支气管哮喘防治指南（2024年版）支气管哮喘定义

支气管哮喘防治指南（2024年版）支气管哮喘定义支气管哮喘（简称哮喘）是一种由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病。其核心特征为气道高反应性（AirwayHyperresponsiveness,AHR）、可变的呼气气流受限以及症状的反复发作性，这些病理生理改变共同导致患者出现喘息、气急、胸闷或咳嗽等典型症状，且症状常在夜间及凌晨加重，或在接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、运动、上呼吸道感染等诱因后发作或加剧。从病理生理机制来看，哮喘的慢性气道炎症并非单一类型，而是具有高度异质性。根据炎症细胞浸润的主导类型，可分为嗜酸性粒细胞型哮喘（EosinophilicAsthma,EA）、中性粒细胞型哮喘（NeutrophilicAsthma,NA）、混合细胞型哮喘及寡细胞型哮喘等不同表型。其中，嗜酸性粒细胞型哮喘最为常见，其炎症反应主要由Th2型免疫应答驱动，表现为IL-4、IL-5、IL-13等细胞因子的释放增加，导致嗜酸性粒细胞活化、聚集并浸润气道黏膜，释放主要碱性蛋白（MBP）、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）等毒性物质，损伤气道上皮，引发气道重塑。中性粒细胞型哮喘则多与非Th2型炎症相关，可能涉及IL-17、TNF-α等细胞因子的作用，常见于重度哮喘或合并吸烟、感染的患者，其气道炎症对糖皮质激素反应较差，治疗难度更大。气道高反应性是哮喘的另一个关键特征，指气道对各种刺激（如乙酰甲胆碱、组胺、运动、冷空气等）呈现过强或过早的收缩反应。这种反应性增高的机制与气道炎症导致的上皮损伤、神经调节失衡（如迷走神经张力增高、非肾上腺素能非胆碱能神经功能异常）、气道平滑肌增生与敏感化等因素密切相关。气道高反应性的存在使得患者在接触微小刺激时即可诱发支气管痉挛，从而出现临床症状。可变的呼气气流受限是哮喘区别于其他慢性气道疾病的重要标志。这种气流受限具有显著的时间变异性，表现为同一患者在不同时间点的肺功能指标（如第一秒用力呼气容积FEV1、最大呼气流量PEF）存在明显波动，且可通过吸入短效β2受体激动剂（如沙丁胺醇）或口服/吸入糖皮质激素部分或完全逆转。与慢性阻塞性肺疾病（COPD）的进行性气流受限不同，哮喘的气流受限在未控制的慢性炎症长期作用下可能逐渐固定，但早期干预可有效延缓甚至逆转这一过程。临床表现方面，哮喘的症状具有反复发作性、可逆性和昼夜节律性。典型症状包括发作性喘息（多为呼气相为主的哮鸣音）、气急（呼吸频率增快，严重时出现三凹征）、胸闷（常被描述为“胸部紧束感”）或咳嗽（部分患者以咳嗽为唯一或主要症状，称为咳嗽变异性哮喘）。症状可在数分钟内发作，持续数小时至数天，经平喘药物治疗后缓解，或自行缓解。部分患者可出现运动后症状加重（运动诱发性哮喘），或在接触特定职业性致喘物后发作（职业性哮喘），少数患者因服用阿司匹林或其他非甾体抗炎药诱发（药物诱发性哮喘）。诊断哮喘需结合症状、体征、肺功能检查及排除其他疾病。首先，患者需存在典型的哮喘症状，且症状具有上述变异性特征（如夜间或凌晨加重、接触诱因后发作、经治疗或自行缓解）。其次，肺功能检查是确诊的关键，需证实存在可变的气流受限：①支气管激发试验阳性（FEV1下降≥20%）提示气道高反应性；②支气管舒张试验阳性（FEV1增加≥12%且绝对值增加≥200ml）或PEF昼夜变异率≥20%提示气流受限的可逆性。对于症状不典型者（如仅表现为咳嗽或胸闷），需至少具备以下1项阳性结果：①支气管激发试验或运动激发试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③PEF平均每日变异率≥20%。同时，需排除其他可能引起类似症状的疾病，如COPD、心源性哮喘、支气管肺癌、嗜酸性粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽等。值得强调的是，2024年版指南对哮喘的定义进一步细化了“慢性气道炎症”的评估方法，提出应结合生物标志物（如血嗜酸性粒细胞计数、呼出气一氧化氮FeNO水平）、痰液细胞分类等指标，更精准地识别炎症类型，指导个体化治疗。例如，血嗜酸性粒细胞≥300个/μl或FeNO≥50ppb常提示Th2型炎症，对吸入糖皮质激素（ICS）及抗IL-5/IL-4Rα等生物制剂反应良好；而血嗜酸性粒细胞正常且FeNO较低的患者可能为非Th2型炎症，需联合其他治疗手段（如大环内酯类药物、靶向中性粒细胞炎症的药物）。此外，指南明确指出，哮喘的诊断需动态评估，对于初始检查未达阳性标准但临床高度怀疑者，应进行症状日记记录、PEF监测或重复肺功能检查，避免漏诊。在病理机制研究进展方面，近年发现气道上皮细胞的损伤与修复失衡在哮喘发病中起关键作用。气道上皮作为防御外界刺激的第一道屏障，在变应原、污染物等刺激下可释放胸腺基质淋巴细胞生成素（TSLP）、IL-25、IL-33等“警报素”，激活固有淋巴样细胞（ILC2）及Th2细胞，放大Th2型炎症反应。同时，上皮细胞修复过程中产生的转化生长因子-β（TGF-β）等因子可促进成纤维细胞增殖和胶原沉积，导致气道重塑（如基底膜增厚、平滑肌增生、黏液腺肥大），这是哮喘患者出现固定性气流受限的重要病理基础。因此，2024年指南强调，早期干预（如规范使用ICS）不仅能控制症状，还可抑制气道炎症，延缓或逆转气道重塑，改善长期预后。儿童哮喘与成人哮喘在定义上存在一定差异。儿童（尤其是学龄前儿童）由于配合度差，肺功能检查（如支气管激发/舒张试验）实施困难，诊断更依赖症状特征（如反复喘息发作≥4次，且与病毒感染、变应原接触相关）、危险因素（如湿疹、过敏性鼻炎等特应性疾病史，哮喘家族史）及治疗反应（吸入β2受体激动剂后症状显著缓解）。此外，儿童哮喘的炎症类型以Th2型为主，血嗜酸性粒细胞及FeNO升高更为常见，而中性粒细胞型哮喘相对少见。特殊类型哮喘的定义也在2024年指南中得到补充。例如，运动诱发性哮喘指运动后出现的气道收缩，通常在运动开始后5-10分钟出现症状，停止运动后10-15分钟达高峰，30-60分钟逐渐缓解，其发生与运动时气道水分和热量丢失、渗透压改变及炎症介质释放有关；职业性哮喘则是在职业环境中接触致喘物质（如异氰酸酯、谷尘、动物皮屑等）后发生的哮喘，脱离职业环境后症状可减轻或消失，重新接触后复发，诊断需结合职业暴露史、特异性IgE检测（如针对职业性变应原的sIgE）及职业环境激发试验；药物诱发性哮喘中，阿司匹林诱发的哮喘（AIA）具有特征性表现，患者多有鼻息肉病史，服用阿司匹林后2小时内出现喘息、鼻塞、结膜充血等症状，机制与环氧合酶-1（COX-1）抑制导致白三烯合成增加有关。综上所述，支气管哮喘是一种以慢性气道炎症为核心，伴随气道高反应性、可变气流受限及症状反复发作的异质性疾病。其定义涵盖了病理生理机制、临床表现