心理咨询服务协议范本

心理咨询服务协议范本甲方（心理咨询师/机构）：[咨询师姓名/机构全称]身份证号/统一社会信用代码：[填写号码]联系方式：[填写电话和邮箱]地址：[填写地址]乙方（来访者）：[来访者姓名/机构全称]身份证号/统一社会信用代码：[填写号码]联系方式：[填写电话和邮箱]地址：[填写地址]鉴于甲方具有相应的心理咨询专业资质，愿意提供心理咨询服务；乙方有意向接受甲方的心理咨询服务。双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规、伦理规范，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：第一条服务内容与方式1.1甲方同意为乙方提供心理咨询服务，服务形式为[例如：个人面询、个人视频咨询、团体辅导等]。1.2咨询的理论取向主要为[例如：认知行为疗法、精神分析疗法、人本主义疗法等，若不指定可写“根据甲方专业判断选择合适方法”]。1.3咨询地点：[例如：甲方指定咨询场所、乙方指定场所、线上平台等]。1.4咨询时间：每次咨询时长为[例如：50分钟、60分钟]，建议咨询频率为[例如：每周一次、每两周一次等，或写“按乙方需求预约”]。第二条服务期限与次数2.1本协议服务期限自[起始日期]起，至[终止日期]止。若未约定终止日期，则本协议在乙方停止接受服务或甲方停止提供服务时自然终止。2.2本协议约定咨询总次数为[填写次数，若为按需咨询则写“不限次数”]，或约定咨询总时长为[填写总时长]。第三条双方权利与义务3.1乙方权利：(1)有权了解甲方的专业资质和信息；(2)有权获得符合协议约定的专业心理咨询服务；(3)在感觉咨询环境或方法不适时，有权提出调整或要求暂停/终止咨询；(4)有权在感觉安全的前提下，要求甲方转介给其他专业人士（转介需事先沟通并获乙方同意）；(5)有权在咨询关系终止后，根据甲方规定和法律法规要求，获取自己的咨询记录副本。3.2乙方义务：(1)如实、坦诚地表达个人想法、感受和经历，积极配合咨询过程；(2)遵守甲方的咨询设置，包括准时参加咨询、按时支付咨询费用等；(3)尊重甲方及其工作，维护咨询关系的专业界限；(4)按照约定方式支付咨询费用。3.3甲方权利：(1)有权要求乙方遵守咨询设置和保密协议；(2)有权根据乙方情况选择合适的咨询方法和理论取向；(3)在乙方违反保密协议或存在严重安全风险（危及自身或他人）时，有权采取必要措施，包括在法律允许范围内披露信息或暂停/终止咨询；(4)有权在继续治疗、培训、研究等有限情况下，按照协议约定使用乙方记录（通常需匿名化处理），并需事先告知乙方或获得同意。(5)有权根据自身情况暂停咨询（需提前通知乙方并说明理由）。3.4甲方义务：(1)遵守国家法律法规和心理咨询行业伦理规范；(2)遵守咨询设置，准时开始和结束每次咨询；(3)对乙方在咨询中提供的个人信息、谈话内容等承担保密义务；(4)为乙方提供专业、负责的咨询服务；(5)在必要时，为乙方提供适宜的转介服务，并告知转介原因；(6)如需录音、录像或进行心理评估，需事先征得乙方明确书面同意。第四条保密条款4.1甲方同意对在咨询过程中了解到的乙方的个人信息（包括但不限于身份信息、个人经历、家庭背景、谈话内容、心理评估结果等）以及咨询记录承担严格的保密义务。4.2保密义务不因本协议终止而解除，持续有效期限自咨询关系终止之日起至少[例如：五年]。4.3以下情况除外：(1)乙方明确同意向第三方披露；(2)为保护乙方或第三方人身安全所必需，且法律法规允许披露（例如，乙方有自杀意图或行为、威胁他人安全、遭受虐待等情形，甲方应在法律允许范围内采取合理措施，并尽可能告知乙方）；(3)依据法院命令或法律规定；(4)为甲方参加专业培训、接受督导或参与研究而使用（使用时需对信息进行匿名化处理，并符合相关伦理要求，通常需事先告知乙方或获得同意）；(5)甲方去世后，其合法继承人按照法律规定行使权利。4.4甲方的保密记录应按照相关法律法规和伦理规范进行安全存储和保管，并在协议约定的保密期限届满后按规定销毁，除非法律法规另有规定或乙方另有授权。第五条费用与支付5.1本协议项下的咨询费用标准为人民币[填写金额]元/次（或按小时/按时长计费，具体为人民币[填写金额]元/分钟），或包月费用为人民币[填写金额]元/月，或包次费用为人民币[填写金额]元/次（根据第二条约定次数）。5.2支付方式：乙方应通过[例如：现金、银行转账、在线支付平台等]方式，在每次咨询结束后/预约下次咨询时/每月[具体日期]前支付咨询费用。5.3乙方若未按时支付咨询费用，每逾期一日，应按逾期支付金额的[例如：千分之五]向甲方支付违约金。逾期超过[例如：十五]日，甲方有权暂停或终止咨询服务，并要求乙方支付所有应付未付的费用及违约金。第六条咨询设置6.1预约：乙方需至少提前[例如：24]小时通过[例如：电话、邮件、在线平台预约系统]等方式预约咨询时间。甲方原则上会按预约时间安排咨询。6.2准时：乙方应按时到达咨询地点或登录线上平台参加咨询。如预计无法准时，应至少提前[例如：24]小时通知甲方并说明原因。乙方迟到超过[例如：15]分钟，甲方有权开始咨询或视为乙方自动取消本次咨询，乙方仍需支付本次咨询费用。乙方早退，甲方按实际咨询时长收费。6.3取消：乙方如需取消或更改预约，应至少提前[例如：24]小时通知甲方。乙方在少于[例如：24]小时通知甲方取消或更改预约，或无故缺席，甲方有权视为乙方已使用本次咨询时间，乙方仍需支付人民币[填写金额，例如：50]元作为本次咨询的费用（具体金额双方可在协议中约定）。第七条咨询关系的开始、暂停与终止7.1本协议自双方签字或盖章之日起生效。甲方开始为乙方提供首次咨询，视为本协议项下服务关系的正式开始。7.2任何一方均有权在提前[例如：七日]通知对方，并以书面形式（包括但不限于书面信函、电子邮件）提出终止本协议。提前通知期内，双方应结清所有未付费用。7.3若出现以下情况，甲方有权立即暂停或终止咨询服务，并无需承担违约责任：(1)乙方出现严重精神疾病危机，危及自身或他人安全，需要紧急处理；(2)乙方提供虚假信息，伪造记录，或干扰咨询秩序；(3)乙方违反保密协议，泄露甲方信息；(4)乙方要求甲方进行超出专业范围或违反伦理规范的行为。7.4若甲方因故（如休假、进修、健康原因等）需要暂停咨询，应至少提前[例如：七日]通知乙方，并说明暂停期间的处理方案（如安排其他可信赖的咨询师接洽，或告知乙方暂停期间无法提供服务的后果）。7.5咨询关系终止后，甲方应根据乙方要求，在法律法规允许和保密原则框架内，提供乙方咨询记录的副本。双方应结清所有未付费用。第八条转介8.1若在咨询过程中，甲方判断自身专业能力不足以满足乙方需求，或乙方情况超出甲方服务范围，甲方应本着对乙方负责的态度，在获得乙方同意后，为其进行专业转介。8.2甲方应向乙方介绍可供转介的机构或专业人士信息，并说明转介原因。甲方有义务协助乙方与新的服务提供者建立联系。第九条违约责任9.1除本协议另有约定外，任何一方违反本协议约定，给对方造成损失的，应承担赔偿责任。9.2若因乙方原因导致甲方无法按约定提供服务（如乙方连续多次无故缺席），甲方有权要求乙方支付相应费用，并保留根据情况解除协议的权利。第十条不可抗力10.1若发生地震、火灾、战争、政府行为等不可抗力事件，导致本协议无法履行，双方互不承担违约责任。10.2遭遇不可抗力的一方应立即通知对方，并在合理期限内提供证明。双方应根据事件影响，协商决定是否暂停或终止协议。第十一条法律适用与争议解决11.1本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决，均适用中华人民共和国法律。11.2因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权向[填写仲裁委员会名称，例如：中国国际经济贸易仲裁委员会]申请仲裁，仲裁地点在[填写城市]，按照申请仲裁时该会现行有效的仲裁规则进行仲裁。或选择：任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第十二条其他12.1本协议未尽事宜，由双方协商签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。12.2对本协议的任何修改，均需经双方书面同意。12.3若本协议任何条款被认定无效或不可执行，不影响其他条款的效力。12.4本协议一式[填写份数，通常是两份]份，甲乙双方各执[填写份数]份，具有同等法律效力。12.5通知：与本协议有关的任何通知或通讯，应按本协议首页所列