中国慢阻肺基层诊疗与管理指南2025

中国慢阻肺基层诊疗与管理指南2025慢性阻塞性肺疾病（以下简称“慢阻肺”）是我国常见的慢性呼吸系统疾病，以持续气流受限为特征，具有高患病率、高致残率、高经济负担的特点。基层医疗卫生机构作为我国医疗卫生服务体系的网底，承担着慢阻肺早期筛查、稳定期管理、急性加重识别与转诊、长期随访及健康教育等核心任务。本指南聚焦基层诊疗与管理全流程，涵盖筛查、诊断、评估、治疗、随访及质量控制等关键环节，旨在提升基层医务人员对慢阻肺的规范化管理能力，延缓疾病进展，降低急性加重风险，改善患者生活质量。一、基层筛查策略与实施要点基层筛查是实现慢阻肺早发现、早干预的关键。筛查对象应聚焦40岁及以上人群，尤其是符合以下危险因素者：吸烟（包括主动吸烟与被动吸烟）、长期暴露于生物质燃料（如木柴、煤炭）或职业粉尘/化学物质环境、有慢性咳嗽/咳痰史（每年累计≥3个月，连续≥2年）、有慢阻肺家族史。筛查工具采用“症状问卷+肺功能初筛”双维度模式。症状问卷推荐使用改良英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）和慢阻肺评估测试（CAT）。mMRC量表通过“平地行走时是否因气促需停顿”“爬楼梯是否比同龄人更易气促”等5级评分快速识别呼吸困难程度（≥2分提示中重度呼吸困难）；CAT量表涵盖咳嗽、咳痰、胸闷、活动受限等8项症状（总分≥10分提示症状负担较重）。基层医务人员需在门诊、健康体检、家庭医生签约服务中主动开展问卷评估，对评分异常者进一步行肺功能初筛。肺功能检查是慢阻肺诊断的金标准。基层应配备便携式肺功能仪（如微型肺功能仪），操作人员需经规范化培训（包括受试者指导、操作流程、质量控制）。初筛时重点检测第1秒用力呼气容积（FEV1）与用力肺活量（FVC）的比值（FEV1/FVC），对于FEV1/FVC<0.70者，需排除哮喘、支气管扩张等其他疾病后，结合症状与危险因素明确为“气流受限”，进入诊断流程。基层需建立肺功能检查记录档案，定期校准设备，确保检测结果准确性。二、基层诊断标准与鉴别要点基层诊断需遵循“症状+危险因素+肺功能”三要素原则。主要症状包括：①慢性咳嗽（可隐匿起病，晨间明显）；②咳痰（白色黏液或浆液性痰，偶带血丝）；③呼吸困难（进行性加重，活动后显著）；④部分患者伴喘息或胸闷。危险因素需详细采集吸烟史（包年数=每日吸烟包数×吸烟年数，≥10包年为高危）、职业暴露史（如矿工、油漆工）、生物质燃料暴露史（每日烹饪/取暖≥2小时，持续≥10年）。肺功能检查需在患者无急性加重、未使用支气管扩张剂4小时（短效）或12小时（长效）后进行，重复检测2次取最佳值。确诊标准为：吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC<0.70（固定性气流受限）。基层需注意与以下疾病鉴别：①支气管哮喘：多有发作性喘息、过敏史，气流受限可逆性高（FEV1改善率≥12%且绝对值增加≥200ml）；②支气管扩张：反复咳脓痰、咯血，高分辨率CT可见支气管扩张征（基层无CT时需结合病史与痰量鉴别）；③心力衰竭：活动后气促伴夜间阵发性呼吸困难、双下肢水肿，NT-proBNP检测可辅助鉴别（基层可通过转诊上级医院完成）。三、基层综合评估与分组管理基层需对确诊患者进行综合评估，包括气流受限严重程度（GOLD分级）、症状负担（CAT/mMRC评分）及急性加重风险（近1年急性加重次数），将患者分为A、B、C、D四组，制定个体化管理方案。1.气流受限严重程度：基于吸入支气管扩张剂后FEV1占预计值百分比（FEV1%pred）分为4级：GOLD1级（≥80%）、GOLD2级（50%-79%）、GOLD3级（30%-49%）、GOLD4级（<30%）。2.症状负担评估：CAT评分≥10分或mMRC≥2分为“高症状负担”，反之为“低症状负担”。3.急性加重风险评估：近1年急性加重≥2次或因急性加重住院≥1次为“高风险”，反之为“低风险”。分组标准与管理目标：A组（低症状、低风险）以缓解症状为主；B组（高症状、低风险）以改善生活质量为主；C组（低症状、高风险）以减少急性加重为主；D组（高症状、高风险）以控制症状与降低急性加重双目标管理。四、基层稳定期规范化治疗稳定期治疗核心是减轻症状、降低急性加重风险、改善运动耐力。基层需根据分组选择药物与非药物干预措施，强调“早期干预、长期坚持、个体化调整”原则。（一）药物治疗1.支气管扩张剂：为核心治疗药物，包括β2受体激动剂（SABA/LABA）、抗胆碱能药物（SAMA/LAMA）及联合制剂。-A组：首选短效支气管扩张剂（如沙丁胺醇气雾剂100-200μg按需吸入，或异丙托溴铵气雾剂40-80μg按需吸入），症状控制不佳时可升级为长效制剂（如沙美特罗50μgbid或噻托溴铵18μgqd）。-B组：首选长效支气管扩张剂单药（推荐LAMA如噻托溴铵，或LABA如福莫特罗），疗效不佳时可联合LABA+LAMA（如奥达特罗+噻托溴铵）。-C/D组：推荐LABA+ICS（如沙美特罗+氟替卡松50/250μgbid）或LAMA+LABA（如茚达特罗+格隆溴铵），其中血嗜酸性粒细胞≥300个/μl或近1年有≥2次急性加重的D组患者优先选择LABA+ICS联合治疗。基层需注意：ICS仅用于高风险患者（C/D组），长期使用需监测口腔念珠菌感染、肺炎风险；避免常规使用磷酸二酯酶-4抑制剂（如罗氟司特），仅推荐用于GOLD3-4级、有慢性支气管炎且近1年≥2次急性加重的患者（需上级医院评估后基层随访）。2.其他药物：①祛痰药（如氨溴索30mgtid或N-乙酰半胱氨酸600mgbid）用于痰黏难咳者；②疫苗接种：每年接种流感疫苗（三价/四价灭活疫苗），每5年接种23价肺炎球菌多糖疫苗（≥65岁或GOLD3-4级患者）；③中医中药：可根据辨证使用补肺汤、六君子汤等（需在中医师指导下应用）。（二）非药物治疗1.戒烟干预：基层需将戒烟作为所有吸烟患者的首要干预措施。采用“5A”法（询问Ask、建议Advise、评估Assess、帮助Assist、安排随访Arrange），联合尼古丁替代疗法（如尼古丁贴片7-21mgqd）或盐酸安非他酮（75mgbid起始，渐增至150mgbid），严重戒断反应者转诊上级医院。2.呼吸康复：基层需指导患者进行家庭康复训练，包括：①缩唇呼吸（用鼻深吸气，缩唇如吹口哨缓慢呼气，吸气:呼气=1:2-3）；②腹式呼吸（双手放腹部，吸气时腹部隆起，呼气时收缩）；③有氧运动（如快走、太极拳，每周≥5次，每次20-30分钟，目标心率为（220-年龄）×60%-70%）。3.营养支持：低体重（BMI<18.5）或肌肉消耗患者需增加蛋白质摄入（1.2-1.5g/kg/d），补充维生素D（800-1200IU/d）；高碳酸血症患者避免高碳水化合物饮食（碳水化合物供能比<50%）。4.长期家庭氧疗（LTOT）：指征为静息状态下PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%（伴或不伴高碳酸血症），氧流量1-2L/min，每日≥15小时。基层需指导患者正确使用制氧机，监测氧疗依从性及指脉氧（维持SpO288-92%）。五、基层急性加重识别与处理急性加重定义为“呼吸困难、咳嗽或咳痰症状急性恶化，需改变原有治疗方案”，是导致患者住院及死亡的主要原因。基层需掌握早期识别、分级处理及转诊指征。（一）诱因与识别常见诱因包括呼吸道感染（病毒/细菌，占70%-80%）、空气污染、未规律用药、冷空气刺激。基层需重点询问：①近3天症状是否加重（如痰量增加≥50%、痰变脓性、呼吸困难加重）；②是否有发热、咽痛、鼻塞等感染迹象；③用药依从性（如是否漏用支气管扩张剂）。（二）分级处理1.轻度加重（门诊处理）：仅症状轻微加重（mMRC增加≤1级），无低氧或意识改变。处理措施：①增加短效支气管扩张剂吸入频率（如沙丁胺醇每20分钟2-4喷，共1小时）；②口服泼尼松龙20-30mg/d，疗程5-7天；③有脓痰者使用抗生素（首选阿莫西林克拉维酸875/125mgbid，或左氧氟沙星500mgqd，疗程5-7天）。2.中度加重（基层观察或短期留观）：症状明显加重（mMRC增加≥2级），伴SpO285-88%（未吸氧）。处理措施：①雾化吸入支气管扩张剂（如沙丁胺醇5mg+异丙托溴铵0.5mg，每4-6小时1次）；②静脉/口服激素（甲泼尼龙40mgqd，疗程5-7天）；③广谱抗生素（如莫西沙星400mgqd，疗程7-10天）；④控制性氧疗（维持SpO288-92%）。3.重度加重（立即转诊）：出现以下情况需转诊上级医院：①意识模糊或嗜睡；②呼吸频率>30次/分或辅助呼吸肌参与（如三凹征）；③SpO2<88%（经鼻导管2-3L/min吸氧后）；④收缩压<90mmHg或心率>120次/分（排除发热）；⑤血气分析提示pH<7.35或PaCO2>50mmHg（需基层联系上级医院途中持续氧疗）。（三）转诊后随访患者转诊后，基层需与上级医院建立信息共享，记录转诊原因、治疗方案及转回时间。患者转回后24小时内进行随访，重点评估症状改善情况、用药调整（如是否需长期使用ICS/LAMA）、氧疗依从性，必要时调整家庭康复计划。六、基层长期随访与健康管理基层需通过家庭医生签约服务建立慢阻肺患者电子健康档案，实施“一人一档”动态管理。随访频率：稳定期患者每3-6个月1次，急性加重后患者1-2周1次，GOLD3-4级或D组患者每月1次。随访内容包括：①症状评估（CAT/mMRC评分）；②肺功能监测（每年至少1次肺功能检查，病情变化时随时检测）；③用药依从性（通过患者自述、剩余药物计数评估，依从性差者分析原因并干预）；④生活方式干预（戒烟状态、康复训练完成情况、营养摄入）；⑤并发症筛查（如肺心病：监测颈静脉怒张、下肢水肿；骨质疏松：建议骨密度检测）。健康管理强调“患者参与”模式，通过组建“医生-护士-患者-家属”管理小组，开展个体化教育。教育内容包括：①疾病知识（慢阻肺的不可逆性、急性加重的危害）；②吸入装置使用培训（演示MDI、DPI、软雾吸入器的正确操作，指导患者现场练习并纠正错误）；③自我监测（记录“症状日记”，出现痰量增加、脓性痰、气促加重时及时就诊）；④急救技能（如急性加重时如何正确使用短效支气管扩张剂）。七、基层质量控制与持续改进基层需建立慢阻肺管理质量指标体系，定期评估诊疗规范程度。核心指标包括：①筛查覆盖率（40岁以上高危人群筛查率≥60%）；②肺功能检查完成率（确诊患者肺功能检查率≥80%）；③规范治疗率（按指南分组用药比例≥70%）；④急性加重住院率（较前一年下降≥10%）；⑤患者满意度（≥85%）。质量改进措施包括：①加强基层医务人员培训（每季度1次慢阻肺专题