向偏盲，需通过视威胁（从盲区外移至盲区）观察眼球是否跟随运动。3.视野（评分0-2分）0分：双侧视野正常（通过“视威胁试验”：从上下左右四个象限快速移动手指，患者均能察觉；或“数手指试验”：双侧同时/单侧数指，患者准确识别）。1分：部分偏盲，单侧/双侧视野缺损（如象限盲、水平盲），但未完全丧失视觉感知。2分：完全偏盲（如单侧视野完全消失，仅存光感）或皮质盲（双侧视野丧失但瞳孔对光反射正常）。*注意*：手指距离患者至少50cm，避免因距离过近导致盲区误判；若患者眼球运动障碍，需固定头部后再行检查。4.面瘫（评分0-3分）0分：双侧面部运动对称（露齿、闭眼、抬眉时，鼻唇沟、眼裂、额纹无差异）。1分：轻微面瘫，患侧鼻唇沟变浅（露齿时更明显），闭眼时眼睑闭合稍迟缓但仍能完全闭合，额纹基本对称。2分：部分面瘫，患侧面部明显无力（露齿时口角下垂、闭眼时眼球上翻但眼睑未完全闭合），额纹变浅或消失。3分：完全面瘫，患侧面部无运动（露齿时口角无动、闭眼时眼睑完全不能闭合），或双侧面瘫（如脑干卒中导致的双侧中枢性面瘫）。*注意*：需区分中枢性（额纹存在，眼裂以下瘫痪）与周围性面瘫（额纹消失，全脸瘫痪），但NIHSS仅评估运动功能；若患者失语，可通过观察自发面部运动（如微笑、皱眉）辅助判断。5.肢体运动（上肢、下肢，各评分0-4分，双侧分别评估）0分：肢体抬起后能保持10秒以上（无下落，即“无漂移”），抗重力及抗阻力运动正常。1分：轻度漂移，肢体抬起后5-10秒内下落（未碰到床面），但仍有抗重力运动。2分：重度漂移，肢体抬起后立即下落（<5秒），或仅能在床面做水平运动（不能抗重力抬起）。3分：无运动，肢体完全下垂，无主动肌肉收缩。4分：无运动（若因截肢、关节融合等解剖结构异常导致无法运动，需记录为“无法评估”，并备注原因）。*操作细节*：上肢评估时，患者取仰卧位，肘部伸直，前臂旋前，手指伸展，要求抬臂至90°；下肢评估时，抬腿至30°。若患者无法主动抬臂，需检查是否存在肌肉收缩（如手指微动）；健侧与患侧对比可减少主观误差。6.感觉功能（评分0-2分）0分：双侧针刺觉（或轻触觉）正常，患者能准确区分针刺与非针刺（如棉签轻触）的感觉。1分：单侧/双侧感觉减退，针刺时疼痛程度明显弱于健侧，或仅能感知刺激但无法区分性质（如将针刺误认为轻触）。2分：单侧/双侧感觉消失，对针刺无任何反应（需排除肢体瘫痪导致的“感觉忽视”，若患者有运动障碍但能感知刺激，需谨慎评分）。*注意*：评估时从健侧开始，再查患侧，避免患者因注意力集中于健侧而忽视患侧刺激；若患者失语或意识模糊，可通过肢体回缩、皱眉等动作判断感觉存在。7.共济失调（评分0-2分）0分：无共济失调（指鼻试验、跟膝胫试验双侧准确，无震颤、辨距不良）。1分：单侧共济失调，一侧肢体（上肢或下肢）出现震颤、辨距不良（如指鼻时偏离目标），但另一侧正常。2分：双侧共济失调，双侧肢体均有共济失调表现，或因肢体瘫痪无法完成试验（需记录为“因瘫痪无法评估”，但仍需判断是否存在共济失调的可能，如通过姿势性震颤）。*注意*：仅在无肢体瘫痪（NIHSS肢体运动评分≤2分）时评估共济失调，若肢体完全瘫痪（评分3-4分），共济失调项目记为0分（因无法完成动作，而非无共济失调）。8.构音障碍（评分0-2分）0分：言语清晰，无发音困难（让患者读“吃葡萄不吐葡萄皮”等短句，语速正常，咬字准确）。1分：轻微构音障碍，发音含糊（如“葡萄”读成“匍淘”），但仍能被理解。2分：严重构音障碍，发音不清（如音节脱落、语调异常）或完全无法言语（如缄默），但需排除失语导致的言语不能（若患者理解指令但无法发音，属于构音障碍；若无法理解指令，需结合意识水平判断）。*注意*：若患者因气管插管、口腔损伤无法言语，需记录为“无法评估”，并备注原因。9.空间忽视（评分0-1分）0分：无忽视，双侧同时刺激（如轻触双侧肩部）时，患者能同时感知；单侧刺激时，对左右侧的反应无差异。1分：单侧忽视或消失，双侧同时刺激时仅感知一侧（如仅能说出“左肩部被碰”），或单侧刺激时反应延迟/缺失（如左侧刺激无反应，但右侧正常）。*注意*：需排除肢体瘫痪导致的“感觉缺失”，若患者对患侧刺激无反应但健侧正常，需结合视野、肢体运动评分判断是否为忽视症。二、应用场景与时机NIHSS的核心价值在于动态评估卒中患者的神经功能变化，其应用贯穿卒中诊疗全流程：1.急诊入院时（溶栓/取栓决策）发病4.5小时内（rt-PA溶栓）或6小时内（尿激酶溶栓），需在患者到达急诊后10分钟内完成首次NIHSS评估，明确是否符合溶栓指征（通常NIHSS1-25分均为溶栓潜在人群，但需结合出血风险、时间窗等）。若怀疑大血管闭塞（如颈内动脉、大脑中动脉M1段闭塞），NIHSS≥6分提示闭塞可能性高（需结合CTA/MRA确认），为血管内取栓的重要参考。2.住院期间（病情监测）溶栓/取栓后24小时、72小时及1周，重复评估NIHSS，观察神经功能恢复情况（如评分下降≥4分提示治疗有效）。若患者出现头痛加重、意识水平下降、肢体无力进展，需立即复测NIHSS，排查出血转化、脑疝、再梗死等并发症。3.出院与预后判断出院前评估NIHSS，结合改良Rankin量表（mRS）预测远期预后：NIHSS0-1分提示预后良好（mRS0-1），≥20分提示重度残疾或死亡风险高。4.康复阶段（疗效监测）康复治疗1个月、3个月后复测NIHSS，对比评分变化评估康复效果（如上肢运动评分从3分升至1分，提示功能改善）。三、操作流程与注意事项规范的操作流程是确保评分准确性的关键，需遵循“环境准备-逐项评估-记录复核”的步骤：1.环境与患者准备环境安静，避免强光、噪音干扰；患者取仰卧位，去除颈部、肢体约束，确保评估时肢体无支撑。若患者躁动，可待其安静后评估（或记录“因躁动无法评估”，并备注躁动程度）；若患者失语，通过手势、示范（如抬臂、闭眼）辅助指令传达。2.逐项评估技巧按“意识-凝视-视野-面瘫-肢体运动（左上肢-右上肢-左下肢-右下肢）-感觉-共济失调-构音障碍-忽视症”的顺序评估，避免遗漏项目。每个项目评估后立即记录得分，避免记忆偏差；若患者无法完成某项目（如肢体瘫痪无法抬臂），需明确标注“无法评估”的原因（如“左上肢瘫痪，共济失调无法评估”）。3.注意事项评估者资质：需接受NIHSS专项培训（如参加卒中中心认证培训），熟悉每个项目的操作细节与评分标准，多人评估时需校准（如对同一患者的评分差异≤2分）。避免主观判断：如面瘫评估需观察静态（鼻唇沟）与动态（露齿、闭眼）表现，而非患者自述“脸麻”；肢体运动评估需测量抬起角度与保持时间，而非仅凭“看起来有力”判断。特殊人群调整：儿童、认知障碍患者需简化指令（如用“眨眼睛”代替“闭眼”），但评分标准不变；后循环卒中患者（如眩晕、复视）需重点评估凝视、共济失调、意识水平，避免因肢体运动评分低而低估病情。四、常见误区与应对策略临床实践中，NIHSS评分易因操作不规范导致偏差，需警惕以下误区：1.意识水平误判：将“失语但清醒”的患者评为“嗜睡”应对：通过指令（如“闭眼”“抬手指”）判断意识，若患者能服从指令（即使无法言语），意识水平应为0-1分；若仅能睁眼但无法服从指令，需结合疼痛刺激判断。2.肢体运动评分忽略健侧对比：将“健侧正常、患侧轻度漂移”误评1分（实际应为1分，需明确评分标准）应对：先评估健侧（如健侧上肢能保持10秒，得0分），再评估患侧（若患侧5秒内下落，得1分）。通过健侧对比，明确患侧无力程度。3.视野评估用手指过近：将“盲区”误判为“正常”应对：手指距离患者至少50cm，从视野边缘（如颞侧、鼻侧）开始移动，确保覆盖整个视野范围；若患者戴眼镜，需取下眼镜后评估。4.构音障碍与失语混淆：将“理解正常但发音不清”误判为“失语”应对：通过“指令服从”判断理解能力（如让患者“闭眼”，若能闭眼则理解正常），若理解正常但发音不清，属于构音障碍（评分1-2分）；若无法理解指令，需结合意识水平判断是否为失语。五、临床价值与局限性NIHSS作为卒中评估的“金标准”，其价值与局限需客观认知：1.核心价值标准化沟通：不同医院、不同医生对“轻、中、重度卒中”的描述统一为NIHSS评分（如NIHSS0-4分为轻型，5-15分为中型，≥16分为重型），便于多中心研究与病例讨论。治疗决策：溶栓/取栓的疗效与NIHSS基线评分相关（如基线NIHSS10-20分的患者，溶栓后功能独立率更高）；评分变化（如24小时内下降≥4分）提示血管再通或侧支循环建立。预后预测：NIHSS评分与3个月mRS显著相关（评分每增加1分，mRS恶化的OR值约1.15），结合年龄、血糖等因素可更精准预测预后。2.局限性后循环卒中覆盖不足：后循环卒中（如脑干、小脑梗死）常表现为眩晕、复视、共济失调，但NIHSS对这些症状的评分权重较低（如共济失调仅占2分），可能导致评分低估病情严重程度（如NIHSS3分的后循环卒中患者，实际可能因脑干受压危及生命）。非运动功能评估缺失：NIHSS仅关注运动、感觉、语言等“显性”神经功能，对认知（如记忆力、执行功能）、情感（如抑郁）、日常生活能力（如穿衣、进食）的评估不足，需结合MoCA、mRS