早产的诊断和处理指南2025

早产的诊断和处理指南2025早产是全球围产期健康的重要挑战，指妊娠满28周但不足37周（196-258天）的分娩。其发生率约为5%-18%，是新生儿死亡和远期并发症（如神经发育障碍、呼吸系统疾病）的主要原因。本指南基于最新循证医学证据（截至2024年12月），结合临床实践需求，系统阐述早产的诊断标准、风险评估及多阶段管理策略。一、早产的诊断标准与评估流程早产的诊断需结合临床表现、宫颈状态及辅助检查，分为先兆早产、早产临产及不可避免早产三个阶段。（一）临床表现1.先兆早产：出现规律宫缩（每20分钟≥4次或每60分钟≥8次），伴或不伴下腹坠痛、腰背痛或阴道分泌物增多，但宫颈管无进行性缩短（宫颈长度CL>25mm）或扩张<1cm。2.早产临产：规律宫缩（每20分钟≥4次或每60分钟≥8次），同时宫颈进行性缩短（CL≤25mm）且宫颈扩张≥1cm；或宫颈扩张≥2cm（无论宫缩频率）。3.不可避免早产：宫颈扩张≥4cm，或胎膜已破（PPROM），或宫缩抑制治疗失败（宫缩未缓解且宫颈继续扩张）。（二）辅助检查1.宫颈评估：经阴道超声测量宫颈长度（CL）是核心指标。孕24周前CL≤25mm提示早产高风险（单胎妊娠风险增加3-5倍，双胎增加10倍）；CL≤15mm时需警惕7天内早产。检查时需膀胱适度充盈，探头轻置阴道前穹窿，测量宫颈内口至外口的最短直线距离，重复3次取均值。2.生物标志物检测：胎儿纤维连接蛋白（fFN）检测适用于有早产症状但CL>20mm的孕妇。孕22-34周时，阴道后穹窿分泌物fFN阳性（≥50ng/mL）提示2周内早产风险增加（阳性预测值约30%），阴性预测值>95%可排除近期早产。需注意，检测前24小时内避免阴道检查、性交或阴道用药，否则可能出现假阳性。3.感染筛查：所有疑似早产孕妇需行阴道/宫颈分泌物培养（重点检测B族链球菌GBS、支原体、衣原体），检测C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）评估感染状态。PPROM者需查血常规、血培养，排除绒毛膜羊膜炎（体温>38℃、胎心>160次/分、子宫压痛、WBC>15×10⁹/L伴核左移）。（三）风险分层根据病史和检查结果将孕妇分为低危、中危、高危三组：-低危：无早产史、CL>25mm、fFN阴性、无感染或妊娠并发症（如高血压、糖尿病）。-中危：单胎妊娠有1次早产史（<37周）、CL20-25mm、多胎妊娠（双胎无早产史）、或合并轻度妊娠并发症。-高危：≥2次早产史（尤其<32周）、CL≤20mm、双胎妊娠伴CL≤25mm、PPROM、或合并重度并发症（如子痫前期、胎盘早剥）。二、早产的预防策略预防重点在于高危人群的早期识别与干预，目标是降低34周前早产发生率。（一）初级预防（无明确高危因素）1.健康宣教：强调戒烟（包括二手烟）、限酒、避免过度体力劳动（如长时间站立、搬运重物），孕晚期减少性生活频率（尤其有早产史者）。2.基础疾病管理：孕前及孕早期控制慢性高血压（目标血压<140/90mmHg）、糖尿病（糖化血红蛋白<6.5%）、甲状腺功能异常等，避免因疾病加重诱发宫缩。3.规范产检：孕16-24周常规行宫颈长度筛查（尤其多胎妊娠），孕24周后每4周评估症状（如规律性下腹紧缩感）。（二）次级预防（高危人群干预）1.孕激素治疗：-单胎妊娠：有早产史（<37周）或CL≤25mm者，推荐从16-20周开始使用微粒化黄体酮阴道凝胶（90mg/d）或口服地屈孕酮（20mg/d）至36周。证据显示，阴道黄体酮可使CL≤25mm孕妇的34周前早产风险降低30%。-双胎妊娠：CL≤25mm者推荐阴道黄体酮（90mg/d）至34周，不建议常规使用17α-羟己酸孕酮酯（因双胎研究证据不足）。-禁忌证：不明原因阴道出血、肝功能异常、血栓病史者慎用。2.宫颈环扎术：-择期环扎：适用于单胎妊娠有≥1次早产史（<34周）且CL≤25mm者，最佳手术时间为12-14周（孕14周前避免增加流产风险）。-紧急环扎：宫颈扩张≥1cm、胎膜未破且无感染征象者（如宫颈漏斗形成伴胎膜膨出至阴道），术后需联合黄体酮治疗。研究显示，紧急环扎可延长孕周4-6周，但需严格评估感染风险（如CRP正常、分泌物培养阴性）。-禁忌证：活动性感染（如绒毛膜羊膜炎）、胎膜已破、胎儿畸形或死胎。3.多胎妊娠管理：双胎妊娠早产风险是单胎的5倍（约50%发生于<37周），需从孕16周开始每2周监测CL。CL≤20mm者需住院观察，CL≤15mm者建议卧床休息（证据等级B）。三胎及以上妊娠推荐孕28-30周住院待产。三、早产临产的临床处理一旦确诊早产临产，需平衡延长孕周与母胎风险，核心目标是：①延长妊娠48小时以完成糖皮质激素促胎肺成熟；②转运至有新生儿重症监护（NICU）的医院；③降低新生儿并发症（如呼吸窘迫综合征RDS、脑室内出血IVH）。（一）宫缩抑制治疗仅用于孕24-34周、无明确分娩禁忌（如严重胎盘早剥、胎儿窘迫）的早产临产孕妇，疗程不超过48小时（因延长使用不改善新生儿结局，且增加母体风险）。1.一线药物：-阿托西班（缩宫素受体拮抗剂）：首剂6.75mg静脉注射（1分钟内），随后18mg/h静脉维持3小时，再6mg/h维持45小时（总疗程≤48小时）。优势为副作用少（仅轻微恶心、头痛），适用于合并心脏病、甲状腺功能亢进的孕妇。-硝苯地平（钙通道阻滞剂）：首剂20mg口服，之后10-20mg每4-6小时（最大剂量120mg/d）。需监测血压（收缩压<90mmHg时停用），避免与硫酸镁联用（增加神经肌肉阻滞风险）。2.二线药物：-吲哚美辛（前列腺素合成酶抑制剂）：仅用于孕<32周、无胎儿窘迫的孕妇。负荷量50-100mg口服/直肠给药，之后25mg每6小时（≤48小时）。需监测胎儿超声（每24小时评估动脉导管血流，若出现狭窄立即停药）。-利托君（β2受体激动剂）：静脉起始0.05mg/min，每10分钟增加0.05mg至宫缩抑制（最大0.35mg/min），维持48小时后改为口服（10mg每4-6小时）。需严格监测母体心率（>120次/分）、血糖（可能升高）、血钾（可能降低），有心脏病史者禁用。（二）糖皮质激素促胎肺成熟所有孕24-34周有早产风险的孕妇均应接受单疗程糖皮质激素：-倍他米松：12mg肌内注射，每24小时1次，共2次（总剂量24mg）。-地塞米松：6mg肌内注射，每12小时1次，共4次（总剂量24mg）。若首次疗程后7天仍有早产风险（孕<34周），可重复1个疗程（最多2次），但需权衡母体感染风险（如PPROM时慎用）。孕≥34周且无RDS高危因素（如糖尿病）者不推荐常规使用。（三）抗生素应用1.GBS预防：所有孕妇需在孕35-37周筛查GBS，阳性者或未知结果但有以下情况需在分娩时使用抗生素：①早产临产；②PPROM；③前次妊娠有GBS感染史。首选青霉素G（首剂500万U静脉滴注，之后250万U每4小时），青霉素过敏者用头孢唑林（2g静脉滴注，之后1g每8小时）或克林霉素（900mg每8小时，仅当药敏试验敏感时）。2.PPROM的抗生素治疗：无论GBS结果，均需使用广谱抗生素（如阿莫西林克拉维酸钾1.2g静脉滴注每8小时），疗程7天，可延长潜伏期（平均延长7-10天）并降低新生儿感染风险。（四）母胎监测与转运1.母体监测：每小时记录宫缩频率（电子胎心监护）、生命体征（血压、心率、体温），每4小时评估宫颈变化（避免频繁阴道检查以防感染）。监测CRP（每24小时1次）、尿常规（排除尿路感染）。2.胎儿监测：持续胎心监护（NST或BPP），每12小时超声评估羊水量（AFI<5cm提示胎盘功能不全）、脐动脉血流（S/D比值>3提示胎儿窘迫）。3.转运指征：若当前医院无NICU或新生儿科团队，且宫缩抑制有效（如使用阿托西班后宫缩频率<4次/20分钟），应在48小时内转运至上级医院。转运途中需配备便携式胎心监护仪、静脉输液泵及急救药物（如硫酸镁、肾上腺素）。四、分娩时机与方式选择（一）分娩时机-积极干预：出现以下情况需立即终止妊娠：①绒毛膜羊膜炎（发热、子宫压痛、胎心增快）；②胎儿窘迫（胎心监护提示晚期减速、变异减少）；③胎盘早剥或子痫；④宫缩抑制治疗失败（宫颈4小时内扩张≥2cm）。-期待治疗：无上述指征且孕<32周者，可在严密监测下延长孕周（最长至34周），但需每日评估感染指标（如PCT）和胎儿状况。（二）分娩方式-阴道分娩：无剖宫产指征（如胎位异常、胎儿窘迫）时首选。胎龄<32周或估计体重<1500g者，建议会阴侧切（减少新生儿颅内出血风险），避免产钳或胎头吸引（除非紧急情况）。-剖宫产：仅用于：①胎方位异常（如横位、臀位且外倒转失败）；②双胎妊娠第一胎为臀位（需个体化评估）；③严重胎儿生长受限（FGR）伴脐血流异常；④孕妇合并严重并发症（如心脏病不能耐受阴道分娩）。五、产后管理与随访1.新生儿管理：早产儿娩出后立即由新生儿科医生评估（Apgar评分、肌张力），保暖（维持体温36.5-37.5℃），必要时气管插管（胎龄<28周者建议使用肺表面活性物质）。所有<32周早产儿需转入NICU，监测呼吸（预防RDS）、血糖（维持40-120mg/dL）、颅内超声（排除IVH）。2.产妇管理：预防产后出血（缩宫素10U肌内注射，或卡贝缩宫素100μg静脉注射），评估胎盘（检查是否有梗死、炎症病灶），记录早产原因（如感染、宫颈机能不全）。3.随访与咨询：产后6周复查，分析早产原因（如宫颈长度、感染因素），为下次妊娠提供预防建议（如再次使用孕激素、宫颈环扎）。心理支持（约30%早产产妇出现产后抑郁），指导早产儿母乳喂养（母乳含免疫因子，降低坏死性小肠结肠炎风险）。六、特殊情况处理1.多胎妊娠早产：双胎分娩时机需个体化：①无并发症的单绒毛膜双胎建议34-36周分娩；②双绒毛膜双胎建议37周前分娩；③三胎及以上建议32-34周分娩。分娩时需注意第二胎的胎位（若第一胎娩出后第二胎为横位，需紧急剖宫产）。2.感染相关早产：确诊绒毛膜羊膜炎者需立