某医院管理评估标准医院感染管理部分

上海市综合性医院管理评估标准：医院感染管理部分

编项目内容分值评估方法扣分标准

号

47员工职业1.制订并实施员工职业安全制2分检查有无职业安全包括感染与其他如化学损伤、射线暴没有制订员工职业安全制度，扣2

安全度：露等防护制度:分；有制度但寸于简单，扣1分；

供10分）

2.电要感柒的展物防护措施卜实5分感染性疾病的暴露防护措施：在（1）〜（5）项中，单项大部分

施；（1）查看接种记录，了解医院对重点部门或人群是否或全部不合要求每项扣1分，少部

提供预防接种如乙型肝炎、日型流感等：分不合要求扣0.5分；

（2）制订并让医务人员知道接触血液或体液的“标准

预防措施”（抽查询问医生、护士和工人各1位）：

（3）制订并让医务人员知道呼吸道传染病预防中“个

人防护用品“如眼罩、口罩、手套、隔离衣的正确用法

（抽查医生和护上各1位）：

（4）查看发热门诊、急诊等部门是否有充足个人防护

用品：

（5）检查医院是否备有用丁暴爵后预防的药物（包括

HIV暴露后基本方案的用药、HBV暴露后所需的HB1G）：

3.有医务人员利器伤、HIV、2分查看记录了解对医务人员利罂损伤、HIV、HBV/HCV职业没有利隅损伤等职业暴露登记和追

HBV/HCY职业暴露和不用原因暴露的报告及处理制度的是否落实：暴露情况登记，免踪的扣2分；只有登记但无定期追

肺炎报告及处理制度：疫预防效果和发病情况追踪记录；踪的扣1分:

4.职业损害的原因分析及改进防1分查看记录了解有无职业损害原因分析与改进措施.对己出现的职业损害无原因分析与

范措施记录；改进措施，扣1分.

97建立医院1.成立医院感染管理委员会，有2分检查过去1年的会议记录，至少2次。检查会议内容和每少开一次会扪1分；虽然开会但

感染管理定期会议制度：主任委员由院参会人签名。主任委处未参加、或会议没有研究

组织和规长（主管院长）担任并参加会本院的具体城染捽制相关问题,每

章制度议；会议要研究解决本院的具次会议每项各扣0.25分。

（共10分）体问题，

2.设立独立的医院感染管理科，3分>医院感染管理科：查看医院文件,同时可到院办或（1）没有成立於院感染管理科扣1

由院长或主管院长直接领导，人事处了解：分（实际床位少于300张，不扣

按要求配备专职人员（每250>女际开我床侍数：到停辞处等部门了解：分）；

张实际床位配备1名全职人（2）全职人员数量，是规定人数的

>全职专职人员确认：专门从事医院感染监测、控制

员.二级以上医院还应当配备61〜80%扣0.5分，41〜60%扣

工作，不另外参加与院屈监控无关的工作，目以往

至少1名感染病学或其他临床1分，40%以下扣L5分：

专业或者微生物学专业人员）.必须参加至少1次时间不短于4天的医院感染培训（3）修控部门没有配备矮染病学或

班。没有参加过培训班的人员不能认为是专职人其他临床专业或者微生物学专

员。也可向市院内感染质控中心核实专职人员名业人协扣。.5分。

单。

3.全院各部门有医院感染阪测、1分抽查2个临床科室（病区），了解感染管理小组人员时没有成立小组,或无效小组如人员

控制和管理的相关规章制度落职出及本部门感染管理有关制度熟悉状况.已离开相应的病区，或职费不了解、

实、检查与改进措施。临床科制度不熟悉，姆个科室（病区）扣

室应当建主医院感染管理小0.5分。

组。

4.健全的医院感染分类教育与培4分检修过去1年每位专职人员参加继续教自和学术交流活（1）专职人员：2.5分。不足16

训制度：专职人员医院感染专动的证明材料：新职工（本年度无新职工，则杳前一年）学时属不合格。扣分数=不合格

业培训每年不得少于学时，人数/专职人员总人数；

16上岗培训的证明材料：过去1年全院性有关医院感染知X2.5

至少有一次系省市级以上的培（2）新职工：0.5分.没有岗前培

识培训的证明材料.

训；新职工岗前培训不得少于训者扣0.5分；有岗前培训但少

3学时：在职医务人员每年不于2学时者扣0.25分：

少于4学时.（3）全院职工：1分.至少2次，

每少1次扣0.5分。

98医院的布1.建筑布局、设施和工作流程符8现场抽查（1）〜（8）项，仔项查看1〜2处。在（1）〜（8）项中，不合要求每

局、设施和合医院感染控制的要求（1）手术室的分区与布局合理：项扣1分。

工作流程

（2）中心消毒供应室的分区与布局合理：

符合要求

（3）传染病房、肝炎/肠道，发热门诊三区划分符合要

供10分）

求：

（4>手术室和ICU有良好的通风设备或空气挣化设备：

（5）ICU床单位面积不少于9.5m1

（5）新生儿朝历床单位Oil枳不少于3M”,监护室（区）

不少于6M：：

（7）有独立的内镜（目镜〉清洗消毒室：

（8）医疗废物的运送与储存场地等符合要求。

2.医院改建、扩建与新建设施应2分查看过去•年医院的改建、犷建和新建方案，了解有无没有审核.扣2分:仅部分项目有

通过医院感染管理委员会议审医院感染管理委员会的审核：&见。审核，扣1分.

核.

99落实医院1.开展以下一项有效的医院感染3分查看过去一年的医院感染监测资料：了解监测部门是否没有监测扣3分：漏监测病区或虽

感染的监病例监测：全面（有无遗漏的病区）、准确（漏报率超过20%）。仅监测但全院漏出率超过20%,扣2

测、诊断和（1）全院前瞻性的监测：做目标性监测+现患率调查的医院，查看有无2年以上分：没有基线谢查而直接开展“日

报告制度

（2）目标性监测（如ICU感染、有效的全院性监测的基线调查：标性+现患率'调查者扣1分：仅

（共10分）

手术部位感染、抗菌药初使用做“目标性监测”而年度没有做现

等）结合每年至少一次现患率患率监测扣2分.

调查（限于有效的全院监测已

开展2年以上的医院）：

2.有及时发现、确认和报告医院2.5查看医院感染暴发的报告制度和控制程序，现场抽查3没有制定医院感染暴发流行的报告

感染暴发的机制与措施，并建分名医务人员（医生、护士、微生物检验人员各1人）对和控制制度，扣0.5分:医芬人员

立相应的控制程序。控制工作感染暴发定义的认知程度；通过医院感染监测资料或其对暴发的认知不清短，每位扣0.5

完成后有书面的分析与总结。他途径如微生物登记资料，了解过去•年是否发生病例分：发现5例以上疫情没有向行政

山现5例以上的医院感染暴超过5例的医院矮染暴发流行，以及向市卫生局和质控主管部门报告皆扣0.5分;

发，按规定在48小时内上报至中心报告情况；

「卫生局和院内感染质控中

心；

3.环境卫生学监测：除了每月应0.5检查透析液和透析用水做生物监测结果：没有按要求监测者，扣0.5分.没

对血液透析液、透析用水进行分有开展透析的医院，本项不扣分：

微生物监测外，只有当怀疑医

院感染暴发与环境卫生相关或

为改进环境质量和手北生质量

时才进行：

■1.医院感染管理部门要定期（3-63分查看医院感染监测结果的分析总结报告，以及这份报告没有总结和反求，扣3分：过去-

个月）总结、分析医院核染监向临床已经反馈的证明材料：年仅有1份监测总结报告，扣1分;

测费料,向临床及仃关部门反右数据总结但没仃简便.易懂的图

馈和向医院感染管理委员会报表和文字分析川1分；没有反馈

告；扣1分，或反馈面很窄如仅限于主

任，扣0.5分（最高累计扣3分）。

5.医院感染管理监控指标纳入全1分查看文件和有关材料，了解科室的医疗历量管理中是否没仃纳入，扣1分。

院与对科室的医疗质量管理与有医院感染管理监控指标。

考核的范围。

100对医院感1.科学的进行亚点部门医院感5分通过现场查看、查阅病历或规章制度等方法，确定在（1）〜（1。项中，单项大部分

染控制重染管理（!）〜（10）项目执行是否合符要求。或全部不合要求每项扣0.5分，少

点部门的

（1）电症监护室：开展各种刘置导管如中心静脉导管、部分不合要求扣0.25分：

管理

导尿管、气管插管相关感染的监测和定期结果反馈：

供10分）

（2）血液净化：一次性透析器不得复用：透析液的监

测结果符合要求：

（3）新生儿病房：制订并实施严格的清洁、消毒和隔

离制度。对熟危新生儿有保护性隔离措施：

（4）手术室：特殊感染如产放性肺结核、炭疸等的隔

阳及术后手术室的专•门消毒制度：

（5）导管室：一次性使用导管不得定竟使用：

（6）急诊室：建立预检预诊制度，发现传染病或疑似

传染病，应到指定隔高诊室诊治；

（7）消毒供应室：有清洗、消毒工作流程：消毒灭菌

监测发现问题要有记录和整改措施；

（8）口腔科：口腔拍片过程有感染控制措施：

（9）内镜室：内镜及配件的教址能满足诊疗工作需耍.

（10）临床实验室：有实舱室生物安全制度及员工进

行过培训的证明材料：实髓室设置了门禁开关，入口

处有生物危险标志.

2.科学的进行重要部位医院感5分通过现场查看、操作演示i没有相应病人时，可采用在（1）〜（10）项中，单项大部分

染管理模拟操作）、查阅病历或规章制度等方法，确定（1）〜或全部不合要求每项扣0.5分，

（10）项目执行是否合符要求〃少部分不合要求扣0.25分.

（1）人工气道患者，吸痰时严格无菌操作；

（2）重复使用的呼吸回路管道、雾化器，须灭菌或高

水平消毒：

（3）呼吸回路管道，每周更换1〜2次，如有明显分泌

物污染则及时更换：

（4）对于择期手术病人，如无反指征，术的应洗澡，

并使用抗菌皂：

（5）避免不必要的术前备皮，若必须备皮，则须在手

术当天或手术室内备皮，并提倡使用不损伤皮肤的脱毛

方法：

（6）正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系

统：

（7）对留宜导尿管苕，小帘规使用抗菌药物肪胱冲洗

预防感染：

（8）每天消毒血管导管插入口皮肤，覆盖纱布或渔朦

变湿、弄脏时，要及时更换；

（9）血管导管的三通便闭要保持消洁，发现污垢或残

留血迹时，须及时更换；

<10）对危球病人须注意口腔卫生，制订并严格实施

正确的口腔护理制度。

医

务

人

员

1011.认真执行《手卫生规范》要求：6分（1）垂点部门如ICU等须采用非手接触式水龙头开关（脚（1）水龙头：L5分。察看3个部门

行

严

执

格的水龙头，不合格者每个部门扣

术

无抽查、外科病区、新生儿室或踏式、肘式或感应式等）；数量应合适，安装的位置要

菌ICU

技0.5分：

毒

操

依产科、急诊科.而液科.口腔科、方便便用.

消（皂液和干手方法：分。上述

作2）1.5

隔

离检验科采血室、输液宛、发热/肝（2）配备皂液，以避免固体肥皂导致的二次污染；建议

工

卫3部门，不符合者，每项（电液、

林

重炎/肠道门诊等部门，了解手卫生使用纸巾干手，也可使用一用一消库的小毛巾，或烘手

干手方法）每个部门扣分：

生0.5

手

四设施、用品的配置：暗访上述部器。

出（速干手消毒剂：分。查看

1t^)3）14

门医务人员执行手卫牛.规范的情（3）1CU床旁、口腔科、发热/肝炎/肠道门诊、检验科个部门，没有按要求配置手消毒

况；查看医院感染部门对临床科采血室、治疗车等处配备含护肤剂的速干手消毒剂。剂,每个部门扣0.25分（ICU每

室执行手卫生规范的督查记录。（4）医务人员接触不同病人向应洗手或手消毒（不论是床1个）。

手卫生依从性：分.暗访

否换手套）：感染管理部门对各科室执行手卫生规范的（4）22

例医务人员接触不同病人间洗手

依从性应有督查和改进记录，

或手消毒情况.不合格者，每例

扣0.5分。未对医务人员手卫生

依从性进行调杏者者扣1分。

2.医院的聃离工作符合感染控制2分（DICU等感染多发部门检直对多重耐药菌有无隔离制（1）〜（4）不合格者，每项扣0.5

的要求：对多重耐药菌如NRSA、度和措施：分。

全耐药鲍曼不动杆菌，应右隔离（2）口腔科是否配备和正确使用U罩、眼罩和手套：

制度和措施，隔离标识清线。配（3（内镜消毒人员是否配备和正确使用口罩、眼罩、

备和正确使用隔离用品，包括手手套和防水围裙：

套、口罩、的f、隔离衣、防水（1）重要部门如血液科、肿痛科和ICU是否右保护性

围裙、眼罩或防护面罩等.制定幅离措施制度，如涔官移植病人、中性粒细胞减少症

并实施保护性隔离措施.的处置。

3.严格执行卫生部《医疗卫生机构2分（1）抽查2〜4个部门，检查医疗废物分类（感染性与⑴〜⑷项中,每项0.5分.所

医疗废物管理办法》:开展傍疗废非感染性》的收集是否合格：置的部门只要发现仃一处不合要求.

该项目分全部（0.5分）扣完。

物的分类管理：配备并正珈使用（2）抽查2~4个部门，针头等损伤性物品是否笠入锐

锐器盒：细菌培养物、标本和储器盒:

种等应先在实脸室内压力蒸汽灭（3）查微生物室细菌培养物是否按要求进行压力蒸气

菌然后按感染性废物处理：医疗灭菌：

废伤的折存和交接符合要求<4>医院的医疗味物存放地了解存放是否符合要求，

交接有无登记。

102对医疗器1.消毒,灭菌剂浓度监测：使用中2分在门诊部、病房、手术室或内镜室等处使用消毒/灭菌不合格者，每处（共2处）、每项（监

械严格消消祢剂、灭菌剂应进行生物和剂的部门，抽查2处，检查是否有常规监测的记录或制测记录或制度.消毒剂浓度）fn0.5

毒或者灭

化学监测.含氯消毒剂、过氧度：泗试使用中的含氧消强剂和过氯乙酸或龙一酪浓分：

饼i

乙酸等应每日监测，戊二酹应度；

供10分）

每周监测：

2.压力蒸汽灭菌效果监测：包括2分在消毒供应室、手术室、口腔科等使用压力蒸气火萌的不合格者，每处（共2处）、每项（监

工艺监测、化学监测、生物监测.部门，检查2处是否有常规监测的记录，生物监测是否测记录，生物监测）扣0.5分：

预其空压力锅每锅每日进行B-D符合要求：

测试。生物监测至少每月一次：

3.质量改进：消毒灭菌效果监测1分在手术室和中心消择供应室检查仃无消毒灭菌监测过没有问题记录和质量改进分析,每

发现问膻有分析记录和改进措程中的问即记录和改进措施：一处扣0.5分：

施：

4.口腔器械：接触血液或破损粘1分「1腔科现场检查灭曲器械的种类以及有无配备多的清需要灭菌的器械没有灭菌,扣0.5

媵的诊疗器械如牙科手机、车针、洗和超声清洗机：分：有关器械没有用多的和超声清

根管治疗器械、拔牙器械，使用洗，扣0.5分.

前必须灭菌，尽量采用压力蒸气

火福：用多穆清洗，结构更杂、

健隙多的器械须加超声清说：

5.内镜及其配件的消毒符合要求2分在内镜室和手术室查看现场和登记本,必要时采用模拟⑴〜⑷不合格者,每项扣0.5

操作演示、估算消毒时间（根据内镜数a和以往登记本分.

显示半天检查的人数）r解消毒是否符合要求：

（1）内镜及配件消棒前要认真清洗，并采用多的浸泡；

（2）需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛浸泡时间：胃

镜、肠镜、十二指肠镜不少于10分钟：支气管镜不

少于20分钟；结核杆菌或其他分枝杆阑等患者使用

后的内镜浸泡不少于45分钟：

（3）接触破损粘膜或血液的内镜附件包括活枪钳、细

胞刷.切开刀等，必须•用•灭菌（首选是压力蒸汽灭

菌，也可用环氧乙烷、2%藏性戊二酸浸泡10小时）：

（4）腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜，必

须一用一灭菌.

6.紫外线灯管强度监测：就新的1分检查紫外灯管强度检测纪录：检测间隔超过半年者扣0.5分:间

和使用中的紫外灯管应进行照射隔超过1年或未进行常规检出者，

强度监测.使用中灯管不徨低于扣1分。

70“W/cm2照射强度。监浏应每

半年一次。

7.一次性使用无菌医疗用品管1分抽查2种一次性使用无韬医疗用品的国家资质。不合格者，每种扣0.5分.

理：具有国家资质，存放及流程

运行符合感染控制要求.

103合理使用1.抗菌药物分级管理制度与实2分（1）检查有无具体的分类药物目录，和“限制使用”（1）没有抗菌药物三级分类目录

抗菌药物，施：分非限制、限制与特殊使类的医生范围，“特殊使用”类的医生名单；或有目录但过于简单扪0.5分；

开展耐药用三类进行管理：（2）随机抽过去1周内治疗性使用“限制”或“特殊”没有“限制使用”类的医生范困

菌株监测

类药物的住院病历5份，核直医嘱的医生是否在上述范扣0.5分：没有“特殊使用”类

（共10分）

国或名单内：的医生名单扣0.5分：

（2）5例中有2或以上的医则超范

困拉0.5分。

2.用术期预防应用制度与实施：2分查君有无各科室详细的国术期抗曲药物预防应用制度：没有国术期用药制度扣"5分。用

制订各类手术具体的强防选药在不同科室随机抽取术后时间超过4天的3例病历，检药不合格（没有带入手术室、术后

种类，用药应在切皮前30分钟