老年脊柱退行性疾病围术期评估与疼痛管理指南

老年脊柱退行性疾病围术期评估与疼痛管理指南老年脊柱退行性疾病是因年龄增长、椎间盘退变、椎体及小关节增生等因素引发的系列病症，常见类型包括腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症及颈椎病等。由于老年患者常合并多系统基础疾病，生理储备功能下降，围术期（涵盖术前、术中及术后阶段）的评估与疼痛管理需高度个体化，需多学科协作以降低风险、改善预后。以下从围术期评估体系与疼痛管理策略两方面展开阐述。一、围术期评估体系（一）术前综合评估术前评估的核心目标是全面识别手术风险，优化患者全身状态，为手术方案与麻醉方式选择提供依据。1.一般状况评估需重点关注年龄、体重指数（BMI）、营养状态及日常生活能力（ADL）。老年患者常存在肌肉萎缩、皮下脂肪减少，低BMI（＜18.5kg/m²）或高BMI（＞28kg/m²）均会增加手术风险。营养评估可通过血清白蛋白（＜35g/L提示营养不良）、前白蛋白（＜150mg/L提示近期营养摄入不足）及简易营养评价量表（MNA-SF）完成，营养不良者需术前1-2周进行营养支持（如口服营养补充剂或短肠内营养）。ADL评分（Barthel指数）＜60分提示患者术后依赖程度高，需提前规划照护方案。2.基础疾病评估（1）心血管系统：老年患者常合并高血压、冠心病、心律失常等。需完善12导联心电图、24小时动态心电图（Holter）、超声心动图及NT-proBNP检测。高血压患者需控制收缩压＜160mmHg、舒张压＜100mmHg（避免过度降压导致脑灌注不足）；冠心病患者需评估心功能（NYHA分级），Ⅲ-Ⅳ级者需心内科会诊调整治疗；心律失常（如房颤）需关注心室率（静息状态＜110次/分）及抗凝管理（华法林需术前5天停用，桥接低分子肝素）。（2）呼吸系统：慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺间质纤维化等是常见合并症。肺功能检查（FEV1/FVC＜70%提示阻塞性通气障碍）、动脉血气分析（PaO2＜60mmHg或PaCO2＞50mmHg提示呼吸衰竭）为关键指标。术前需指导患者进行呼吸功能训练（如腹式呼吸、吹气球），存在感染时需抗感染治疗至症状缓解2周后手术。（3）内分泌系统：糖尿病患者需监测糖化血红蛋白（HbA1c＜7.5%为宜）及围术期血糖（空腹4.4-7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L），避免高血糖增加感染风险或低血糖导致脑损伤。甲状腺功能异常者需调整至正常范围，甲状腺功能减退可能增加麻醉后苏醒延迟风险。（4）神经系统：认知功能评估（MMSE量表＜24分提示认知障碍）、卒中病史（近期＜3个月者手术风险显著升高）需重点记录。帕金森病患者需关注抗帕金森药物（如左旋多巴）的使用时间，避免术中运动症状加重影响体位摆放。3.脊柱专科评估（1）影像学评估：X线可显示椎体排列、椎间隙狭窄、骨赘形成及椎体滑移（Meyerding分级）；CT用于评估骨结构（如椎弓根峡部裂、黄韧带骨化）及椎间孔狭窄程度；MRI可清晰显示脊髓、神经根受压情况（T2加权像高信号提示脊髓水肿）。需测量椎管矢状径（腰椎＜10mm为绝对狭窄，10-12mm为相对狭窄）、椎间盘突出率（突出物占据椎管面积比例）及椎体不稳程度（动力位X线相邻椎体位移＞3mm或成角＞10°）。（2）神经功能评估：通过肌力（MRC分级0-5级）、感觉（痛觉、温度觉、振动觉）、反射（膝腱反射、跟腱反射）及括约肌功能（有无尿便失禁）判断神经损伤程度。需特别关注马尾综合征表现（鞍区麻木、大小便功能障碍），此类患者需急诊手术。（3）疼痛评估：采用数字评分法（NRS，0-10分）量化疼痛强度，同时记录疼痛性质（锐痛、钝痛、电击样痛）、发作时间（静息痛、活动痛、夜间痛）及伴随症状（如间歇性跛行的距离）。慢性疼痛患者需评估疼痛对睡眠、情绪的影响（如匹兹堡睡眠质量指数PSQI＞7分提示睡眠障碍）。4.心理社会评估老年患者常因长期疼痛或功能障碍出现焦虑（GAD-7量表＞10分）、抑郁（PHQ-9量表＞10分），需通过访谈结合量表评估。家庭支持系统（如子女照护能力、经济状况）影响术后康复依从性，需提前沟通并制定干预计划（如联系社区护理资源）。（二）术中动态评估术中需实时监测生命体征与组织灌注，及时调整麻醉与手术策略。1.生命体征监测持续监测心电图（ECG）、无创血压（NIBP）、血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）及有创动脉血压（IBP，复杂手术或循环不稳定者）。目标维持平均动脉压（MAP）在基础值的70%-130%，避免低血压（MAP＜65mmHg）导致脑、肾灌注不足；SpO2需维持＞95%，PETCO2维持35-45mmHg（过度通气可能减少脑血流）。2.神经功能监测脊髓及神经根损伤是脊柱手术严重并发症，需采用神经电生理监测（IONM），包括体感诱发电位（SEP）、运动诱发电位（MEP）及肌电图（EMG）。SEP反映脊髓后索功能，MEP反映皮质脊髓束功能，EMG可实时监测神经根受牵拉或压迫（如出现高频棘波提示神经损伤）。当监测指标出现50%以上振幅下降或潜伏期延长＞10%时，需暂停操作并排查原因（如体位不当、器械压迫、低血压）。3.组织灌注与失血评估术中出血量＞500ml（老年患者血容量约70ml/kg）需警惕贫血（血红蛋白＜80g/L时考虑输血），同时监测中心静脉压（CVP，正常5-12cmH2O）评估容量状态。大量失血时需补充晶体液（乳酸林格液）与胶体液（羟乙基淀粉），比例2:1，避免过度扩容导致肺水肿。（三）术后系统评估术后评估重点在于早期识别并发症，指导疼痛管理与康复计划。1.早期生命体征与神经功能评估术后24小时内每小时监测血压、心率、呼吸频率及SpO2，稳定后每4小时1次。神经功能评估需与术前对比，包括肌力（如术前右下肢肌力4级，术后降至3级提示可能神经损伤）、感觉平面（如鞍区感觉减退加重需警惕硬膜外血肿）及括约肌功能（术后6小时未排尿需评估是否尿潴留）。2.疼痛动态评估采用NRS评分（术后30分钟、1小时、2小时及每4小时），同时观察行为学指标（如皱眉、呻吟、活动受限），认知障碍患者可使用疼痛行为量表（PAINAD）。需区分切口痛（定位明确，活动时加重）与神经病理性疼痛（电击样、烧灼样，可能伴感觉异常）。3.并发症评估（1）感染：术后3天内体温＜38.5℃多为吸收热，持续＞38.5℃或术后5天发热需考虑切口感染（红肿、渗液）或深部感染（C反应蛋白CRP＞100mg/L、血沉ESR＞50mm/h），需行血常规、降钙素原（PCT）及影像学（超声或MRI）检查。（2）深静脉血栓（DVT）：术后72小时内是高发期，评估D-二聚体（＞500μg/L）、下肢周径（双侧差值＞2cm）及Homans征（被动背屈踝关节时小腿疼痛）。高危患者（D-二聚体显著升高、卧床＞72小时）需行下肢静脉超声筛查。（3）心肺事件：术后急性心肌梗死可能表现为非典型症状（腹痛、乏力），需监测肌钙蛋白（cTnI）；肺不张或肺炎可通过胸部X线及血气分析确诊，表现为SpO2下降、咳嗽、咳痰。二、围术期疼痛管理策略疼痛管理需遵循“多模式、个体化、全程化”原则，结合药物与非药物干预，目标是将NRS评分控制在≤3分（静息）、≤5分（活动），同时减少药物副作用。（一）术前疼痛预处理1.非药物干预（1）物理治疗：术前1周开始进行低频经皮电刺激（TENS，频率2-100Hz，强度以患者耐受为限）、热敷（40-45℃，每次20分钟），可缓解肌肉痉挛性疼痛。（2）认知行为疗法（CBT）：通过疼痛教育（解释疼痛机制、术后疼痛的暂时性）、放松训练（渐进式肌肉放松、正念呼吸）减轻焦虑，降低痛觉敏化风险。研究显示，术前CBT可使术后阿片类药物用量减少30%。2.药物干预（1）非甾体抗炎药（NSAIDs）：无禁忌证者（无消化道溃疡、肾功能不全）可术前3天开始口服塞来昔布（200mgbid）或依托考昔（60mgqd），通过抑制环氧化酶（COX）减少前列腺素合成，降低术后炎症性疼痛。需注意老年患者肾小球滤过率（eGFR）＜60ml/min时需减量或避免使用。（2）神经病理性疼痛药物：合并下肢放射痛（符合神经病理性疼痛特征）者，可加用加巴喷丁（起始300mgqn，3天内递增至300mgtid）或普瑞巴林（75mgbid），通过调节电压门控钙通道α2δ亚基减轻神经敏化。（3）阿片类药物：长期使用阿片类药物（如吗啡＞30mg/d）的患者需继续原剂量，避免戒断反应；未使用过阿片类药物者不建议术前常规使用，以免增加术后耐受风险。（二）术中镇痛优化1.麻醉方式选择（1）全身麻醉：适用于复杂手术（如多节段融合、翻修手术），需选择短效药物（丙泊酚、瑞芬太尼），维持脑电双频指数（BIS）40-60以避免麻醉过深。（2）椎管内麻醉：对心肺功能影响小，适用于单节段减压或微创椎间孔镜手术。局麻药选择罗哌卡因（0.2%，10-15ml），可提供良好镇痛同时保留运动功能（感觉-运动阻滞分离）。2.多模式镇痛实施（1）局部浸润麻醉：关闭切口前使用0.25%布比卡因（20-30ml）联合地塞米松（5mg）浸润切口周围组织，延长镇痛时间至12-24小时。（2）神经阻滞：腰椎手术可采用椎旁神经阻滞（0.375%罗哌卡因15ml/节段），颈椎手术可选择颈浅丛阻滞（0.25%罗哌卡因10ml），阻断手术区域痛觉传导。（3）静脉镇痛：术中持续输注右美托咪定（0.2-0.7μg/kg/h）可减少阿片类用量（瑞芬太尼用量可降低40%），同时具有镇静、抗焦虑作用，适合老年患者。（三）术后疼痛阶梯管理1.轻度疼痛（NRS1-3分）以非药物干预为主，如TENS、经皮穴位电刺激（选穴：肾俞、大肠俞、环跳），联合对乙酰氨基酚（1000mgq6h，每日≤4g）。对乙酰氨基酚通过中枢COX抑制发挥镇痛作用，无胃肠道及血小板抑制副作用，适合老年患者。2.中度疼痛（NRS4-6分）采用“NSAIDs+对乙酰氨基酚”联合方案，如塞来昔布（200mgbid）+对乙酰氨基酚（1000mgq6h）。若存在NSAIDs禁忌（如eGFR＜30ml/min），可换用曲马多（50mgq6h，最大剂量400mg/d），需注意曲马多可能引起头晕、便秘，老年患者起始剂量减半。3.重度疼痛（NRS7-10分）需阿片类药物滴定，首选短效药物（如羟考酮缓释片10mgq12h，或芬太尼透皮贴剂25μg/h）。滴定原则：初始剂量为预计剂量的50%（如羟考酮5mgq6h），每2-4小时评估疼痛，未缓解则递增25%-50%剂量，直至NRS≤3分。同时联合加巴喷丁（300mgtid）控制神经病理性疼痛成分。4.特殊情况处理（1）术后谵妄：老年患者发生率约15%-30%，疼痛是重要诱因。需避免使用苯二氮䓬类药物（加重谵妄），优先选择非药物镇痛（如TENS），阿片类药物选择羟考酮（脂溶性低，中枢蓄积少）。（2）慢性疼痛急性加重：长期使用阿片类药物患者需计算等效剂量（如吗啡30mg/d=羟考酮20mg/d=芬太尼透皮贴剂25μg/h），术后剂量可增加20%-30%以覆盖手术应激，同时加用NSAIDs减少阿片类用量。三、多学科协作与全程管理围术期评估与疼痛管理需骨科、麻醉科、康复科、心内科、呼吸科、营养科及心理科共同参与。