血脂防治指南2025

血脂防治指南2025血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的核心危险因素，包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗死及外周动脉疾病等。近年来，随着我国居民饮食结构改变、体力活动减少及人口老龄化加剧，血脂异常患病率持续上升，防控形势严峻。为进一步规范血脂异常的预防、诊断及治疗，降低ASCVD发生风险，结合国内外最新研究证据及我国人群特点，制定本防治建议。一、血脂异常的基础认知与流行病学特征血脂是血浆中胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）和类脂（如磷脂）的总称，与载脂蛋白结合形成脂蛋白后参与代谢。临床关注的主要血脂指标包括：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C，“坏胆固醇”），是致动脉粥样硬化的关键因素；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C，“好胆固醇”），具有抗动脉粥样硬化作用；总胆固醇（TC）为LDL-C与HDL-C等的总和；甘油三酯（TG）升高与胰腺炎及ASCVD风险相关。我国最新流调数据显示，成人血脂异常总体患病率达35.6%，其中高LDL-C血症占28.6%，高TG血症占13.1%。农村地区患病率增速快于城市，中青年人群（25-44岁）异常率显著上升，与外卖饮食普及、久坐办公及睡眠不足密切相关。需特别关注的是，家族性高胆固醇血症（FH）在我国发病率约为1/270，但诊断率不足1%，早期识别可显著降低早发心血管事件风险。二、风险评估与分层管理血脂异常的防治需基于个体ASCVD总体风险，而非单一血脂指标。推荐采用“中国成人ASCVD总体风险评估流程图”进行综合评估，核心参数包括：年龄（男性≥45岁、女性≥55岁）、吸烟史、收缩压（≥140mmHg或正在降压治疗）、空腹血糖（≥6.1mmol/L或已诊断糖尿病）、HDL-C（<1.0mmol/L）及LDL-C水平。风险分层标准如下：-极高危：已确诊ASCVD（如心肌梗死、缺血性卒中），或糖尿病合并靶器官损害（如微量白蛋白尿），或LDL-C≥4.9mmol/L且年龄≥40岁；-高危：无ASCVD但10年ASCVD风险≥7.5%（如糖尿病无靶器官损害、高血压合并3项其他危险因素）；-中危：10年风险5%-7.4%；-低危：10年风险<5%。不同风险分层对应不同的LDL-C控制目标：极高危患者需将LDL-C降至1.4mmol/L以下且较基线降幅≥50%；高危患者目标值<1.8mmol/L（或降幅≥50%）；中危患者<2.6mmol/L；低危患者<3.4mmol/L。对于TG升高（≥1.7mmol/L），需结合LDL-C水平综合干预，当TG≥5.6mmol/L时需优先降低以预防急性胰腺炎。三、生活方式干预：全程管理的基石生活方式干预是血脂异常防治的基础，需贯穿治疗全程，具体措施包括：（一）饮食调控遵循“总量控制、结构优化”原则。每日总热量中，碳水化合物占50%-60%（优选全谷物、杂豆），蛋白质占15%-20%（增加鱼、禽、豆制品，减少红肉），脂肪占20%-30%（限制饱和脂肪酸<总热量7%，反式脂肪酸<1%）。胆固醇摄入每日<300mg（高风险人群<200mg），避免动物内脏、蛋黄（每日≤1个）及油炸食品。推荐“中国心健康膳食模式”：每日蔬菜500g（深色占1/2）、水果200-350g（避免果汁）、粗杂粮占主食1/3以上；每周摄入深海鱼2-3次（如三文鱼、鲭鱼，补充n-3多不饱和脂肪酸）、坚果50-70g（原味）。烹饪用油选择橄榄油、茶油，每日≤25g，采用蒸、煮、炖替代煎、炸。（二）运动处方坚持“规律、适度、多样”原则。每周至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳，心率维持在（220-年龄）×60%-70%），或75分钟高强度运动（如跳绳、篮球），可分次完成（每次≥10分钟）。同时，每周2-3次抗阻训练（如哑铃、弹力带），重点锻炼大肌群（如腿、背、胸）。运动需循序渐进，避免突然剧烈运动。老年人群或合并慢性病者（如冠心病）应在医生指导下制定个性化方案，以运动后无明显气短、胸痛或过度疲劳为宜。研究证实，每周运动≥3次且持续≥6个月，可使LDL-C降低5%-10%，HDL-C升高2%-5%。（三）体重与腰围管理超重（BMI24-27.9kg/m²）或肥胖（BMI≥28kg/m²）者需减重5%-10%以改善血脂。中心性肥胖（男性腰围≥90cm、女性≥85cm）即使BMI正常，也需重点干预。建议通过饮食控制（每日减少300-500kcal）与运动结合，每月减重0.5-1kg，避免快速减重（>1.5kg/周）导致肌肉流失及代谢紊乱。（四）戒烟与限酒吸烟可降低HDL-C水平，促进LDL-C氧化，加速动脉粥样硬化。吸烟者需制定戒烟计划，可联合使用尼古丁替代疗法（如贴片、口香糖）或药物（如伐尼克兰）。饮酒者应限制酒精摄入：男性每日≤25g（相当于啤酒750ml或葡萄酒250ml或高度白酒50ml），女性≤15g，ASCVD患者建议戒酒。（五）睡眠与心理调节长期睡眠不足（<7小时/日）或睡眠呼吸暂停可导致TG升高、HDL-C降低。建议保持规律作息，入睡时间不晚于23:00，睡前避免使用电子设备。存在睡眠障碍者需及时治疗（如持续气道正压通气治疗OSA）。心理压力过大会通过神经内分泌机制（如皮质醇升高）影响血脂代谢。可通过正念冥想、瑜伽、社交活动等方式缓解压力，必要时寻求心理医生帮助。四、药物治疗：精准化与个体化结合生活方式干预3-6个月后血脂未达标，或已属高危/极高危人群，需启动药物治疗，优先选择降低LDL-C的药物（如他汀类），并根据血脂异常类型联合用药。（一）他汀类药物：降LDL-C的基石他汀通过抑制HMG-CoA还原酶减少胆固醇合成，是目前降低LDL-C作用最强、证据最充分的药物。起始推荐中等强度他汀（如阿托伐他汀10-20mg、瑞舒伐他汀5-10mg、匹伐他汀2-4mg），可使LDL-C降低30%-50%。极高危患者若LDL-C未达标，可增加剂量（如阿托伐他汀40mg）或联合依折麦布（10mg/日）。需注意：①常见不良反应为肌痛（发生率约5%），用药前及用药后4-6周监测肌酸激酶（CK），若CK>5倍正常值上限需停药；②转氨酶升高（>3倍正常值上限）发生率<1%，建议用药初期监测肝功能；③老年、肝肾功能不全者需调整剂量（如瑞舒伐他汀起始5mg）；④避免与环孢素、克拉霉素等强CYP3A4抑制剂联用，以防肌病风险。（二）PCSK9抑制剂：突破“他汀天花板”的新型药物前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂（如依洛尤单抗、阿利西尤单抗）通过阻断PCSK9与LDL受体结合，增加受体再循环，可使LDL-C额外降低50%-70%。适用于：①极高危患者经最大耐受他汀联合依折麦布后LDL-C仍未达标；②家族性高胆固醇血症（纯合子型需联合其他治疗）；③他汀不耐受（如严重肌痛、转氨酶持续升高）。用法为皮下注射（每2周或每月1次），常见不良反应为注射部位反应（如红肿、瘙痒），总体耐受性良好。（三）其他药物-依折麦布：抑制肠道胆固醇吸收，与他汀联用可使LDL-C额外降低18%-25%，适用于他汀不耐受或需强化降脂者。-贝特类（如非诺贝特、苯扎贝特）：主要降低TG（20%-50%）并轻度升高HDL-C，适用于高TG血症（尤其TG≥5.6mmol/L）或混合性高脂血症（LDL-C达标但TG仍高）。与他汀联用时需间隔2-4小时服用，监测CK以预防肌病。-高纯度n-3脂肪酸（如二十碳五烯酸乙酯）：可降低TG（25%-30%），适用于TG2.3-5.6mmol/L且心血管风险较高者，需注意可能增加出血风险。五、特殊人群的血脂管理（一）儿童与青少年儿童血脂异常多与肥胖、家族史相关，建议：①2-8岁无危险因素者无需常规筛查；②有家族性高胆固醇血症（父母或祖父母早发冠心病）、肥胖（BMI≥同年龄95百分位）或糖尿病家族史者，2-10岁首次筛查，之后每3-5年复查；③干预以生活方式为主（控制屏幕时间<2小时/日，增加户外活动），10岁以上FH患儿若LDL-C≥4.9mmol/L或合并其他危险因素，可谨慎使用他汀（如洛伐他汀、阿托伐他汀）。（二）妊娠期女性妊娠期血脂呈生理性升高（TC、TG可增加30%-50%），LDL-C目标值需结合孕前风险。非高危孕妇无需药物干预，强调饮食（避免高糖高脂）与适度运动（如孕期瑜伽）。FH孕妇若孕前已用他汀，需在计划妊娠前停药，产后重新评估。（三）老年人群（≥65岁）老年人常合并多种疾病（如高血压、糖尿病）及多重用药，需平衡降脂获益与风险：①一般健康状况良好的高危/极高危老人，目标与成人一致；②衰弱或预期寿命<5年者，可适当放宽（如LDL-C<2.6mmol/L）；③优先选择短半衰期、肝代谢少的他汀（如匹伐他汀），起始剂量减半，密切监测肌痛、血糖升高等不良反应。（四）糖尿病患者糖尿病是ASCVD等危症，LDL-C目标为<1.8mmol/L（极高危者<1.4mmol/L）。除他汀外，新型降糖药（如SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂）可额外降低心血管风险，建议联合使用。同时需关注TG水平（目标<1.7mmol/L），以减少胰腺炎风险。（五）慢性肾病（CKD）患者CKD患者常合并高TG、低HDL-C及LDL-C升高，需根据肾功能调整方案：①eGFR≥30ml/min/1.73m²者，首选他汀（剂量减半）；②eGFR<30ml/min者，避免贝特类（经肾排泄），可使用依折麦布；③透析患者降脂获益有限，需个体化评估。六、监测与随访：动态调整治疗策略血脂异常需长期管理，监测内容包括：-血脂指标：治疗初期（4-6周）复查TC、LDL-C、TG、HDL-C，达标后每3-6个月复查，稳定后每年1次；-安全性指标：用药前查肝肾功能、CK，用药后4-6周复查，无异常则每6-12个月监测；-临床事件：记录胸痛、头晕、下肢无力等症状，及时评估是否发生ASCVD。随访重点包括：①生活方式依从性（如饮食记录、运动频率）；②药物不良反应（如肌痛、乏力）；