中国甲状腺疾病诊治指南-甲状腺疾病的实验室及辅助检查

中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺疾病的实验室及辅助检查甲状腺疾病的实验室及辅助检查是临床诊断、病情评估和疗效监测的核心依据，其结果的准确性与解读直接影响治疗方案的制定。随着检验技术和影像设备的进步，目前已形成涵盖甲状腺功能状态评估、病因鉴别、结构异常判断及良恶性鉴别等多维度的检查体系。以下从实验室检查与辅助检查两方面详细阐述其临床应用与关键要点。一、实验室检查实验室检查通过检测血液中甲状腺相关激素、抗体及肿瘤标志物，可直接反映甲状腺功能状态及免疫病理特征，是甲状腺疾病诊断的基础。（一）甲状腺功能相关激素检测1.促甲状腺激素（TSH）TSH由垂体前叶分泌，通过负反馈机制调节甲状腺激素合成与分泌，是反映甲状腺功能最敏感的指标。正常参考范围（2.5-4.5mIU/L，不同检测方法略有差异），其变化早于游离甲状腺素（FT4）和游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）。甲亢时，甲状腺激素（TH）升高抑制垂体TSH分泌，TSH显著降低（常＜0.1mIU/L）；甲减时，TH不足反馈性刺激垂体分泌TSH，TSH显著升高（常＞10mIU/L）。需注意，中枢性甲减（垂体或下丘脑病变）时TSH可正常或降低，需结合FT4综合判断；妊娠早期因绒毛膜促性腺激素（hCG）与TSH结构相似，hCG升高可抑制TSH，出现“生理性亚临床甲亢”，需动态监测。2.游离甲状腺激素（FT3、FT4）与总甲状腺激素（TT3、TT4）FT3、FT4是具有生物活性的游离形式，不受甲状腺结合球蛋白（TBG）浓度影响，直接反映甲状腺功能状态，为临床首选。TT3、TT4为结合型与游离型之和，易受TBG干扰：妊娠、使用雌激素或口服避孕药时TBG升高，TT3、TT4升高但FT3、FT4正常；低蛋白血症（如肝硬化、肾病综合征）或使用糖皮质激素时TBG降低，TT3、TT4降低但FT3、FT4正常。因此，TT3、TT4仅在无法检测FT3、FT4时作为补充。甲亢时FT3、FT4升高（FT3更敏感），TT3、TT4同步升高；甲减时FT3、FT4降低（FT4更敏感），TT3、TT4降低（严重甲减时TT3可能正常，因外周T4向T3转化减少，反T3升高）。3.甲状腺球蛋白（Tg）Tg由甲状腺滤泡上皮细胞合成，储存于滤泡腔，正常情况下仅有少量释放入血（参考范围1-50μg/L）。其水平与甲状腺体积正相关，甲状腺全切或131I消融后应降至检测下限（＜1μg/L）。Tg升高可见于：甲状腺肿（如Graves病、结节性甲状腺肿）、甲状腺炎（如亚急性甲状腺炎急性期滤泡破坏）、分化型甲状腺癌（DTC）残留或复发（需结合TgAb判断，因TgAb可干扰检测）。DTC术后监测中，需在TSH抑制状态（TSH＜0.1mIU/L）或TSH刺激状态（注射重组人TSH后）检测Tg，若升高提示肿瘤复发可能。4.降钙素（CT）CT由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）分泌，正常参考范围＜10pg/mL（男性略高于女性）。其升高是甲状腺髓样癌（MTC）的特异性标志，尤其在疾病早期（肿瘤直径＜1cm时即可升高）。散发性MTC患者CT＞100pg/mL高度提示恶性，家族性MTC（如多发性内分泌腺瘤病2型）需结合RET基因突变检测。需注意，CT升高也可见于其他神经内分泌肿瘤（如小细胞肺癌）、肾功能不全或高钙血症，需结合临床排除。（二）甲状腺自身抗体检测1.甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）与甲状腺球蛋白抗体（TgAb）TPOAb是甲状腺过氧化物酶的自身抗体，TgAb是甲状腺球蛋白的自身抗体，二者均为甲状腺自身免疫损伤的标志，常见于自身免疫性甲状腺病（AITD），包括桥本甲状腺炎（HT）、Graves病（GD）及萎缩性甲状腺炎。TPOAb的致病性更强，与甲状腺滤泡破坏直接相关，其滴度越高，甲状腺功能进展为甲减的风险越大（年进展率约5%）。GD患者中约80%存在TPOAb阳性，TgAb阳性率约60%；HT患者中TPOAb阳性率＞90%，TgAb阳性率约80%。此外，TPOAb阳性孕妇发生妊娠期甲减、产后甲状腺炎的风险显著增加，需加强监测。2.促甲状腺激素受体抗体（TRAb）TRAb是针对TSH受体（TSHR）的自身抗体，分为刺激性抗体（TSAb）和阻断性抗体（TSBAb）。TSAb与TSHR结合后模拟TSH作用，刺激甲状腺激素合成与分泌，是GD的致病性抗体（阳性率＞90%）；TSBAb则阻断TSH与受体结合，导致甲减，见于部分自身免疫性甲减患者。临床检测的TRAb主要为TSAb活性，结果阳性支持GD诊断，治疗前高滴度TRAb提示停药后复发风险高（复发率＞70%）；妊娠期检测TRAb可评估胎儿发生新生儿甲亢的风险（母体TRAb＞3倍正常值上限时需监测胎儿心率及甲状腺功能）。二、辅助检查辅助检查通过影像学、病理学等手段评估甲状腺结构异常，明确结节性质、腺体大小及周围组织受累情况，是实验室检查的重要补充。（一）超声检查超声是甲状腺疾病的首选影像学检查，具有无创、实时、可重复等优点，可清晰显示甲状腺大小、形态、回声、血流及结节特征（数目、位置、大小、边界、钙化、纵横比等）。1.甲状腺弥漫性病变评估Graves病表现为甲状腺弥漫性肿大，实质回声增粗、减低，血流信号丰富（“火海征”）；桥本甲状腺炎表现为甲状腺弥漫性或局限性回声减低，可见网格状高回声（纤维组织增生），血流信号正常或轻度增多；亚急性甲状腺炎表现为局灶性低回声区，边界不清，压痛明显，血流信号减少。2.甲状腺结节良恶性鉴别超声对结节良恶性的评估基于以下恶性特征：①低回声或极低回声；②边界不清（浸润性边缘）；③微钙化（直径＜2mm的点状强回声）；④纵横比＞1；⑤血流信号紊乱（内部及周边高速高阻血流）。根据这些特征，国内指南推荐采用TI-RADS（甲状腺影像报告和数据系统）分类：-TI-RADS1类：正常甲状腺，恶性风险0%；-TI-RADS2类：良性结节（如囊性结节），恶性风险0%；-TI-RADS3类：可能良性（无恶性特征），恶性风险＜5%；-TI-RADS4类：可疑恶性（具备1-2项恶性特征），分为4a（恶性风险5%-10%）、4b（恶性风险10%-50%）、4c（恶性风险50%-85%）；-TI-RADS5类：高度可疑恶性（具备≥3项恶性特征），恶性风险＞85%；-TI-RADS6类：经病理证实的恶性结节。对于TI-RADS4类及以上结节，需进一步行细针穿刺细胞学检查（FNAC）；TI-RADS3类结节建议6-12个月随访超声。（二）核医学检查1.甲状腺摄碘率（RAIU）通过口服131I或99mTc后测定甲状腺的摄碘能力，反映甲状腺的功能状态。正常24小时摄碘率为20%-40%，甲亢时摄碘率升高且高峰前移（2-4小时达峰）；亚急性甲状腺炎因滤泡破坏导致甲状腺激素漏出，表现为“分离现象”（TH升高但摄碘率降低）；碘甲亢（如胺碘酮诱导）因碘负荷过高，摄碘率降低。需注意，妊娠、哺乳期及近期服用含碘药物（如造影剂）者禁忌此项检查。2.甲状腺核素显像利用99mTcO4-或131I作为示踪剂，根据结节对核素的摄取能力分为：-热结节：摄取能力高于正常甲状腺组织，多为良性（如功能自主性腺瘤），恶性风险＜1%；-温结节：摄取能力与正常组织相似，多为良性；-冷结节：摄取能力低于正常组织或无摄取，恶性风险约5%-10%（与超声联合可提高鉴别能力）。核素显像主要用于评估结节功能（如鉴别Graves病与热结节导致的甲亢）及异位甲状腺定位（如舌根部、胸骨后甲状腺）。（三）细针穿刺细胞学检查（FNAC）FNAC是评估甲状腺结节良恶性的“金标准”，准确率约85%-95%。穿刺指征包括：①超声提示恶性特征的结节（TI-RADS4类及以上）；②结节直径＞1cm（合并高危因素如童年辐射史、家族性甲状腺癌史时直径＞0.5cm）；③伴颈部淋巴结肿大；④血清Tg升高但甲状腺已切除（提示转移灶）。穿刺操作需在超声引导下进行（提高准确性），细针（22-25G）刺入结节不同部位吸取细胞，涂片后行细胞学分析。根据Bethesda系统（TBSRTC）分类：-I类：无法诊断（标本不足），需重复穿刺；-II类：良性，恶性风险0%-3%；-III类：意义不明的非典型细胞（AUS/FLUS），恶性风险5%-15%；-IV类：滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤，恶性风险＜5%；-V类：可疑恶性（如乳头状癌特征），恶性风险60%-75%；-VI类：恶性，恶性风险97%-99%。对于II类结节建议随访；III类需结合超声或重复穿刺；V、VI类建议手术；IV类需结合分子检测（如BRAF、TERT突变）或手术（因无法通过细胞学鉴别良恶性滤泡性肿瘤）。（四）CT与MRI检查CT和MRI主要用于评估甲状腺肿或结节对周围组织的压迫情况（如气管、食管、喉返神经）、胸骨后甲状腺肿的范围及甲状腺癌的淋巴结转移、远处转移（如肺、骨）。CT可清晰显示钙化、淋巴结结构（如边缘强化、中心坏死），但需注意碘对比剂可能影响甲状腺功能检测及131I治疗（需间隔4-6周）；MRI软组织分辨率更高，无辐射，适合孕妇及儿童，但对钙化的显示不如CT。（五）病理检查手术切除标本的病理检查是甲状腺癌确诊的最终依据。术中冰冻病理可快速判断结节性质（准确率约90%），指导手术范围（如单侧叶切除或全甲状腺切除）；术后石蜡病理可明确组织学类型（如乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌）、浸润程度（如被膜侵犯、血管侵犯）及淋巴结转移情况，为后续治疗（如131I治疗、TSH抑制治疗）提供依据。三、检查的联合应用与注意事项甲状腺疾病的诊断需结合实验室与辅助检查结果，避免单一指标误导。例如：Graves病需TSH降低、FT3/FT4升高、TRAb阳性，超声显示“火海征”；桥本甲状腺炎需TPOAb/TgAb阳性、TSH升高（或正常）、FT4降低（或正常），超声显示网格状回声；甲状腺结节需超声评估恶性风险，结合FNAC明确性质，必要时检测Tg（DTC）或CT（MTC）。此外，需注意检测方法的标准化（如使用第三代