2024BTSNICESIGN哮喘管理指南

2024BTS/NICE/SIGN哮喘管理指南（推荐概要）哮喘管理的权威实践指南目录第一章第二章第三章引言与指南背景哮喘诊断标准哮喘监测策略目录第四章第五章第六章慢性哮喘管理方案特殊情境处理指南实施路径引言与指南背景1.指南制定机构与目标由英国胸科学会(BTS)、国家卫生与保健卓越研究所(NICE)和苏格兰校际指南网络(SIGN)共同制定，整合了呼吸病学、全科医学和公共卫生领域的专家共识。权威机构联合制定基于最新临床研究证据和系统评价，涵盖哮喘诊断的准确性优化、个体化治疗策略及长期监测方案。循证医学基础适用于成人、青少年及儿童哮喘患者，特别关注高风险人群（如重度哮喘或合并过敏性疾病者）的管理需求。目标人群全覆盖诊断标准革新引入血液嗜酸性粒细胞计数和呼出气一氧化氮(FeNO)作为一线客观检测指标，强调生物标志物在诊断中的价值。分层管理策略根据症状控制水平和急性发作风险分级，细化阶梯式治疗方案，包括生物制剂的应用指征。数字化监测工具推荐使用移动健康技术（如电子峰值流速仪）进行远程监测，提升患者自我管理能力。核心更新要点概览慢性管理重点涵盖稳定期药物调整、急性发作预防及合并症（如鼻炎、GERD）的协同管理。特殊人群考量明确妊娠期哮喘、老年哮喘及运动诱发性支气管收缩患者的个体化干预措施。诊断场景适用于初级保健机构和专科门诊，针对疑似哮喘或现有诊断需重新评估的患者。适用范围与目标人群哮喘诊断标准2.需关注喘息、气短、胸闷及咳嗽等典型症状，同时识别不典型表现如运动后咳嗽或夜间加重，结合症状发作频率、诱因（如冷空气、过敏原）及缓解方式综合判断。症状多样性评估详细记录个人/家族过敏史（如哮喘、过敏性鼻炎）、症状季节性变化或昼夜波动，并排除其他疾病（如慢性阻塞性肺病、心功能不全）的干扰因素。病史采集要点明确环境或职业暴露（如粉尘、宠物皮屑）、药物（如阿司匹林）等可能加重症状的因素，为个体化诊断提供依据。诱因分析确诊后需在医疗记录中完整记载诊断依据（如症状特征、肺功能结果），避免仅依赖主观描述。记录与编码规范临床表现与初始评估核心诊断指标：FEV1/FVC<70%联合支气管舒张试验阳性是确诊哮喘的关键组合证据。动态监测价值：PEF变异率>10%能有效反映哮喘控制不佳，适合居家监测。鉴别诊断要点：FEV1/FVC持续降低需警惕COPD，可逆性变化更支持哮喘诊断。小气道评估：FEF25-75%下降提示早期小气道病变，有助于不典型哮喘识别。假阴性规避：支气管舒张试验前需停用支气管扩张剂12小时以保证检测敏感性。儿童特殊考量：儿童FEV1/FVC正常值更高（≥85%），需采用年龄适配标准。诊断指标正常值范围哮喘典型异常表现临床意义FEV1/FVC≥75%(成人)<70-75%提示气流受限，需排除COPD支气管舒张试验-FEV1增加≥12%且≥200ml证实可逆性气流阻塞PEF变异率<10%>10%反映哮喘控制水平FEV180-120%预计值降低评估气道阻塞严重程度FEF25-75%60-120%预计值下降提示小气道功能障碍客观肺功能检测要求01需排查先天性气道异常（如喉软化）、胃食管反流或异物吸入，尤其对反复喘息但治疗反应差的患儿。儿童特异性鉴别02重点区分慢性阻塞性肺病（COPD）、声带功能障碍或嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA），需结合影像学、血清学检查（如嗜酸性粒细胞计数）。成人非哮喘疾病03对于胸闷或夜间呼吸困难患者，应评估心力衰竭、心律失常可能，必要时行心电图或超声心动图检查。心源性因素排除04长期咳嗽需排除慢性鼻窦炎、支气管扩张或结核感染，通过CT或病原学检测进一步明确。感染与结构异常鉴别诊断关键要素哮喘监测策略3.症状控制评估工具哮喘控制问卷(ACQ)：用于评估患者过去1-4周内症状控制情况，包括夜间憋醒、晨起症状、活动受限程度等7项指标，评分范围0-6分，分数越高表明控制越差。哮喘控制测试(ACT)：包含5个简单问题，评估日间症状、夜间症状、急救药物使用频率等，总分25分，16分以下提示控制不佳，需调整治疗方案。儿童哮喘控制测试(C-ACT)：专为4-11岁儿童设计，包含4个儿童自评问题和3个家长观察问题，评分标准与ACT类似，用于评估儿童哮喘控制水平。呼气峰流速(PEF)建议患者每日早晚各测一次并记录变异率，变异率>20%提示气道不稳定，需警惕急性发作风险，长期监测可发现控制恶化趋势。通过吸入短效β2激动剂前后FEV1变化评估气道可逆性，FEV1改善≥12%且绝对值增加≥200ml为阳性，提示存在可逆性气流受限。定期检测第一秒用力呼气容积(FEV1)与用力肺活量(FVC)比值，成人<0.7提示持续性气流受限，儿童需结合年龄特异性预测值判断。反映气道嗜酸性炎症水平，≥50ppb提示激素敏感性炎症活跃，用于评估吸入性糖皮质激素治疗反应及依从性。支气管舒张试验(BDR)肺通气功能(FEV1/FVC)呼出气一氧化氮(FeNO)肺功能定期监测指标哮喘行动计划实施根据PEF值或症状严重程度将患者状态分为绿区(稳定)、黄区(警告)和红区(危急)，对应不同级别的药物调整和就医建议。三级症状分级管理为每位患者制定包含日常用药、恶化识别标准、应急药物使用剂量及频率、紧急联系方式等内容的书面行动计划。个性化书面方案每3-6个月复核行动计划执行效果，根据控制水平调整药物阶梯和治疗目标，确保方案与患者当前病情匹配。定期复核与更新慢性哮喘管理方案4.阶梯式治疗原则根据哮喘控制水平（完全控制、部分控制、未控制）将治疗方案分为5个阶梯，每3个月评估一次并动态调整。例如，STEP1仅需按需使用SABA，而STEP5需联合高剂量ICS、LABA、LTRA及生物靶向药物。个体化治疗分级当症状稳定≥3个月且肺功能正常时，可逐步减少药物剂量（如ICS剂量每3个月减25%-50%），但需持续监测FeNO和PEF变异率以防复发。降阶梯治疗时机一线与二线药物选择以最小有效剂量实现症状控制为目标，结合患者表型（如嗜酸性粒细胞型、过敏型）选择药物：一线基础治疗：吸入性糖皮质激素（ICS）：布地奈德或丙酸氟替卡松作为首选，儿童需配合储雾罐使用。长效β2受体激动剂（LABA）：沙美特罗/福莫特罗需与ICS联用，单独使用可能增加死亡风险。一线与二线药物选择二线强化治疗：白三烯受体拮抗剂（LTRA）：孟鲁司特适用于运动诱发或合并过敏性鼻炎的哮喘患者。生物靶向药物：抗IgE抗体（奥马珠单抗）用于重度过敏性哮喘，需定期监测血清IgE水平。一线与二线药物选择用药技术优化采用可视化教学工具（如吸入器使用动画），定期进行技术复核，错误率每降低10%可使急性发作风险减少7%。为老年患者配备剂量计数器或智能吸入器（如PropellerHealth系统），实时反馈用药数据至医护端。健康教育强化设计互动式哮喘行动计划（AAP），包含症状自评量表（如ACT问卷）和分级应对措施，使患者知晓何时需急诊就医。通过线上平台（如MyAsthmaAPP）推送个性化提醒，包括用药时间、环境过敏原预警及复诊日程。多学科协作管理建立呼吸科医生-药师-护士协作团队，药师负责药物经济性评估（如仿制药替代），护士主导社区随访（每季度1次家访）。对儿童患者开展“哮喘夏令营”，通过游戏化训练提升峰值流速仪使用技能，家长需参与全程培训。患者依从性提升策略特殊情境处理5.快速识别发作严重程度根据氧饱和度、呼吸频率和辅助呼吸肌使用情况分为轻中重三级，重度发作需立即启动急诊流程并监测血气分析。阶梯式药物干预策略轻中度发作首选短效β2激动剂（SABA）雾化吸入，重度发作需联合异丙托溴铵及全身糖皮质激素静脉给药。急性发作分级管理儿童哮喘管理要点儿童哮喘需与病毒感染后喘息鉴别，建议使用FeNO检测和支气管舒张试验提高诊断准确性。诊断特殊性指导正确使用储雾罐装置，制定书面哮喘行动计划，并定期评估身高发育受影响程度。家长教育重点生物靶向治疗选择表型分类指导用药：嗜酸性粒细胞型优先考虑抗IL-5单抗（如美泊利单抗），IgE介导型适用奥马珠单抗。疗效监测指标：每3个月评估急性发作频率、口服激素用量及生活质量问卷（AQLQ）评分变化。多学科协作管理组建呼吸科、变态反应科和临床药师团队，共同制定吸入技术培训、合并症（如鼻息肉）同步治疗计划。每6个月进行胸部CT和肺功能复查，评估气道重塑进展及治疗应答情况。重度哮喘个体化方案指南实施路径6.基层医疗执行要点基层医疗机构需严格遵循指南推荐的哮喘诊断路径，包括采集结构化临床病史（如喘息、夜间症状加重等特征）、结合客观检查（如FeNO检测或肺功能测试），避免仅凭症状主观判断。标准化诊断流程对确诊患者进行风险分级评估，重点关注有频繁急性发作史、既往重症住院或用药依从性差的高危人群，制定个体化干预方案并优先随访。风险分层管理建立系统的哮喘知识宣教机制，涵盖吸入装置正确使用技巧、症状自我监测方法（如峰值流速计应用）以及环境触发因素规避策略。患者教育体系呼吸专科联动基层医生与呼吸科专家建立转诊绿色通道，对诊断不明确、难治性哮喘或需生物靶向治疗的患者进行联合评估，确保治疗方案精准性。药学团队参与临床药师介入患者用药管理，审核吸入药物配伍合理性（如ICS/LABA组合）、监测糖皮质激素潜在副作用，并提供用药依从性指导。护理随访网络专科护士主导定期随访，通过远程监测（如电子症状日记）或门诊访视评估控制水平，及时调整治疗阶梯。社区资源整合联动社区健康工作者开展居家环境评估（如尘螨、宠物皮屑暴露），提供过敏原规避实操指导，降低环境诱发因素。01020304多学科协作流程控制水平量化指标采用标准化工具（如ACT