妊娠合并血小板减少护理查房

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添加章节标题章节副标题01前言章节副标题02前言妊娠合并血小板减少是妊娠期常见的血液系统并发症，发生率约占孕妇的5%~10%。这类患者的血小板计数低于正常范围（正常妊娠期血小板计数≥100×10⁹/L），严重者可降至20×10⁹/L以下。血小板减少不仅会增加孕妇出血风险（如产前出血、产后大出血），还可能影响胎儿健康（如胎儿颅内出血、新生儿血小板减少），是产科护理中需要重点关注的高危问题。护理查房作为临床护理工作的重要组成部分，通过对具体病例的全面分析，能系统梳理护理问题、优化干预措施，同时促进护理团队专业知识的共享与提升。本次查房以一例妊娠合并血小板减少患者为切入点，从病例特点、护理评估到干预措施逐一展开，旨在为同类患者的护理提供可参考的实践经验，更重要的是通过多维度关注，让患者感受到“治疗+关怀”的双重支持，降低母婴风险，提升妊娠结局。病例介绍章节副标题03患者李某，28岁，G2P0（孕2产0），因“停经32⁺⁶周，发现血小板减少1周”于近日收入我院产科。病例介绍主诉与现病史患者末次月经记不清，孕12周外院建档时查血小板计数120×10⁹/L（正常），孕24周OGTT（口服葡萄糖耐量试验）未见异常。1周前常规产检时查血常规提示血小板计数65×10⁹/L，无皮肤瘀点、牙龈出血等不适；3天前复查血小板降至42×10⁹/L，门诊以“妊娠合并血小板减少（原因待查）”收入院。入院时患者自述近2日偶感乏力，无鼻出血、黑便，胎动正常（约6次/2小时）。既往史与家族史既往体健，无血液系统疾病史，无长期服药史；否认肝炎、结核等传染病史；1年前人工流产1次（当时血小板计数正常）。家族中无血小板减少或出血性疾病史。血常规：血小板计数42×10⁹/L，血红蛋白118g/L（正常），白细胞7.8×10⁹/L（正常）；凝血功能：PT（凝血酶原时间）12.3秒（正常），APTT（活化部分凝血活酶时间）35秒（正常），D-二聚体0.8mg/L（轻度升高）；自身抗体：抗核抗体（-），抗血小板抗体（+）；胎儿B超：双顶径8.2cm，股骨长6.0cm，羊水指数12cm，胎盘位于后壁，无前置或早剥；胎心监护：NST（无应激试验）反应型，基线135次/分，变异正常。辅助检查治疗经过入院后完善相关检查，排除妊娠期高血压疾病（血压115/75mmHg）、感染等继发因素，结合抗血小板抗体阳性，考虑“妊娠期血小板减少症（ITP，免疫性血小板减少症）可能性大”。目前予静脉输注丙种球蛋白（0.4g/kg/d）抑制免疫反应，同时口服泼尼松（10mgbid）提升血小板；监测血小板计数（每2日复查）、凝血功能及胎儿情况。护理评估章节副标题04护理评估通过入院时的全面评估，结合后续动态观察，对患者的健康状态、需求及风险点总结如下：患者为初产妇（本次妊娠为第2次妊娠，第1次人工流产），孕期产检基本规律，早中期血小板正常，孕晚期（32周后）出现血小板进行性下降，无其他系统异常表现，符合妊娠期血小板减少症（ITP）“孕中晚期发病、无其他合并症”的特点。但需持续观察是否存在其他潜在病因（如子痫前期早期），目前无相关证据支持。健康史评估生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg（平稳）；出血倾向：全身皮肤未见瘀点、瘀斑，牙龈无红肿出血，口腔黏膜光滑；未诉头痛、腹痛，无阴道流血、流液；胎儿情况：宫高30cm，腹围95cm，胎心率140次/分（听诊）；胎动计数正常（早中晚各1小时，分别为6次、5次、7次）；其他：双下肢无水肿，肝脾未触及（腹部触诊），无关节肿痛等自身免疫病体征。身体状况评估心理社会状况评估患者入院后表现出明显焦虑，多次询问“血小板升不上去怎么办？”“会不会影响孩子大脑？”“必须剖宫产吗？”等问题。其丈夫陪同入院，但对疾病认知有限，仅知道“血小板少容易出血”，缺乏具体应对方法。家庭支持系统良好，经济条件稳定，无其他社会心理压力源。实验室指标动态变化入院第2日血小板计数50×10⁹/L（较前上升8×10⁹/L），第4日升至68×10⁹/L，提示治疗有效；D-二聚体0.7mg/L（较前下降），凝血功能维持正常范围；血红蛋白稳定在115~120g/L，无贫血加重。护理诊断章节副标题05护理诊断基于上述评估，结合NANDA（北美护理诊断协会）护理诊断分类标准，整理主要护理诊断如下：（一）有出血的危险与血小板减少（42×10⁹/L）、抗血小板抗体破坏血小板有关患者血小板计数低于50×10⁹/L时，出血风险显著增加，尤其黏膜、皮肤等脆弱部位易受损伤；若持续下降至20×10⁹/L以下，可能出现内脏出血（如消化道、颅内出血），需重点防范。（三）知识缺乏（特定的）与未接受过妊娠期血小板减少的相关教育有关患者及家属对血小板减少的病因、治疗目的、自我监测方法（如观察出血迹象）、分娩方式选择等知识了解有限，需系统指导。患者作为初产妇，对妊娠合并症认知不足，加之血小板减少的“潜在出血风险”标签，易产生紧张、恐惧情绪，可能影响睡眠和情绪稳定性，进而影响胎儿状态。在右侧编辑区输入内容焦虑与担心疾病对母儿健康的影响、缺乏疾病相关知识有关潜在并发症：胎儿窘迫、产后出血血小板减少可能导致胎盘微血管血栓形成，影响胎儿供血；分娩时（尤其阴道分娩）软产道损伤、子宫收缩乏力等因素可能加重出血，需提前预防。护理目标与措施章节副标题06针对上述护理诊断，制定具体目标及干预措施，注重“预防-监测-干预”的全流程管理。（一）有出血的危险——目标：住院期间无出血事件发生，血小板计数逐步上升至≥50×10⁹/L措施：1.环境与行为干预：-病房内保持地面干燥，移除锐器（如桌角保护套），避免患者碰撞；床栏加软套，指导患者穿防滑鞋，如厕时扶扶手，防止跌倒；-指导使用软毛牙刷刷牙，避免用力漱口（可用生理盐水棉球清洁口腔）；禁止用手抠鼻，鼻腔干燥时涂石蜡油；-饮食选择温软、无刺、无骨的食物（如粥、蒸蛋、豆腐），避免生硬（如坚果）、辛辣（如辣椒）食物刺激消化道黏膜；-避免用力排便（可予饮食中增加膳食纤维，如燕麦、火龙果，必要时遵医嘱用缓泻剂），禁止屏气用力（如提重物、长时间弯腰）。护理目标与措施护理目标与措施2.病情监测：o每4小时观察皮肤、黏膜有无新发出血点（重点检查颈部、双下肢），记录瘀斑大小及变化；o每日询问患者有无头痛、头晕（警惕颅内出血）、腹痛（警惕腹腔出血）、黑便（消化道出血）、血尿（泌尿系统出血）；o严格遵医嘱复查血常规（每2日1次），动态监测血小板计数变化，若降至30×10⁹/L以下，及时通知医生，必要时输注血小板；o观察牙龈、鼻腔是否有自发性出血，一旦发生，立即用无菌棉球压迫止血（鼻腔出血可用冰袋冷敷鼻部），并记录出血量。护理目标与措施3.用药护理：o丙种球蛋白需缓慢静脉输注（初始速度10滴/分，无反应后调至20~30滴/分），观察有无过敏反应（如皮疹、发热）；o泼尼松需餐后服用，减少胃肠道刺激，同时观察有无血糖升高（监测空腹血糖）、血压波动（每日测血压2次）等副作用；o向患者解释用药目的（“丙球能帮助保护血小板不被破坏，激素能促进血小板生成”），提高用药依从性。护理目标与措施（二）焦虑——目标：患者焦虑情绪缓解，SAS（焦虑自评量表）评分降低至50分以下措施：1.认知干预：-用通俗语言解释病情：“您的血小板减少主要是因为身体产生了一些‘坏抗体’攻击血小板，但现在用的药能中和这些抗体，大部分患者治疗后血小板会慢慢升上来。”-分享成功案例：“我之前管过一个类似的准妈妈，血小板最低到30×10⁹/L，经过治疗后顺利到38周剖宫产，宝宝出生后血小板也正常。”2.情感支持：o每日至少2次与患者沟通，鼓励其表达担忧（如“您现在最担心什么？我们一起想办法解决”）；o邀请家属参与护理（如共同记录胎动、观察出血点），增强家庭支持；o提供放松技巧指导：如深呼吸训练（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒，重复5次）、听轻音乐（推荐舒缓的钢琴曲），帮助缓解紧张。护理目标与措施3.环境调节：o保持病房安静、整洁，减少噪音（如关闭不必要的仪器提示音）；o允许家属24小时陪护（需遵守医院探视制度），增加患者安全感。（三）知识缺乏——目标：患者及家属能复述疾病相关知识，掌握自我监测方法措施：1.一对一宣教：-用图文手册讲解血小板的作用（“血小板就像‘修补匠’，血管破了它能快速堵住止血”）、减少的原因（“可能和怀孕后身体免疫变化有关”）；-示范出血迹象的观察：“如果发现身上有小红点（像针尖扎的）、刷牙时牙龈出血不止、大便变黑，要马上告诉我们。”2.互动式指导：o让患者演示如何正确使用软毛牙刷（轻刷牙齿，避免用力横刷）；o提问家属：“如果她突然说头痛、恶心，你们应该怎么做？”（正确回答：“立即按呼叫铃，不要让她走动”）；o发放“自我监测记录表”，指导记录每日胎动、有无出血点、大便颜色等。（四）潜在并发症——目标：住院及分娩期间未发生胎儿窘迫、产后出血措施：1.胎儿监测：-每日行胎心监护（NST）1次，每次20~30分钟，观察胎心率基线、变异及加速情况；-指导患者自数胎动（早中晚各1小时，3次总和×4≥20次为正常），若胎动减少50%或≥2小时无胎动，立即报告；-遵医嘱行B超监测脐血流（S/D比值），评估胎儿供血情况。护理目标与措施2.分娩期准备：o与医生、麻醉师共同制定分娩方案：若血小板≥50×10⁹/L，可尝试阴道分娩（需避免产程过长、会阴侧切等创伤）；若＜50×10⁹/L或合并其他高危因素（如胎儿窘迫），建议剖宫产；o提前备血（血小板悬液、红细胞悬液），手术室准备缩宫素、卡前列素氨丁三醇等促宫缩药物；o向患者解释分娩方式选择的依据（“剖宫产可以减少产道挤压导致的出血风险”），缓解其对手术的恐惧。护理目标与措施并发症的观察及护理章节副标题07并发症的观察及护理妊娠合并血小板减少的并发症可涉及母儿双方，需重点关注以下问题：孕妇并发症：产后出血观察要点：-分娩后2小时内（产后出血高发期）密切监测子宫收缩情况（触诊宫底高度，正常应硬如额头）、阴道出血量（使用会阴垫称重法，每克≈1ml）；-若出血量＞500ml（顺产）或＞1000ml（剖宫产），或宫底升高、子宫软如面团，提示宫缩乏力性出血；-观察血液是否易凝固（不凝提示DIC可能）。护理措施：-按摩子宫（单手环形按摩宫底），遵医嘱静推或肌注缩宫素10U；-开放静脉双通道，快速补液（平衡盐溶液），必要时输注血小板、冷沉淀；-配合医生行宫腔填塞、子宫动脉结扎等止血操作，做好转运至ICU的准备。观察要点：-产前：若孕妇血小板＜20×10⁹/L，胎儿颅内出血风险增加，需通过胎儿超声（重点观察脑室结构）、MRI（必要时）评估；-产后：新生儿出生后24~72小时内查血常规（血小板计数），观察有无皮肤瘀斑、黑便（消化道出血）、前囟隆起（颅内压增高）。护理措施：-产前：避免剧烈宫缩（如缩宫素引产需谨慎），减少胎儿头部挤压（阴道分娩时行会阴侧切+低位产钳助娩）；-产后：新生儿减少搬动，集中护理（如换尿布、喂奶动作轻柔）；若血小板＜50×10⁹/L，遵医嘱输注血小板，密切观察生命体征。胎儿/新生儿并发症：胎儿颅内出血、新生儿血小板减少其他并发症：药物副作用（如激素相关感染、高血糖）观察要点：-长期使用泼尼松可能导致免疫力下降（监测体温、白细胞计数）、血糖升高（监测空腹及餐后2小时血糖）；-丙种球蛋白输注可能出现过敏反应（寒战、皮疹）、头痛（与血容量增加有关）。护理措施：-指导患者注意手卫生（勤洗手），避免接触感冒人员；-饮食控制（减少高糖食物，如蛋糕、甜饮料），必要时请营养科会诊调整饮食；-输注丙球时全程陪护，一旦出现过敏症状，立即减慢滴速并报告医生，遵医嘱予地塞米松抗过敏。健康教育章节副标题08健康教育健康教育需贯穿住院全程，并延伸至出院后，帮助患者实现从“被动治疗”到“主动管理”的转变。出血观察：每日检查皮肤（重点是下肢、颈部）是否有新发出血点，记录数量及变化；注意牙龈、鼻腔是否有自发性出血，大便颜色（黑色提示消化道出血）。胎动监测：坚持每日自数胎动，若胎动突然减少或频繁（较平时变化＞50%），立即就诊。用药依从性：严格按医嘱服用泼尼松（不可自行增减剂量或停药），若出现胃部不适（如反酸、胃痛），及时告知医生调整用药时间（如改至餐后）。孕期自我监测若选择阴道分娩：配合医生缩短第二产程（避免过度屏气），产后及时排空膀胱（防止膀胱充盈影响宫缩）；1若选择剖宫产：术前6小时禁食禁水，术后尽早活动（术后6小时床上翻身，24小时下床行走），预防下肢静脉血栓；2无论何种分娩方式，产后需在产房观察2小时，确认无活动性出血后方可返回病房。3分娩期注意事项产妇：产后继续监测血小板计数（产后1周内可能因激素水平变化再次下降），注意恶露量（正常恶露量＜月经量，若突然增多、有大血块需就诊）；新生儿：出生后3天内复查血小板（正常新生儿血小板≥100×10⁹/L），观察皮肤是否有瘀斑、脐带残端是否渗血；纯母乳喂养（ITP患者母乳不影响新生儿血小板），但需注意乳头皲裂时及时处理（避免婴儿吞咽母血导致假阳性出血）。产后