中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2025年)

中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2025年)高尿酸血症是一种因嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄减少导致的代谢性疾病，其诊断标准为正常嘌呤饮食下，非同日两次空腹血尿酸（SUA）水平男性＞420μmol/L（7.0mg/dL）、女性＞360μmol/L（6.0mg/dL）。痛风则是高尿酸血症的严重阶段，表现为尿酸盐结晶沉积引发的急性关节炎、痛风石形成、慢性关节炎、尿酸盐肾病和尿酸性尿路结石等，部分患者可出现关节破坏和肾功能损害。近年来，随着我国居民饮食结构西化、肥胖及代谢综合征患病率上升，高尿酸血症与痛风的流行病学特征发生显著变化，患病人群呈现年轻化、高流行、低知晓的特点。据最新流行病学调查数据显示，我国高尿酸血症患病率已达13.3%，痛风患病率约1.1%，且仍呈上升趋势。为规范临床诊疗行为，改善患者预后，结合国内外最新研究证据及我国实际情况，制定本诊疗指南。一、诊断与评估高尿酸血症的诊断需基于规范的检测方法与条件：检测前3日避免高嘌呤饮食（如动物内脏、海鲜、浓肉汤）及酒精摄入，检测前空腹8小时以上，采用尿酸酶法检测血清尿酸水平，非同日两次检测结果达标方可确诊。需注意排除剧烈运动、应激状态、药物（如利尿剂、小剂量阿司匹林）等因素对血尿酸水平的干扰。痛风的诊断需结合临床表现、实验室检查及影像学特征。急性痛风性关节炎典型表现为单侧第一跖趾关节、踝关节或膝关节突发红肿热痛，疼痛在24小时内达峰，常于夜间或清晨发作，可伴发热。慢性期可出现痛风石（常见于耳廓、关节伸面、鹰嘴滑囊等部位）、关节畸形及功能障碍。实验室检查方面，关节液或痛风石穿刺物偏振光显微镜下观察到双折光尿酸盐结晶是诊断的“金标准”。对于无法获取关节液的患者，可采用2020年ACR/EULAR痛风分类标准（总分≥8分可诊断），该标准涵盖临床特征（发作部位、症状进展速度、既往发作史）、实验室检查（血尿酸水平、尿酸盐结晶证据）及影像学（双能CT或超声显示尿酸盐沉积）等维度。影像学检查在痛风评估中具有重要价值。超声检查可发现关节腔内“双轨征”（软骨表面尿酸盐沉积）、滑膜增生及积液，敏感性较高且操作便捷；双能CT能特异性识别尿酸盐结晶，对早期痛风石及隐匿性沉积灶的检出率优于传统CT；X线检查在慢性期可见关节面穿凿样破坏、边缘硬化，晚期可出现关节融合。此外，需全面评估患者合并症及危险因素，包括肥胖（BMI≥28kg/m²）、高血压、糖尿病、慢性肾脏病（CKD）、心血管疾病（冠心病、脑卒中）、血脂异常等，同时关注药物史（如利尿剂、免疫抑制剂）及家族史，为个体化治疗提供依据。二、治疗原则与策略高尿酸血症与痛风的治疗目标为：缓解急性症状、预防复发、降低血尿酸水平至目标值、减少痛风石及器官损害、改善生活质量。治疗需遵循“分层管理、个体化、全程干预”的原则。（一）生活方式干预生活方式干预是治疗的基础，需贯穿疾病全程。1.饮食管理：限制高嘌呤食物（如动物内脏、甲壳类海鲜、浓肉汤）摄入，每日嘌呤摄入量控制在200mg以内；鼓励低嘌呤饮食（如新鲜蔬菜、低脂/无脂乳制品、鸡蛋），适量摄入豆类（豆腐等加工豆制品嘌呤含量较低，可适量食用）；严格限制酒精（尤其是啤酒、黄酒）及含糖饮料（如果糖饮料、含糖碳酸饮料），建议每日饮水量≥2000mL（心肾功能正常者），以促进尿酸排泄。2.体重控制：肥胖是高尿酸血症的独立危险因素，建议BMI控制在18.5-23.9kg/m²，腰围男性＜90cm、女性＜85cm。减重速度以每周0.5-1kg为宜，避免快速减重导致血尿酸波动诱发急性发作。3.运动干预：规律运动可改善胰岛素抵抗、促进尿酸排泄，建议每周进行中等强度有氧运动（如快走、游泳、骑自行车）150分钟以上，避免剧烈运动及关节损伤。4.其他：戒烟，避免长时间静坐，注意保暖（寒冷可诱发尿酸盐结晶析出），慎用影响尿酸代谢的药物（如氢氯噻嗪、环孢素）。（二）降尿酸药物治疗降尿酸药物（ULT）的启动需综合考虑血尿酸水平、痛风发作频率及合并症。对于无症状高尿酸血症患者，若SUA≥540μmol/L（无论是否合并其他危险因素）或SUA≥480μmol/L且合并CKD（≥3期）、高血压、糖尿病、肥胖、冠心病、脑卒中，建议启动ULT；对于痛风患者，无论SUA水平如何，均应在急性发作缓解后（通常发作完全缓解2-4周）启动ULT。ULT的目标值根据病情严重程度调整：无痛风石且痛风发作次数＜2次/年者，SUA需控制在＜360μmol/L；有痛风石、慢性痛风性关节炎或发作次数≥2次/年者，SUA需控制在＜300μmol/L（不建议＜180μmol/L，以免增加神经病变风险）。常用ULT药物包括抑制尿酸生成药（别嘌醇、非布司他）、促进尿酸排泄药（苯溴马隆）及新型药物（尿酸氧化酶）。1.别嘌醇：为黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI），是我国最常用的ULT药物。起始剂量建议为50-100mg/d（肾功能不全者需减量，CKD3期剂量≤100mg/d，CKD4-5期慎用），根据SUA水平每2-4周递增50-100mg，最大剂量不超过600mg/d（亚洲人群因HLA-B5801基因阳性率高，用药前需进行基因检测，阳性者禁用，以降低严重皮肤不良反应风险）。2.非布司他：为选择性XOI，降尿酸效果优于别嘌醇，尤其适用于别嘌醇不耐受或治疗未达标的患者。起始剂量为20-40mg/d，2-4周后根据SUA水平调整剂量（最大剂量80mg/d）。需注意，轻中度肾功能不全（CKD1-3期）无需调整剂量，重度肾功能不全（CKD4-5期）慎用；心血管疾病患者需密切监测，避免剂量过大（＞80mg/d）增加心血管事件风险。3.苯溴马隆：为尿酸转运蛋白-1（URAT1）抑制剂，通过抑制肾小管对尿酸的重吸收促进排泄，适用于尿酸排泄减少型患者（24小时尿尿酸＜600mg）。起始剂量25-50mg/d，早餐后服用，需同时碱化尿液（尿pH维持在6.2-6.9），并保证充足饮水（≥2000mL/d）以预防尿路结石。禁忌证包括中重度肾功能不全（eGFR＜30mL/min）、尿路结石（尤其是尿酸结石）及妊娠期/哺乳期。4.新型药物：拉布立酶（重组尿酸氧化酶）可快速降低SUA水平，适用于难治性痛风（如重度高尿酸血症伴急性肾损伤、肿瘤溶解综合征）或痛风石体积大、需快速溶解的患者，需注意过敏反应风险；佩戈洛酶（聚乙二醇化尿酸氧化酶）为长效制剂，每2周静脉注射1次，可用于其他药物治疗失败的患者。ULT需从小剂量起始，逐渐滴定至目标剂量，以避免血尿酸快速下降导致尿酸盐结晶溶解，诱发急性关节炎。治疗初期（3-6个月）建议联合使用小剂量秋水仙碱（0.5-1.0mg/d）或非甾体抗炎药（NSAIDs，如依托考昔60mg/d）预防发作，疗程至少3-6个月。（三）急性痛风性关节炎的治疗急性发作期治疗关键是快速缓解疼痛，应在发作24小时内启动抗炎镇痛治疗。1.NSAIDs：为一线用药，需足量、短程使用（疗程5-10天）。推荐选择性COX-2抑制剂（如依托考昔、塞来昔布）以减少胃肠道不良反应，有心血管高风险者慎用。2.秋水仙碱：小剂量（首剂1.0mg，1小时后0.5mg，之后0.5mg/12h）即可有效缓解症状，避免大剂量（＞1.5mg/d）以减少腹泻、骨髓抑制等副作用，肾功能不全者需减量（eGFR＜30mL/min时剂量≤0.5mg/d）。3.糖皮质激素：适用于NSAIDs及秋水仙碱禁忌或无效的患者，可选择口服（泼尼松0.5mg/kg/d，疗程5-10天）或关节腔内注射（如曲安奈德40mg/关节）。对于多关节受累者，可短期（3-5天）使用低剂量泼尼松（10-30mg/d）。4.IL-1抑制剂：如卡那单抗、阿那白滞素，可用于传统药物无效或禁忌的难治性急性发作，尤其适用于合并消化性溃疡、心血管疾病的患者。急性发作期不建议启动或调整ULT，但若患者已规律使用ULT且SUA稳定达标，可继续原剂量并联合抗炎药物。（四）慢性期与并发症管理慢性期需长期维持SUA达标，定期（每2-4周）监测SUA水平，调整ULT剂量，直至达标后每3-6个月复查1次。同时需关注痛风石的变化（可通过超声或双能CT评估），一般SUA持续＜300μmol/L时，痛风石可逐渐溶解（直径＜1cm的痛风石通常需6-12个月，直径＞2cm者可能需2年以上）。对于痛风性肾病患者，需控制SUA＜300μmol/L，同时积极治疗CKD（如控制血压＜130/80mmHg，使用ACEI/ARB类药物减少蛋白尿）；尿酸性尿路结石患者需碱化尿液（尿pH6.2-6.9），较大结石（直径＞6mm）需泌尿外科干预（如体外冲击波碎石、经皮肾镜取石）。三、特殊人群管理1.老年人：老年患者常合并多种疾病（如CKD、心血管疾病）及药物联用，需选择安全性高的ULT（如非布司他起始剂量20mg/d，苯溴马隆慎用），避免秋水仙碱与他汀类、大环内酯类药物联用（增加肌病风险）。2.妊娠期与哺乳期：妊娠期高尿酸血症多为生理性（血容量增加导致尿酸稀释），通常无需治疗；哺乳期若需用药，首选别嘌醇（少量分泌至乳汁），避免使用非布司他、苯溴马隆及秋水仙碱。3.儿童与青少年：儿童痛风罕见，多与遗传代谢病（如Lesch-Nyhan综合征）相关，治疗需结合病因，ULT首选别嘌醇，剂量根据体重调整（5-10mg/kg/d）。四、患者教育与随访患者教育是提高治疗依从性的关键。需向患者解释疾病危害（如关节破坏、肾功能损伤、心血管事件风险增加），强调生活方式干预的重要性及ULT需长期坚持的必要性。随访内容包括SUA水平、痛风发作频率、痛风石