外科学总论血栓闭塞性脉管炎中医穴位按摩要点课件

外科学总论血栓闭塞性脉管炎中医穴位按摩要点课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在外科病房工作十余年的护理人员，我常看着血栓闭塞性脉管炎（TAO）患者攥着疼痛的下肢叹气——他们多是40岁上下的男性，手指夹过无数支烟，双脚在潮湿工地上站过无数个日夜。这种被西医称为“脉管炎”的疾病，中医归为“脱疽”范畴，典型表现是肢体怕冷、疼痛、间歇性跛行，严重时趾端溃烂甚至截肢。我曾见过最年轻的患者28岁，是煤矿工人，因为右足大脚趾发黑溃烂来住院，握着我的手说：“护士，这脚还能保住吗？走路疼得睡不着，我还得养家啊。”现代医学强调戒烟、扩血管、抗血小板，但临床中单纯西医治疗常遇瓶颈——患者疼痛缓解慢、肢体血运改善有限。而中医外治疗法，尤其是穴位按摩，能通过刺激经络气血运行，改善局部微循环，缓解痉挛，这正是我这些年在护理中反复验证的“法宝”。今天，我想用一个真实病例为线索，和大家聊聊如何将中医穴位按摩融入TAO的整体护理，让古老的智慧为现代患者减轻痛苦。02病例介绍病例介绍去年冬天，病房收了位42岁的王师傅。他是建筑工人，烟龄20年，每天至少2包。主诉“左下肢发凉、疼痛3年，加重伴夜间静息痛1月”。3年前开始，他走200米左右就觉得左小腿“像灌了铅”，停下来歇5分钟能缓解，当时没当回事。近1月，即使坐着左脚也像“被火烤又被冰砸”，夜里疼得只能垂足坐在床边，家属说他“整宿叹气”。查体：左足皮温明显低于右侧，皮肤苍白、干燥，趾甲增厚；左小腿肌肉轻度萎缩，足背动脉、胫后动脉搏动消失；B超提示左下肢腘动脉以下管腔狭窄，血流速度减慢；踝肱指数（ABI）0.4（正常＞0.9）。中医辨证属“脉络瘀阻证”，症见肢体疼痛固定、入夜尤甚，舌紫暗、苔薄白，脉弦涩。病例介绍王师傅刚入院时眉头紧锁，总说“这脚是不是保不住了”，我给他做入院宣教时，他盯着墙上的截肢示意图直咽口水。但经过2周综合治疗（西医扩血管+抗凝，中医穴位按摩+中药熏洗），他出院时能扶拐走500米，夜间疼痛评分从8分降到3分，临出院拉着我的手说：“护士，你们教的按摩手法我记熟了，回家自己按，肯定能好利索！”03护理评估护理评估要做好TAO患者的护理，尤其是中医穴位按摩，首先得全面评估。就像王师傅这样的患者，我们需要从三方面入手：健康史与致病因素TAO的主因是吸烟（尼古丁引起血管痉挛）、寒冷潮湿环境（王师傅常年在工地，冬天也穿胶鞋）、免疫紊乱。王师傅的吸烟史、职业暴露史是关键评估点。此外，要询问是否有游走性浅静脉炎病史（约40%TAO患者早期出现），王师傅回忆说“两年前小腿有过一条‘硬筋’，红了几天自己消了”，这正是典型表现。身体状况评估局部表现：从“间歇性跛行”到“静息痛”是病情进展的标志。王师傅入院时跛行距离＜100米，静息痛夜间加重，提示已进入Ⅱb期（根据Fontaine分期）。要重点观察：皮温：用手背对比双侧肢体，王师傅左足背比右足低3℃；皮肤颜色：苍白（缺血）或发绀（淤血），王师傅抬高下肢30秒后足部苍白（Buerger试验阳性），下垂后转为紫红色；动脉搏动：足背动脉、胫后动脉是观察重点，王师傅双侧均未触及；有无溃疡/坏疽：王师傅趾端尚无溃烂，但趾腹皮肤菲薄，提示处于临界缺血状态。全身状况：TAO是全身性血管病变，但主要累及四肢，需评估心、肺、肾等重要脏器功能（王师傅心电图、肾功能正常，无合并症）。心理社会状况疼痛、活动受限、对截肢的恐惧会让患者焦虑甚至抑郁。王师傅入院时SDS抑郁自评量表得分52分（轻度抑郁），常说“治不好就回老家”。他妻子陪床，家庭支持较好，但经济压力大（建筑工收入不稳定），这也是影响依从性的关键。04护理诊断护理诊断A基于评估，王师傅的主要护理诊断如下（这也是TAO患者的共性问题）：B急性/慢性疼痛与肢体缺血、组织缺氧有关：王师傅静息痛VAS评分7分，夜间无法入睡。C组织灌注无效（外周）与血管痉挛、管腔狭窄有关：ABI0.4，足背动脉未触及。D皮肤完整性受损（潜在）与局部缺血、营养不良有关：左足皮肤干燥、菲薄，有破溃风险。E焦虑与疼痛、疾病预后不确定有关：SDS评分52分，反复询问“会不会截肢”。F知识缺乏（特定）缺乏疾病防治、穴位按摩等自护知识：王师傅不知道吸烟是主因，从未接触过中医护理。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“西医基础治疗+中医穴位按摩+心理支持”的综合方案，重点说说中医穴位按摩的应用。护理目标1周内静息痛VAS评分≤4分；2周内跛行距离延长至300米以上；住院期间无皮肤破溃；患者掌握3-5个穴位按摩手法，焦虑评分降至40分以下。具体措施中医穴位按摩——核心干预中医认为TAO属“脉络瘀阻”，治则“通经活络、活血化瘀”。按摩选穴以足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经为主，配合局部阿是穴（压痛点）。（1）选穴与定位（边说边演示，结合王师傅的情况）：足三里（胃经）：犊鼻下3寸，胫骨前嵴外1横指。“肚腹三里留”，但足三里也是“强壮要穴”，能调节全身气血，改善下肢血运。王师傅按摩时说“酸麻感往脚底板窜”，这是得气的表现。三阴交（脾经）：内踝尖上3寸，胫骨后缘。脾统血，肝藏血，肾主骨，三阴交是三条阴经交会穴，能调和肝脾肾，促进下肢血流。太冲（肝经）：足背第1、2跖骨间，跖骨底结合部前方凹陷处。肝主疏泄，太冲能疏肝理气、缓解血管痉挛（王师傅长期吸烟，中医认为“烟为火毒，耗伤肝阴”，太冲是关键穴）。具体措施中医穴位按摩——核心干预血海（脾经）：髌底内侧端上2寸。“血海”主血分病，能活血化瘀，改善局部缺血。局部阿是穴：王师傅左小腿中段有明显压痛点（对应腓肠肌缺血部位），按摩此处可直接缓解肌肉痉挛。（2）手法与操作（需严格无菌观念，修剪指甲，手温适宜）：点按法：用拇指指端垂直按压穴位，力度由轻到重，以患者耐受为度（王师傅初始按太冲时喊“有点疼”，调整力度后说“胀得舒服”）。每穴1-2分钟，频率60次/分。揉法：拇指指腹贴住穴位，做环形揉动（顺时针、逆时针交替），范围由小到大，力度深达皮下组织。足三里、三阴交用此手法，能放松肌肉，促进循环。推法：从三阴交向血海方向直推（沿脾经走行），用掌根着力，力度均匀，速度缓慢（约30次/分），王师傅说“推完腿发热”，这是气血运行的表现。具体措施中医穴位按摩——核心干预捏脊（辅助）：从长强穴沿脊柱向上捏至大椎，重点提捏肝俞、脾俞、肾俞（背俞穴），调节脏腑功能。王师傅第一次捏脊后说“后背发暖，脚好像没那么凉了”。（3）时间与频率：每日2次（上午10点、下午4点，气血流注胃经、脾经的时段），每次20-30分钟。按摩前用40℃温水泡脚10分钟（避开皮肤破溃处），促进血管扩张，增强效果。具体措施西医基础护理——协同增效戒烟干预：王师傅入院时身上烟味重，我们用“尼古丁成瘾量表”评估（得分7分，高度依赖），联合医生制定戒烟计划：尼古丁贴片+心理疏导（告诉他“每少抽1支烟，脚就多一分血”）。住院期间他成功戒烟，出院时说“闻烟味都恶心”。患肢保暖：避免寒冷刺激（王师傅病房保持25℃，禁用热水袋，防止烫伤），穿宽松棉袜，睡觉时抬高床头15（促进静脉回流，但避免垂足位加重肿胀）。功能锻炼：指导Buerger运动（平卧抬腿45维持2分钟→垂足2分钟→平放2分钟，重复5次），王师傅每天做3组，说“做完脚有点发红，没那么僵了”。123具体措施心理护理——贯穿全程王师傅焦虑主要源于对疼痛和截肢的恐惧。我们用“疼痛日记”帮他记录疼痛时间、程度、缓解方式，让他看到“按摩后疼痛能减3分”；带他见康复的老患者（曾类似病情，现能正常走路），树立信心；和家属沟通，让妻子多鼓励（她后来每天陪王师傅按摩，说“我按得比护士轻，但他说舒服”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理TAO最危险的并发症是溃疡、坏疽和感染，王师傅入院时皮肤菲薄，是高危人群，我们重点观察：溃疡/坏疽的观察早期信号：皮肤干燥脱屑、趾甲增厚变形、局部感觉减退（王师傅左足大脚趾触觉比右侧迟钝）；重点部位：足趾末端、足跟（受压部位）；处理：一旦出现0.5cm以下浅溃疡，用生肌玉红膏外敷（中医）+无菌换药（西医）；若溃疡深达骨质或坏疽（发黑、恶臭），需及时联系医生，必要时截肢（王师傅住院期间未出现，得益于按摩改善血运+严格足部护理）。感染的预防保持足部清洁干燥，用温水（38-40℃）洗脚，避免水温过高（王师傅开始用45℃水泡脚，导致皮肤发红，及时纠正）；01修剪趾甲时平剪，避免损伤甲沟（王师傅趾甲厚，我们用专用指甲剪帮他修剪）；02按摩后检查皮肤有无发红、破损（王师傅按摩太冲穴后局部轻微发红，调整力度后消失）。0307健康教育健康教育出院时，王师傅最担心“回家后怎么护理”，我们做了详细指导：疾病知识宣教强调“吸烟是第一杀手”（即使出院也要远离二手烟），寒冷、潮湿是诱因（建议换工作环境，避免长时间站立），定期复查ABI、下肢血管超声（3个月1次）。穴位按摩家庭自护必按三穴：足三里（定位：膝盖下四横指）、三阴交（内踝上四横指）、太冲（足背两脚趾缝向上推，骨头交界处）；注意事项：皮肤破溃时暂停；按摩后若脚痛加重，可能是力度过大，需调整；冬季按摩前搓热双手，避免寒冷刺激。教王师傅和家属“三穴一法”：简易手法：拇指点按（力度以“酸胀痛但能忍受”为准），每穴2分钟，早晚各1次；生活方式指导饮食：忌辛辣、油腻（王师傅爱吃辣，建议用葱、姜替代），多吃木耳、山楂（活血），山药、红枣（健脾）；运动：每天走30分钟（以不引起疼痛为度），避免久站、跷二郎腿；足部护理：穿软底鞋，避免赤脚行走，袜子选纯棉、无松紧带（防止勒脚）。08总结总结王师傅出院那天，我送他到电梯口，他举着左脚说：“护士你看，脚底板红了！晚上能睡整觉了！”那一刻，我更深刻体会到：TAO的护理不是简单的“治病”，而是“治人”——用西医控制病情，用中医疏通气血，用温度化解焦虑。01作为临床护理工作者，