临床诊疗指南和临床技术操作规范目录

临床诊疗指南和临床技术操作规范目录第一部分临床诊疗指南第一章内科疾病诊疗指南第一节心血管系统疾病一、原发性高血压1.诊断标准：诊室血压≥140/90mmHg（非同日3次测量），结合动态血压监测（24小时平均≥130/80mmHg，白天≥135/85mmHg，夜间≥120/70mmHg）及家庭自测血压≥135/85mmHg。2.危险分层：根据血压水平（1级：140-159/90-99mmHg；2级：160-179/100-109mmHg；3级：≥180/110mmHg）、合并危险因素（年龄、吸烟、血脂异常、糖尿病、早发心血管病家族史）、靶器官损害（左心室肥厚、颈动脉斑块、血肌酐升高、微量白蛋白尿）及临床并发症（脑卒中、心肌梗死、慢性肾病、视网膜病变）分为低危、中危、高危、极高危。3.治疗目标：一般患者<140/90mmHg，糖尿病/慢性肾病/冠心病患者<130/80mmHg，老年患者（≥65岁）<150/90mmHg（可耐受时<140/90mmHg）。4.治疗原则：-生活方式干预：限盐（<5g/日）、减重（BMI<24kg/m²）、规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动）、戒烟限酒、增加钾摄入（新鲜蔬果）。-药物治疗：首选长效制剂，单药控制不佳时联合用药。推荐5类核心药物：•血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如贝那普利）：适用于合并糖尿病、慢性肾病患者，禁忌证为双侧肾动脉狭窄、妊娠、高钾血症。•血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB，如氯沙坦）：替代ACEI用于不能耐受干咳者。•钙通道阻滞剂（CCB，如氨氯地平）：适用于老年、单纯收缩期高血压患者。•利尿剂（如氢氯噻嗪）：小剂量（≤25mg/日）用于容量型高血压。•β受体阻滞剂（如美托洛尔）：适用于合并快速性心律失常、心绞痛患者，慎用于哮喘、COPD患者。-特殊类型处理：妊娠期高血压首选拉贝洛尔、甲基多巴；肾性高血压需控制蛋白尿（ACEI/ARB为首选）；白大衣高血压需加强家庭血压监测。5.随访管理：初始治疗后2-4周随访调整剂量，血压达标后每3个月随访1次，每年评估靶器官损害。二、冠状动脉粥样硬化性心脏病1.稳定性心绞痛-诊断：典型胸痛（胸骨后压榨感，劳力或情绪激动诱发，休息或含服硝酸甘油缓解）+静息心电图（ST-T改变）+运动负荷试验（阳性）或冠状动脉CTA/造影（管腔狭窄≥50%）。-治疗：•抗血小板：阿司匹林（100mg/日）+氯吡格雷（75mg/日）双联治疗（ACS后12个月），稳定期单药维持。•调脂：LDL-C目标值<1.8mmol/L（极高危）或<2.6mmol/L（高危），首选他汀类（如阿托伐他汀20mg/日），必要时联合依折麦布。•改善心肌缺血：β受体阻滞剂（目标心率55-60次/分）、硝酸酯类（长效制剂如单硝酸异山梨酯）、CCB（地尔硫䓬用于β受体阻滞剂禁忌者）。-血运重建：药物控制不佳或高危患者（左主干/前降支近段狭窄≥50%）行PCI或CABG。2.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）-诊断：持续性胸痛>30分钟+心电图ST段弓背向上抬高（2个相邻导联≥1mm）+心肌损伤标志物（cTnI/cTnT、CK-MB）升高。-再灌注治疗：•溶栓：发病≤12小时、无禁忌证（脑出血史、活动性出血、血压>180/110mmHg）时，首选重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA，如阿替普酶90分钟内静脉给药）。•急诊PCI：门球时间≤90分钟，直接开通梗死相关动脉，必要时植入药物洗脱支架。-并发症处理：心源性休克（IABP支持+血管活性药物）、心律失常（室颤立即电除颤，房室传导阻滞植入临时起搏器）、心力衰竭（利尿剂+ACEI+β受体阻滞剂）。第二节内分泌系统疾病一、2型糖尿病1.诊断标准：空腹血糖≥7.0mmol/L，或OGTT2小时血糖≥11.1mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L（伴典型症状：多饮、多食、多尿、体重下降）。2.综合管理目标：-血糖：HbA1c<7.0%（年轻、无并发症者<6.5%；老年、预期寿命短者<8.0%）；空腹4.4-7.0mmol/L，餐后2小时<10.0mmol/L。-血压：<130/80mmHg（合并肾病或视网膜病变时<125/75mmHg）。-血脂：LDL-C<2.6mmol/L（合并动脉粥样硬化性心血管病时<1.8mmol/L）。3.治疗方案：-生活方式干预：医学营养治疗（总热量控制，碳水化合物占50-60%，蛋白质15-20%，脂肪<30%）、规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动，联合抗阻训练）、戒烟。-药物治疗：•一线用药：二甲双胍（500-2000mg/日，餐中服用），禁忌证为eGFR<30ml/min/1.73m²。•二线用药：单药控制不佳时，根据合并症选择：-合并ASCVD/心衰/CKD：优先GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽）或SGLT-2抑制剂（如达格列净）。-合并肥胖：GLP-1受体激动剂（减重作用）。-餐后血糖升高为主：α-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖，餐时嚼服）。•三线用药：胰岛素（基础胰岛素起始剂量0.1-0.2U/kg/日，根据空腹血糖调整；预混胰岛素用于餐后血糖控制不佳者）。4.并发症管理：-糖尿病肾病：定期监测尿白蛋白/肌酐比值（UACR），早期使用ACEI/ARB延缓进展，eGFR<30ml/min时调整降糖药（避免二甲双胍）。-糖尿病视网膜病变：每年行眼底检查，增殖期病变行激光光凝治疗。第二章外科疾病诊疗指南第一节普通外科一、甲状腺结节1.评估流程：-超声检查：TI-RADS分类（3类：良性可能大；4类：可疑恶性，4a<2%恶性风险，4b2-10%，4c10-50%；5类：>50%恶性风险）。-FNA活检：TI-RADS4b及以上或结节>1cm（超声提示微钙化、边缘不规则、纵横比>1）时进行。2.治疗原则：-良性结节：定期随访（6-12个月超声复查），压迫症状明显（呼吸困难、吞咽困难）时手术（甲状腺腺叶切除术）。-恶性结节（甲状腺癌）：•乳头状癌/滤泡状癌：首选甲状腺全/近全切除术+中央区淋巴结清扫，术后TSH抑制治疗（目标值0.1-0.5mIU/L，高危患者<0.1mIU/L）。•髓样癌：全甲状腺切除+双侧中央区淋巴结清扫，监测降钙素水平。•未分化癌：放疗为主，手术仅用于解除压迫。二、腹腔镜胆囊切除术1.适应症：症状性胆囊结石（反复发作胆绞痛）、胆囊息肉（直径≥10mm或增长迅速）、急性胆囊炎（发病72小时内）。2.术前评估：血常规、肝功能、凝血功能、腹部超声（明确胆囊大小、结石数量、胆总管直径），必要时MRCP排除胆总管结石。3.术中要点：-四孔法操作（脐部10mm观察孔，剑突下、右锁骨中线、右腋前线各5mm操作孔）。-确认Calot三角解剖，避免损伤胆总管（“三管一壶腹”原则：胆囊管、肝总管、胆总管汇合成壶腹部）。-胆囊床止血（电凝或生物蛋白胶），怀疑癌变时送快速病理。4.术后管理：24小时内恢复饮食（低脂流质），观察腹腔引流液（正常为淡血性，量<100ml/日），黄疸或腹痛需警惕胆漏（超声/CT检查，必要时ERCP置管）。第三章妇产科疾病诊疗指南第一节妊娠期高血压疾病1.分类与诊断：-妊娠期高血压：妊娠20周后首次出现血压≥140/90mmHg，产后12周恢复正常，无蛋白尿。-子痫前期：妊娠20周后血压≥140/90mmHg+尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白（+），或伴器官功能损害（血小板减少、肝酶升高、肾功能不全、肺水肿、头痛/视觉障碍）。-子痫：子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。2.治疗目标：控制血压、预防子痫、延长孕周、保障母儿安全。3.降压治疗：-血压≥160/110mmHg或≥140/90mmHg伴器官损害时启动：•拉贝洛尔（初始50-100mg口服，2-4次/日，最大剂量2400mg/日）。•硝苯地平缓释片（10mg口服，3-4次/日，最大剂量60mg/日）。•尼卡地平（静脉滴注，起始2.5mg/h，根据血压调整）。-避免使用ACEI/ARB（胎儿畸形风险）、利尿剂（加重血容量不足）。4.硫酸镁应用：子痫前期患者预防子痫（负荷量4-6g静脉注射，维持量1-2g/h）；子痫发作时首剂5g静脉注射+维持。5.终止妊娠时机：-子痫前期：孕周≥37周立即终止；<37周但病情控制不佳（如血小板<100×10⁹/L、肝酶≥2倍正常上限）时促胎肺成熟后终止。-子痫：抽搐控制后2小时终止妊娠（首选剖宫产）。第二部分临床技术操作规范第一章基础诊疗技术操作规范第一节静脉穿刺术1.适应症：静脉采血、静脉输液、静脉给药。2.禁忌症：穿刺部位感染、静脉炎、严重凝血功能障碍（需谨慎）。3.操作步骤：-选择血管：上肢首选贵要静脉、肘正中静脉、头静脉；下肢仅用于紧急情况（如儿童头皮静脉）。-体位：患者坐位或卧位，穿刺肢体外展45°，扎止血带（距穿刺点上方6-8cm，时间≤1分钟）。-消毒：2%碘酊消毒2遍（待干）或0.5%碘伏消毒3遍（直径≥5cm）。-穿刺：持针与皮肤呈15-30°进针，见回血后压低角度再进针1-2mm，固定针柄。-拔针：松止血带→松拳→拔针→按压穿刺点3-5分钟（凝血障碍者延长至10分钟）。4.注意事项：-避免在同一静脉反复穿刺（防静脉炎），化疗药物需选择粗直静脉（防外渗）。-儿童头皮静脉穿刺时固定头部，避开骨缝（防损伤脑膜）。第二节骨髓穿刺术1.适应症：各类血液系统疾病诊断（白血病、贫血、骨髓瘤）、不明原因发热/恶病质的鉴别。2.禁忌症：血友病（绝对禁忌）、局部皮肤感染（相对禁忌，选择对侧）。3.操作步骤（以髂后上棘穿刺为例）：-体位：患者侧卧位，屈髋屈膝，暴露髂后上棘（位于骶椎两侧，臀部上方突出处）。-定位与消毒：标记穿刺点（髂后上棘内侧1-2cm），0.5%碘伏消毒3遍（直径≥15cm），铺无菌洞巾。-麻醉：2%利多卡因局部浸润麻醉（至骨膜）。-穿刺：骨髓穿刺针固定器距针尖1.5cm（成人），垂直骨面进针，突破骨皮质后有落空感，拔出针芯，接20ml注射器抽吸（0.1-0.2ml，避免稀释）。-取材与固定：推片制作骨髓涂片（5-6张），剩余标本送流式细胞术、基因检测等。-拔针：插入针芯后拔针，无菌纱布按压1-2分钟，胶布固定。4.并发症处理：-干抽（无骨髓液抽出）：调整进针深度或更换穿刺部位（如胸骨、棘突）。-出血：按压时间延长至5分钟，必要时局部加压包扎。第二章专科诊疗技术操作规范第一节消化内镜操作规范（胃镜）1.适应症：上腹痛/腹胀/反酸/吞咽困难等症状、上消化道出血（24-48小时内急诊检查）、胃癌/食管癌筛查（高危人群：年龄≥40岁，有家族史、HP感染史）。2.禁忌症：严重心肺功能不全（如急性心梗、呼吸衰竭）、上消化道穿孔、精神疾病无法配合。3.操作流程：-术前准备：禁食8小时，禁水4小时，口服去泡剂（二甲硅油）和局部麻醉药（利多卡因胶浆）。-进镜：患者左侧卧位，头稍后仰，胃镜经口插入，观察食管（黏膜色泽、有无溃疡/静脉曲张）→贲门→胃底→胃体→胃角→胃窦→幽门→十二指肠球部及降部。-活检：发现病变（溃疡、隆起、色泽改变）时，取4-6块组织（避开坏死区，钳夹深度达黏膜肌层）。-治疗：•止血：喷洒止血药（去甲肾上腺素冰盐水）、电凝止血、钛夹闭合。•息肉切除：≤2cm息肉行EMR（黏膜切除术），>2cm或怀疑癌变行ESD（黏膜下剥离术）。4.术后管理：-普通检查：2小时后进食温凉流质。-活检/治疗术后：禁食4-6小时，观察呕血、黑便（提示出血），腹痛剧烈需警惕穿孔（立位腹平片检查）。第二节心血管介入技术规范（PCI）1.适应症：-稳定性冠心病：药物控制不佳的心绞痛、左主干/前降支近段严重狭窄。-急性冠脉综合征：STEMI（发病12小时内）、NSTEMI/UA（高危患者：肌钙蛋白升高、ST段压低）。2.术前准备：-抗血小板：负荷剂量阿司匹林300mg+氯吡格雷600mg（或替格瑞洛180mg）。-抗凝：普通肝素（70-100U/kg）或比伐卢定（0.75mg/kg负荷+1.75mg/kg/h维持）。3.操作步骤（桡动脉路径）：-穿刺：桡动脉搏动最强处（腕横纹上2cm），18G穿刺针与皮肤呈30°进针，见回血后导入0.035英寸导丝，置入6F鞘管。-造影：多体位（左冠：左前斜45°+头位30°，右冠：右前斜30°+足位30°）评估病变（狭窄程度、钙化、血栓）。-球囊预扩张：选择直径与参考血管匹配的球囊（1:1），压力6-8atm扩张10-20秒。-支架植入：药物洗脱支架（DES）直径≥参考血管10%，长度覆盖病变两端各2-3mm，压力12-16atm释放。-后扩张：支架贴壁不良时用非顺应性球囊高压（16-20atm）扩张。4.并发症处理：-冠脉夹层：植入支架覆盖破口。-无复流：冠脉内注射硝普钠（100μg）+腺苷（12μg），必要时IABP支持。-桡动脉闭塞：术后24小时内触诊桡动脉搏动，无搏动时予低分子肝素抗凝。第三章急救技术操作规范第一节心肺复苏（CPR）1.适用场景：心脏骤停（意识丧失、无呼吸/叹息样呼吸、大动脉搏动消失）。2.操作流程（成人生存链）：-识别与启动：拍打双肩+呼叫无反应，观察胸廓无起伏（5-10秒），立即呼救并取AED。-胸外按压：•位置：胸骨下半部（两乳头连线中点）。•深度：5-6cm，频率100-120次/分，按压与放松时间相等（避免过度按压）。•按压-通气比：30:2（未建立高级气道时）。-开放气道：仰头提颏法（无颈椎损伤）或托颌法（怀疑颈椎损伤），清除口鼻异物。-人工呼吸：每次通气1秒，见胸廓抬起，避免过度通气（潮气量500-600ml）。-AED使用：开机→贴电极片（右上胸锁骨下，左下胸心尖部）→分析心律→室颤/无脉室速时除颤（1次200Jbiphasic），立即继续CPR（5个循环后重新评估）。3.