急诊科护理科研与创新个案护理-以急性ST段抬高型心肌梗死合并心源性休克患者为例

急诊科护理科研与创新个案护理——以急性ST段抬高型心肌梗死合并心源性休克患者为例一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，65岁，汉族，退休工人，身高172cm，体重78kg，BMI26.4kg/m²，于202X年X月X日14:30因“持续性胸骨后压榨样疼痛2小时，伴大汗、呼吸困难、头晕”急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压165/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片1.0gqd”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L；无冠心病、脑卒中病史，无药物过敏史，吸烟史40年（每日20支），饮酒史30年（每日白酒100ml），已戒烟酒1年。（二）病史采集患者入院前2小时无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放射，伴大汗淋漓、四肢湿冷、呼吸困难，自觉头晕、视物模糊，无恶心呕吐、意识障碍。家属急呼120，途中给予“硝酸甘油0.5mg舌下含服”，疼痛无缓解，120测血压88/52mmHg，心率118次/分，血氧饱和度89%（鼻导管吸氧3L/min），遂以“急性冠脉综合征、休克待查”转入我院急诊科。（三）体格检查入院时生命体征：体温36.2℃，脉搏115次/分（律齐，心音低钝，未闻及杂音），呼吸28次/分（浅快，双肺底可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音），血压85/50mmHg（无创袖带测量），血氧饱和度88%（面罩吸氧5L/min）。一般情况：神志清楚，急性病容，表情痛苦，四肢湿冷，甲床发绀，皮肤弹性可，无黄染、皮疹；颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性；胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及中量湿性啰音（范围约肩胛下角线第7-9肋间）；心界无扩大，心率115次/分，律齐，第一心音减弱；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查心电图（入院14:40）：窦性心动过速，V1-V4导联ST段抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平，提示急性前壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。心肌损伤标志物（入院14:50）：肌钙蛋白I3.5ng/mL（正常参考值<0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）85U/L（正常参考值<25U/L），肌红蛋白180ng/mL（正常参考值<70ng/mL）。血常规（入院14:55）：白细胞12.5×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例85%（正常参考值50%-70%），血红蛋白130g/L（正常参考值120-160g/L），血小板210×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）。生化指标（入院15:00）：血乳酸3.8mmol/L（正常参考值<2mmol/L），血糖11.2mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血肌酐115μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮8.5mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L）。床旁超声心动图（入院15:10）：左心室前壁、前间隔运动幅度明显减弱，左心室射血分数（LVEF）32%（正常参考值50%-70%），左心室舒张末期内径56mm（正常参考值<55mm），提示左心功能不全。动脉血气分析（入院15:15，面罩吸氧5L/min）：pH7.32（正常参考值7.35-7.45），PaO₂65mmHg（正常参考值80-100mmHg），PaCO₂32mmHg（正常参考值35-45mmHg），BE-6.5mmol/L（正常参考值-3至+3mmol/L），提示Ⅰ型呼吸衰竭、代谢性酸中毒。（五）病情评估总结患者明确诊断为“急性前壁ST段抬高型心肌梗死、心源性休克、Ⅰ型呼吸衰竭、代谢性酸中毒、高血压2级（很高危）、2型糖尿病”。根据《中国急性心肌梗死诊疗指南（2021）》，患者属于高危STEMI患者，Killip分级Ⅳ级（心源性休克），存在“心肌缺血坏死→心肌收缩力下降→心输出量减少→组织灌注不足→代谢性酸中毒”的恶性循环，若不及时干预，病死率高达50%以上。急诊科需立即启动“STEMI绿色通道”，同时实施精准护理干预，纠正休克、改善组织灌注、保护心功能，为后续经皮冠状动脉介入治疗（PCI）创造条件。二、护理问题与诊断依据患者病情评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）心输出量减少：与急性前壁心肌梗死导致心肌收缩力显著下降、左心功能不全有关患者表现为血压85/50mmHg、心率115次/分、LVEF32%、血乳酸3.8mmol/L，符合心输出量减少的临床表现，若持续存在可加重组织缺氧与多器官功能损伤。（二）气体交换受损：与心源性肺水肿导致肺毛细血管静水压升高、肺换气功能障碍有关患者呼吸28次/分、血氧饱和度88%（面罩吸氧5L/min）、动脉血气分析提示PaO₂65mmHg，双肺底闻及湿性啰音，均提示气体交换功能受损，需及时改善氧合状态。（三）急性疼痛：与心肌缺血、坏死导致的胸骨后压榨样疼痛有关患者主诉胸骨后持续性疼痛（VAS评分8分，0-10分制），伴大汗、痛苦表情，疼痛可进一步加重心肌耗氧，诱发心律失常，需快速缓解。（四）组织灌注不足（外周、肾）：与心源性休克导致外周血管阻力异常、肾血流灌注减少有关患者四肢湿冷、甲床发绀、尿量20ml/h（入院后1小时监测）、血肌酐及尿素氮轻度升高，提示外周及肾灌注不足，长期可导致急性肾损伤。（五）焦虑：与突发危重病情、对疾病预后不确定、疼痛刺激有关患者神志清楚，入院时反复询问“我是不是快不行了”“还要治多久”，家属情绪紧张，焦虑情绪可通过神经-内分泌系统加重心肌耗氧，影响病情稳定。（六）有皮肤完整性受损的风险：与休克导致外周循环差、卧床体位有关患者四肢湿冷、活动受限，若长期保持同一体位，局部皮肤受压且血供不足，易发生压疮，需提前预防。（七）潜在并发症：心律失常、出血（与抗凝/抗血小板治疗有关）、PCI术后血管并发症患者心肌缺血坏死区域易出现电活动异常，可能诱发室性心动过速、心室颤动；后续需使用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素等药物，存在出血风险；PCI术后可能出现穿刺部位血肿、假性动脉瘤等并发症，需密切监测。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患者病情特点与急诊科护理流程，制定个性化护理计划，明确短期（24小时内）、中期（72小时内）目标，同时融入护理科研创新点（如无创心输出量监测、加温输液干预）。（一）心输出量减少的护理计划与目标护理计划：（1）持续心电监护，每15分钟记录血压、心率、血氧饱和度，每30分钟监测尿量、血乳酸水平；（2）采用无创心输出量监测仪（NICOM）动态监测心输出量（CO）、心指数（CI），替代传统有创监测（减少感染风险），每小时记录1次；（3）建立两路静脉通路，一路输注血管活性药物（多巴胺），根据血压调整剂量（初始5μg/kg/min，目标收缩压90-100mmHg），另一路用于补液、给药；（4）严格控制液体入量，遵循“量出为入”原则，每小时记录液体平衡，避免加重肺水肿；（5）配合医生使用β受体阻滞剂（病情稳定后），减慢心率、降低心肌耗氧。护理目标：（1）短期（24小时内）：血压维持在90-100/60-70mmHg，心率控制在80-100次/分，CO≥4L/min、CI≥2.5L/（min・m²），血乳酸降至<2mmol/L；（2）中期（72小时内）：LVEF提升至40%以上，心功能改善至KillipⅡ级。（二）气体交换受损的护理计划与目标护理计划：（1）根据血氧饱和度调整氧疗方式：初始面罩吸氧5L/min，若血氧饱和度<90%，改为无创呼吸机辅助通气（模式CPAP，PEEP5cmH₂O，FiO₂60%）；（2）每1小时评估呼吸频率、节律、双肺啰音变化，每2小时复查动脉血气分析；（3）指导患者取半坐卧位（床头抬高30°），减少回心血量，减轻肺水肿；（4）避免输液速度过快（常规通路输液速度<40滴/分），防止加重肺淤血。护理目标：（1）短期（24小时内）：呼吸频率降至18-24次/分，血氧饱和度≥92%，动脉血气分析pH7.35-7.45、PaO₂≥80mmHg；（2）中期（72小时内）：停用无创呼吸机，改为鼻导管吸氧（3L/min），双肺湿性啰音消失。（三）急性疼痛的护理计划与目标护理计划：（1）遵医嘱给予吗啡3mg静脉注射，若疼痛未缓解（VAS评分>5分），30分钟后可重复给药1次（最大剂量≤10mg）；（2）给药后15分钟评估疼痛程度（VAS评分），同时监测呼吸频率（避免呼吸抑制，若<12次/分立即报告医生）；（3）保持环境安静，减少声光刺激，指导患者缓慢深呼吸，分散注意力。护理目标：（1）短期（30分钟内）：VAS评分降至≤3分；（2）中期（24小时内）：无再发胸痛，吗啡使用量≤6mg。（四）组织灌注不足的护理计划与目标护理计划：（1）每小时监测尿量，使用加温输液器（创新点）输注晶体液（生理盐水），初始速度100ml/h，根据尿量（目标≥30ml/h）、血压调整；（2）观察四肢温度、甲床颜色，每30分钟触摸足背动脉搏动，记录搏动强度（0-3级）；（3）每24小时复查血肌酐、尿素氮，评估肾功能变化；（4）避免肢体受压，定时按摩四肢（每2小时1次，每次5分钟），促进外周血液循环。护理目标：（1）短期（24小时内）：尿量≥30ml/h，四肢转暖、甲床发绀消失，足背动脉搏动≥2级；（2）中期（72小时内）：血肌酐、尿素氮降至正常范围，无急性肾损伤发生。（五）焦虑的护理计划与目标护理计划：（1）入院后30分钟内与患者及家属沟通，用通俗语言解释病情（避免使用“休克”“病危”等易引发恐慌的词汇），说明治疗流程（如PCI的必要性、安全性）；（2）每2小时与患者交流1次，倾听其诉求，给予心理支持；（3）指导家属在床旁陪伴（避免过多人员探视），通过肢体安慰（如握手）缓解患者紧张情绪。护理目标：（1）短期（24小时内）：患者能配合治疗，无频繁询问病情、情绪激动表现；（2）中期（72小时内）：家属情绪稳定，能协助医护人员进行患者照护。（六）皮肤完整性受损风险的护理计划与目标护理计划：（1）使用防压疮气垫床，每2小时协助患者翻身1次（翻身时动作轻柔，避免牵拉导管）；（2）保持皮肤清洁干燥，若出汗较多及时更换衣物、床单；（3）评估皮肤状况（重点是骶尾部、足跟），每4小时记录1次，若出现皮肤发红及时采取局部减压措施（如垫软枕）。护理目标：（1）短期至中期（72小时内）：患者皮肤完整，无发红、破损、压疮发生。（七）潜在并发症的护理计划与目标心律失常：持续心电监护，设置心律失常报警阈值（如室性早搏>5次/分、心率<60次/分或>120次/分报警），发现异常立即报告医生，备好除颤仪、利多卡因等急救物品。出血：监测凝血功能（每24小时1次），观察皮肤黏膜有无出血点、牙龈出血、尿色变化，输液穿刺部位按压5分钟以上，避免反复穿刺。PCI术后血管并发症：术后沙袋压迫穿刺部位6小时，每30分钟观察穿刺部位有无血肿、渗血，监测足背动脉搏动（与对侧对比），若出现血肿及时冷敷。护理目标：72小时内无心律失常、出血、PCI术后血管并发症发生。四、护理过程与干预措施（一）入院初期急救与护理（14:30-16:00，PCI术前）立即启动STEMI绿色通道：入院后5分钟内完成心电监护、面罩吸氧（5L/min），10分钟内建立两路静脉通路（右上肢贵要静脉、左下肢大隐静脉，均为18G留置针），15分钟内采集血标本（心肌标志物、血常规、生化、凝血），20分钟内完成床旁心电图，同时通知心内科医生会诊（14:50心内科医生到达急诊科）。心输出量与血压管理：14:45遵医嘱给予多巴胺5μg/kg/min静脉泵入，使用输液泵精确控制速度（初始20ml/h），15:00监测血压88/52mmHg，调整多巴胺剂量至8μg/kg/min（输液速度32ml/h），15:15血压升至95/65mmHg；同时用NICOM监测CO3.2L/min、CI2.0L/（min・m²），每小时记录1次，15:30CO升至3.8L/min、CI2.3L/（min・m²）。氧疗与呼吸支持：14:50患者血氧饱和度仍为88%（面罩吸氧5L/min），改为无创呼吸机辅助通气（CPAP模式，PEEP5cmH₂O，FiO₂60%），15:20复查血氧饱和度93%，15:40动脉血气分析：pH7.35，PaO₂82mmHg，PaCO₂35mmHg，BE-3.0mmol/L，代谢性酸中毒纠正，氧合改善。疼痛缓解：14:40遵医嘱给予吗啡3mg静脉注射，14:55评估VAS评分降至4分，15:20患者仍诉轻微胸痛，再次给予吗啡2mg静脉注射，15:35VAS评分降至2分，无呼吸抑制（呼吸频率18次/分）。组织灌注改善：使用加温输液器输注生理盐水（温度维持在37℃），初始速度100ml/h，15:00监测尿量20ml/h，调整输液速度至120ml/h，15:30尿量升至35ml/h，16:00尿量维持在32ml/h；同时每30分钟观察四肢温度，15:30患者四肢转暖，甲床发绀减轻，足背动脉搏动2级（双侧对称）。心理护理与沟通：14:50护士与患者沟通，告知“目前心脏血管出现堵塞，需要及时开通，治疗后恢复较好”，解释无创呼吸机的作用（“帮助呼吸更轻松”），患者表示理解；家属存在担忧，护士说明“已联系心内科准备手术，会尽力保障患者安全”，家属情绪逐渐稳定。（二）PCI术中配合与护理（16:00-17:30）术前准备：15:30遵医嘱给予阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷600mg口服，同时备皮（右腹股沟区）、留置导尿管（记录尿量），向患者说明手术流程（“在手腕或大腿根部穿刺，放入导管开通血管，过程中会有轻微胀痛，不要紧张”）。术中监测：患者转入导管室后，护士持续监测血压、心率、血氧饱和度，术中血压波动在90-95/60-65mmHg，心率90-100次/分，血氧饱和度93%-95%（呼吸机辅助通气）；术中输注生理盐水200ml，尿量150ml（导尿管引流），无心律失常发生。术后护理：17:30PCI术结束（成功开通左前降支，植入支架1枚），患者返回急诊科，右腹股沟区沙袋压迫6小时，护士立即评估穿刺部位（无血肿、渗血），监测足背动脉搏动（双侧2级），血压98/68mmHg，心率88次/分，CO4.2L/min、CI2.6L/（min・m²），血乳酸2.1mmol/L，病情稳定。（三）术后病情稳定期护理（17:30-72小时）心功能与循环监测：术后逐渐下调多巴胺剂量，18:30剂量降至5μg/kg/min（血压95/65mmHg），24小时后停用多巴胺，血压维持在120-130/75-80mmHg；NICOM监测显示，48小时后CO4.8L/min、CI2.9L/（min・m²），72小时复查超声心动图，LVEF提升至42%，Killip分级降至Ⅱ级。氧疗调整：术后12小时患者呼吸频率18次/分，血氧饱和度96%（无创呼吸机FiO₂40%），改为面罩吸氧5L/min，24小时后改为鼻导管吸氧3L/min，72小时后停用氧疗，血氧饱和度维持在95%以上，双肺底湿性啰音消失。肾功能与尿量监测：术后每小时尿量维持在35-40ml/h，24小时复查血肌酐102μmol/L、尿素氮7.8mmol/L，48小时降至正常范围（肌酐98μmol/L、尿素氮6.5mmol/L），无急性肾损伤发生。抗凝/抗血小板治疗护理：术后给予低分子肝素4000IU皮下注射（q12h），护士严格掌握注射部位（腹部脐周2cm外），避免同一部位反复注射；每日观察皮肤黏膜，无出血点、牙龈出血，尿色正常（淡黄色），凝血功能监测正常（INR1.1，APTT35秒）。皮肤与体位护理：使用防压疮气垫床，每2小时翻身1次（术后6小时内翻身时避免压迫右腹股沟穿刺部位），每日擦拭皮肤2次，72小时内患者皮肤完整，无压疮、发红。心理与饮食护理：术后患者情绪稳定，能主动询问康复情况，护士指导其进食低盐（<5g/d）、低脂、低糖饮食（如小米粥、蒸蛋、蔬菜），避免过饱（每餐七分饱），患者及家属能遵循饮食指导。并发症预防：术后72小时内心电监护无心律失常发生，右腹股沟穿刺部位无血肿、渗血，足背动脉搏动正常，无其他并发症。五、护理反思与改进（一）护理成功之处急救流程高效：严格遵循STEMI绿色通道时间节点，入院30分钟内完成各项检查与术前准备，为PCI争取时间（从入院到PCI开始时间为90分钟，符合指南要求<120分钟），有效改善患者预后。创新护理技术应用有效：采用无创心输出量监测仪（NICOM）替代传统有创监测，减少感染与出血风险，同时精准指导血管活性药物剂量调整；使用加温输液器输注液体，避免低温加重休克（患者术后体温维持在36.0-36.5℃，无低体温发生），两项创新措施均提升护理质量。个性化护理落实到位：针对患者高血压、糖尿病基础病，制定低盐低糖饮食计划；结合焦虑情绪，采用“分阶段沟通”模式（术前解释病情、术中告知进展、术后指导康复），患者及家属满意度较高（术后调查满意度95分，100分制）。并发症防控有效：通过持续监护、精准给药、细致观察，72小时内无心律失常、出血、压疮等并发症，患者心功能、氧合、肾功能均明显改善，护理目标全部达成。（二）存在的不足疼痛评估不够精准：入院初期仅依赖VAS评分评估疼痛，未结合患者表情、肢体动作（如辗转不安）综合判断，导致首次吗啡给药后疼痛缓解不彻底（VAS评分从8分降至4分），需二次给药，延长疼痛持续时间。液体管理细节不足：术后6小时内，因担心肺水肿，输液速度控制过慢（80ml/h），导致患者一过性尿量降至25ml/h（正常≥30ml/h）