中国老年人临床水化实践指南(2025版)

中国老年人临床水化实践指南(2025版)随着人口老龄化进程加速，我国60岁及以上老年人口已超2.8亿，老年人因生理功能衰退、合并基础疾病多、药物使用复杂等特点，水代谢失衡风险显著高于其他人群。临床实践中，老年人脱水、水肿及电解质紊乱的发生率高达30%-50%，严重影响预后。为规范老年人临床水化管理，降低相关并发症，基于循证医学证据及我国老年人群特征，制定本实践指南。一、老年人水代谢特点与风险因素老年人生理功能衰退导致水代谢调节能力下降，主要表现为：①肾脏浓缩稀释功能减退，肾小球滤过率（GFR）每10年约下降10ml/min/1.73m²，尿浓缩能力降低，易发生水钠潴留或脱水；②口渴中枢敏感性降低，细胞外液减少时主动饮水反应延迟；③肌肉量减少（每10年约减少3%-5%），体内总水量（占体重比例）从青年期的60%降至老年期的45%-50%，对水负荷变化的缓冲能力减弱；④自主神经功能紊乱，血管加压素（AVP）分泌调节异常，可能出现低渗性多尿或稀释性低钠；⑤合并症影响，如心力衰竭（HF）、慢性肾脏病（CKD）、糖尿病（DM）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等可直接干扰水代谢平衡；⑥药物影响，利尿剂、脱水剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、非甾体抗炎药（NSAIDs）等可增加水失衡风险。二、临床水化评估体系（一）基础评估1.病史采集：重点关注近3日液体摄入（饮水量、食物含水量、肠内/静脉补液量）及排出（尿量、呕吐/腹泻量、引流液量）记录；基础疾病（如HF、CKD、DM）控制情况；近期用药（尤其是利尿剂、泻药、高渗性药物）；主观症状（口渴感、乏力、头晕、心悸、呼吸困难）。2.体格检查：脱水体征包括皮肤弹性减退（前额/胸骨前皮肤提起后恢复时间＞2秒）、黏膜干燥（舌面无津、唇裂）、眼窝凹陷、直立性低血压（站立3分钟内收缩压下降≥20mmHg或舒张压≥10mmHg）；容量超负荷体征包括颈静脉怒张（30°卧位时颈静脉充盈超过锁骨上缘2cm）、双肺底湿啰音、下肢可凹性水肿（按压胫骨前区5秒后凹陷恢复时间＞15秒）。3.实验室指标：①血浆指标：血钠（正常135-145mmol/L）、血浆渗透压（正常280-300mOsm/kgH₂O，计算公式：2×[Na⁺]+[葡萄糖]/18+[BUN]/2.8）、血尿素氮（BUN）/肌酐（Scr）比值（正常10-20:1，＞20:1提示肾前性脱水）；②尿液指标：尿比重（正常1.010-1.025，＜1.010提示尿浓缩功能障碍，＞1.030提示脱水）、尿渗透压（正常500-800mOsm/kgH₂O，＜300提示肾性多尿）、尿钠（正常20-100mmol/L，＜20mmol/L提示肾前性脱水）；③其他：脑钠肽（BNP）＞35pg/ml或N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）＞125pg/ml提示容量超负荷可能。（二）功能状态评估需结合老年人综合评估（CGA），重点关注：①吞咽功能（洼田饮水试验≥3级提示存在误吸风险，需调整水化途径）；②认知功能（简易精神状态检查量表MMSE＜24分提示认知障碍，可能影响主动饮水依从性）；③活动能力（巴氏指数BI＜60分提示需他人协助饮水）；④营养状态（血清白蛋白＜30g/L提示低蛋白血症，可能加重水肿）。三、临床水化目标设定（一）正常容量状态维持水平衡，目标为：①血浆渗透压280-300mOsm/kgH₂O；②血钠135-145mmol/L；③尿量0.5-1ml/kg/h（无肾损伤时）或根据CKD分期调整（CKD3期尿量≥0.3ml/kg/h，CKD4-5期需个体化）；④体重波动＜1%/日（无急性失液或补液时）。（二）脱水状态纠正脱水需分阶段：①紧急期（0-4小时）：目标为改善组织灌注，收缩压≥90mmHg（或基础血压的85%），尿量≥0.5ml/kg/h；②稳定期（4-24小时）：纠正累积丢失量（约占体重的3%-5%），同时补充生理需要量（约1500-2000ml/日，或30-40ml/kg/日）；③维持期（24小时后）：维持出入量平衡，避免再次脱水。（三）容量超负荷状态目标为减轻循环负荷，改善症状：①24小时净排出量（出量-入量）500-1000ml（心功能Ⅲ-Ⅳ级或急性肺水肿时可增至1000-2000ml）；②肺底湿啰音减少或消失；③颈静脉充盈程度降低至锁骨上缘下；④体重每日下降0.5-1kg（不超过1.5kg/日，避免低血容量）。四、水化实施策略（一）口服水化为首选途径，适用于吞咽功能正常、认知清晰或有照护者协助的老年人。①饮水量：无禁忌时，生理需要量为30ml/kg/日（60kg体重约1800ml），其中饮水量占50%-60%（约900-1100ml），食物含水量占40%-50%（约700-900ml）；②饮水频率：建议少量多次（每1-2小时100-150ml），避免单次＞200ml以防胃扩张；③液体选择：优先温水、淡茶（避免浓茶）、稀释果汁（含糖量＜10g/100ml），心衰/肾衰患者需限制钠盐（＜3g/日），糖尿病患者选择无糖或低糖液体（葡萄糖＜5g/100ml）；④特殊干预：认知障碍者可使用带刻度的水杯并设置饮水提醒（如手机闹钟），吞咽障碍者需评估误吸风险（洼田试验≥3级时改用增稠液体，粘度等级2级）。（二）肠内水化适用于经口摄入不足（＜生理需要量的50%）但胃肠功能正常的老年人。①肠内营养（EN）配方选择：优先等渗或低渗（渗透压＜300mOsm/kgH₂O），高渗配方（＞400mOsm/kgH₂O）需稀释后使用（稀释比例1:1-1:2）；②液体补充：EN提供的自由水（约800-1000ml/1000kcal）需计入总入量，不足部分通过口服或管饲补充（每4小时200-300ml温水）；③监测：每6小时检查胃残留量（＞200ml时暂停输注并评估胃动力），避免胃潴留导致误吸。（三）静脉水化仅用于中重度脱水（脱水程度＞5%体重）、无法经口/肠内摄入或需快速纠正容量不足的情况。①液体选择：等渗溶液（0.9%氯化钠、乳酸林格液）为首选，低钠血症（血钠＜125mmol/L）可使用3%高渗盐水（输注速度＜0.5mmol/L/h，24小时血钠提升≤10mmol/L），高钠血症（血钠＞145mmol/L）需补充低渗液（0.45%氯化钠或5%葡萄糖）；②输注速度：一般情况50-100ml/h，心功能不全者＜50ml/h，休克时初始30分钟可快速输注300-500ml（需持续监测血压、心率）；③总量控制：24小时静脉补液量不超过生理需要量的50%（约750-1000ml），避免容量超负荷；④特殊人群：CKD3期以上患者需根据尿量调整（入量=前一日尿量+500ml），HF患者需结合BNP水平（BNP＞1000pg/ml时限制入量＜1500ml/日）。五、动态监测与调整（一）监测频率1.生命体征：脱水/容量超负荷急性期每1-2小时监测血压、心率、呼吸频率；稳定期每4-6小时1次。2.出入量记录：精确记录每小时尿量（使用带刻度尿袋）、呕吐/腹泻量、引流液量，误差＜50ml/日。3.体重：每日晨起空腹称重（穿相同衣物），误差＜0.1kg。4.实验室指标：急性期（0-24小时）每6-12小时查血气分析、血电解质；稳定期每24-48小时复查。（二）调整原则1.脱水纠正不足：若尿量＜0.5ml/kg/h且血压持续下降，需增加补液速度（静脉补液可提速20-30ml/h）或更换液体类型（如低分子右旋糖酐改善微循环）。2.容量超负荷：若出现肺底湿啰音增多或BNP上升＞30%，需减少入量（每日减少200-300ml）并加用利尿剂（呋塞米20-40mg静脉注射，根据尿量调整剂量）。3.电解质紊乱：低钠血症纠正过快（＞10mmol/L/24h）可能诱发桥脑中央髓鞘溶解，需减慢输注速度；高钠血症纠正过慢（＜0.5mmol/L/h）可能加重脑损伤，需增加低渗液输入。六、特殊临床场景处理（一）急性疾病期1.感染性疾病（如肺炎、尿路感染）：发热时每升高1℃需增加补液量10-15ml/kg（体温38℃增加约600-900ml/日），但HF患者需限制总量（入量=前一日尿量+300ml），避免肺水肿。2.围手术期：术前禁饮4小时、禁食6小时者，需评估术前脱水程度（体重下降＞2%提示中度脱水），术中补液量=生理需要量（4ml/kg/h×1h）+丢失量（手术野蒸发1-2ml/kg/h）+第三间隙丢失（1-3ml/kg/h），术后24小时内避免大量补液（＜30ml/kg）以防组织水肿。3.急性肾损伤（AKI）：少尿期（尿量＜400ml/日）严格限制入量（前一日尿量+500ml），多尿期（尿量＞400ml/日）需补充排出量的80%-90%（避免过度补液导致AKI持续）。（二）慢性疾病期1.慢性心力衰竭（CHF）：目标体重管理（设定干体重，每日体重增加＞0.5kg提示液体潴留），限制钠盐（＜2g/日）和入量（＜1500ml/日，严重HF＜1000ml/日），利尿剂使用需监测血钾（维持3.5-5.0mmol/L），避免低血钾诱发心律失常。2.慢性肾脏病（CKD）3-5期：根据GFR调整入量（GFR＜30ml/min时，入量=前一日尿量+300ml），避免高钾液体（如橙汁、香蕉汁），血透患者透析间期体重增长＜干体重的3%-5%（60kg患者＜3kg）。3.糖尿病：高渗高血糖综合征（HHS）时需快速补液（首先等渗盐水1000-2000ml/小时×2小时，然后500ml/小时×4小时），同时小剂量胰岛素（0.1U/kg/h），目标每小时血糖下降3.9-6.1mmol/L，避免血糖骤降导致脑水肿。（三）药物相关水化1.利尿剂：袢利尿剂（如呋塞米）需在早晨使用，避免夜间多尿影响睡眠，联合保钾利尿剂（如螺内酯20-40mg/日）预防低血钾；噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）易导致低钠，需监测血钠（每3日1次）。2.造影剂肾病预防：使用等渗造影剂（如碘克沙醇），术前3小时开始静脉输注0.9%氯化钠（1ml/kg/h），术后持续6小时（总入量约1000-1500ml），CKD患者需将速度增至1.5ml/kg/h。3.化疗药物：顺铂化疗需水化（3000-4000ml/日），其中含氯化钠3-5g、氯化钾2-3g，保持尿量＞100ml/h，预防肾毒性；甲氨蝶呤高剂量时需碱化尿液（碳酸氢钠维持尿pH＞7）并水化（3000ml/日），促进药物排泄。七、多学科协作与患者教育（一）团队组成由老年医学科医师、护士、临床药师、营养医师、康复治疗师及患者照护者组成，定期开展病例讨论（至少每周1次）。（二）职责分工1.医师：制定个体化水化方案，调整药物（如利尿剂、补液种类）。2.护士：精确记录出入量，观察水化反应（如输液部位有无渗出、患者呼吸频率变化），执行饮水提醒。3.临床药师：评估药物对水代谢的影响（如NSAIDs增加水钠潴留风险），调整用药方案。4.营养医师：制定饮食计划（如低钠饮食、高纤维饮食预防便秘导致脱水），计算食物含水量。5.康复治疗师：指导吞咽障碍患者进行康复训练（如空吞咽练习、门德尔松手法），改善经口摄入能力。6.照护者：协助患者饮水（记录每次饮水量），观察异常症状（如精神萎靡、尿量减少）并及时报告。（三）患者教育1.基础认知：解释水代谢对健康的重要性（如脱水可导致头晕、跌倒，水肿可加重心脏负担）。2.操作指导：演示正确饮水方法（小口慢饮）、尿量记录方法（使用带刻度尿壶）、体重测量方法（固定时间、相同衣物）。3.预警信号：告知需立即就医的情况（如4小