内科学总论胃癌诊断要点课件

内科学总论胃癌诊断要点课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为一名在消化内科工作近十年的临床护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“胃癌不是突然降临的风暴，而是一场蓄谋已久的‘小雨’——它早就在患者的身体里埋下了痕迹，就看我们能不能在‘雨’变大前找到伞。”这句话贯穿了我对胃癌护理工作的理解。胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，根据国家癌症中心2022年数据，其发病率居恶性肿瘤第二位，死亡率第三位。门诊中，我常遇到这样的场景：患者捂着上腹部说“最近总反酸，吃胃药不管用”；家属攥着胃镜报告小声问：“大夫，这‘低分化腺癌’是不是很严重？”这些真实的对话提醒我：胃癌的早期识别、规范诊断及全程护理，不仅关系着患者的生存质量，更承载着一个个家庭的希望。今天，我想结合一例典型病例，从护理视角梳理胃癌诊断的关键要点，希望能为同仁们提供一些临床思路——毕竟，在胃癌的诊疗链条中，护理既是观察者，也是参与者，更是连接患者与医疗团队的“桥梁”。02病例介绍病例介绍去年11月，门诊来了一位58岁的张师傅。他是社区的水电工，平时身体硬朗，连感冒都少见，却在两个月前开始“闹胃病”。“刚开始是吃完饭后上腹胀，我以为是吃多了，自己买了吗丁啉，吃了两周没效果。后来变成隐隐作痛，半夜能疼醒，吃奥美拉唑也不管用。”张师傅坐在诊床边，眉头拧成一团，“最吓人的是上周解了两次黑便，像柏油似的，我闺女非拉我来医院。”接诊医生详细询问了病史：张师傅有20年吸烟史，每天1包；爱吃腌制泡菜，几乎顿顿不离；家族中无胃癌病史。查体时，上腹部轻压痛，未触及明显包块，锁骨上淋巴结未肿大。初步化验显示：血红蛋白102g/L（正常130-175g/L），提示轻度贫血；便潜血试验强阳性。医生立即开具了胃镜检查。病例介绍胃镜下，胃窦小弯侧可见一3cm×4cm的溃疡，边缘不规则，基底凹凸不平，覆污秽苔，周围黏膜隆起呈结节状。活检病理回报：（胃窦）腺癌，中分化。腹部增强CT提示：胃窦部胃壁增厚，浆膜面毛糙，周围未见明显肿大淋巴结，肝、肺未见转移灶（cT3N0M0，ⅡB期）。这例患者的就诊过程，几乎涵盖了胃癌诊断的典型线索：长期不良饮食习惯、非特异性上消化道症状进展、贫血与便潜血阳性、胃镜+病理的“金标准”。后续治疗中，张师傅接受了腹腔镜下胃癌根治术（D2淋巴结清扫），术后病理提示肿瘤侵犯固有肌层（pT2），淋巴结0/28转移（pN0），分期pT2N0M0（ⅠB期），目前正在规律随访中。03护理评估护理评估面对张师傅这样的胃癌患者，护理评估需要从“生理-心理-社会”多维度展开，既要捕捉疾病本身的信号，也要关注患者的整体状态——这是制定个性化护理方案的基础。生理评估：症状与体征的“蛛丝马迹”生理评估的核心是“症状的动态变化”。张师傅入院时主诉“上腹痛2月，黑便1周”，我们首先需要明确：疼痛的性质（隐痛→夜间痛）、持续时间（餐后加重→无规律）、缓解方式（药物无效）；黑便的次数、量（2次，量约50g/次）；是否伴随其他症状（食欲下降、体重2月内减轻5kg）。这些细节能帮助我们判断病情进展：体重下降＞5%提示肿瘤消耗，黑便结合贫血提示上消化道出血可能。体征方面，除了常规生命体征（体温36.5℃，血压120/75mmHg，心率82次/分），重点触诊腹部（上腹部压痛，无反跳痛）、浅表淋巴结（锁骨上、腋窝未触及肿大）。张师傅的BMI为21.3（正常18.5-23.9），虽未达消瘦标准，但短期内体重下降需警惕肿瘤负荷。生理评估：症状与体征的“蛛丝马迹”辅助检查是生理评估的“客观证据”。张师傅的胃镜+病理明确了诊断，CT分期提示可手术切除，血常规（Hb↓）、肝肾功能（正常）、肿瘤标志物（CEA8.2ng/ml，CA19-935U/ml，略升高）为后续治疗提供了基线数据。心理评估：恐惧背后的“未说出口”胃癌诊断对患者而言，往往是“晴天霹雳”。张师傅入院时反复问：“护士，我这病能治好吗？手术风险大不大？”夜间查房时，我看到他对着窗外的路灯发呆，老伴在旁边抹眼泪——这是典型的“诊断休克期”表现：焦虑、恐惧、否认，甚至回避交流。进一步沟通发现，张师傅的顾虑集中在三点：一是担心手术失败（“我要是下不了手术台，闺女还没成家”）；二是害怕术后生活质量下降（“听说切了胃吃不下饭”）；三是经济压力（“手术得花多少钱？医保能报多少？”）。这些心理诉求需要被看见、被回应，否则会影响治疗依从性。社会评估：支持系统的“隐形力量”张师傅的社会支持系统较为完善：女儿是小学老师，请假全程陪同；社区领导带着同事来探望，帮忙联系医保报销；老伴性格开朗，总说“咱听医生的，一步步来”。但也存在潜在问题：张师傅是家里的经济支柱，长期停工可能影响家庭收入；他本人文化程度不高，对医学术语理解有限（如“D2清扫”“TNM分期”），需要更通俗的解释。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提炼出张师傅的主要护理诊断，这些诊断既符合胃癌患者的共性，也体现了个体特点：疼痛：与肿瘤侵犯胃壁、手术创伤有关（二）营养失调（低于机体需要量）：与肿瘤消耗、食欲下降、手术创伤有关依据：体重2月下降5kg（占原体重7.1%）；血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），提示近期营养摄入不足。依据：主诉“上腹部隐痛，夜间加重”，VAS疼痛评分4分（0-10分）；术后24小时内切口疼痛评分6分。在右侧编辑区输入内容焦虑：与疾病诊断、手术风险、经济压力有关依据：入睡困难（夜间觉醒≥2次），反复询问治疗细节，家属诉患者“最近总叹气”。知识缺乏（特定疾病）：与未接受系统健康教育有关依据：对胃癌分期、手术方式、术后饮食调整了解不足，提问集中在“能不能不手术？”“切了胃还能吃饭吗？”（五）潜在并发症：出血、吻合口瘘、倾倒综合征（与手术创伤、消化道重建有关）在右侧编辑区输入内容依据：胃癌根治术涉及胃部分切除、消化道吻合，术后72小时内为并发症高发期。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需要“可量化、可实现”，措施则要“有依据、可操作”。针对张师傅的护理诊断，我们制定了以下方案：疼痛管理：从“被动止痛”到“主动干预”目标：入院3天内VAS评分≤3分；术后48小时内切口疼痛评分≤4分。措施：评估先行：每4小时评估疼痛部位、性质、持续时间，动态记录VAS评分（张师傅入院时为4分，夜间因疼痛觉醒时达5分）。药物干预：遵医嘱予口服奥美拉唑（抑制胃酸，减少溃疡刺激），术后使用静脉镇痛泵（背景剂量+自控追加），观察镇痛效果及副作用（如恶心、尿潴留）。非药物辅助：指导腹式呼吸（吸气4秒，呼气6秒，重复10次）、音乐疗法（播放张师傅喜欢的民歌），分散注意力；协助取半卧位（减少腹部张力，缓解切口痛）。营养支持：从“吃饱”到“吃对”目标：术后1周内血清前白蛋白升至220mg/L，体重无继续下降。措施：术前预营养：张师傅术前食欲差，我们建议少量多餐（每日6餐），选择高蛋白、易消化食物（如鱼肉粥、鸡蛋羹），补充口服营养剂（瑞能，500kcal/日）。术后阶梯饮食：术后24小时肠功能恢复（肛门排气）后，予温水50ml/次，2小时1次；术后第2天过渡到清流质（米汤、菜汤），每次100ml；术后第5天半流质（烂面条、豆腐脑），逐渐增加至每日6餐，每餐200ml；术后2周软食（米饭、蒸蛋），避免生、冷、硬及高糖食物（预防倾倒综合征）。监测指标：每日记录进食量（张师傅术后第3天进食量约600ml，第7天达1200ml），每周测体重（术后1周体重稳定在62kg），复查前白蛋白（术后7天215mg/L，达标）。心理干预：从“恐惧”到“希望”目标：入院5天内焦虑自评量表（SAS）评分从58分（中度焦虑）降至50分以下（轻度焦虑）。措施：建立信任：每天晨间护理时花5分钟与张师傅闲聊（“昨天闺女带的苹果甜不甜？”“您以前修水管遇到最难的活是啥？”），让他感受到被关注。信息透明：用“画图+比喻”解释手术（“胃就像一个口袋，我们把长肿瘤的部分剪掉，剩下的部分和小肠缝起来，就像补衣服一样，以后吃饭还是通过这个‘新口袋’”），用同病区术后康复患者的案例增强信心（“3床的老李和您情况差不多，现在能吃一碗饺子了”）。家庭参与：组织家属座谈会，指导老伴学习“正向鼓励”（不说“你别想太多”，改说“今天您喝了半碗粥，比昨天进步了”），女儿负责整理医生讲解的重点（用便签贴在床头）。健康宣教：从“被动接受”到“主动管理”目标：出院前能复述“术后饮食原则”“复查时间”“报警症状”。措施：分层教育：入院时发“胃癌知识手册”（图文版），重点讲解“为什么要手术”；术前1天用模型演示手术过程（胃部分切除+胃肠吻合）；术后3天讲解“如何观察黑便、发热”；出院前强调“每3个月复查CEA、胃镜，每年做腹部CT”。互动提问：每次宣教后提问（“张师傅，您说术后2周能吃烙饼吗？”“如果解黑便该怎么办？”），纠正错误认知（他曾以为“术后不能吃水果”，我们解释“常温软质水果如香蕉可以少量吃”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理胃癌术后并发症是护理的“重点防线”，早发现、早处理能显著降低风险。结合张师傅的情况，我们重点关注以下并发症：出血：术后72小时的“警惕期”观察要点：生命体征：心率＞100次/分，血压＜90/60mmHg（提示低血容量）；引流液：腹腔引流管引出鲜红色液体＞100ml/小时，或24小时总量＞500ml；呕血/黑便：胃管引出咖啡样液体或鲜血，解黑便次数增多（＞3次/日）。护理措施：张师傅术后第1天腹腔引流量约200ml（淡红色），第2天减少至50ml（淡黄色），未出现异常。我们仍每日检查引流管通畅性（避免打折、受压），监测血红蛋白（术后第1天Hb95g/L，第3天102g/L，稳定）。吻合口瘘：术后5-7天的“关键期”观察要点：体温：持续＞38.5℃（提示感染）；腹痛：突然加重的上腹部疼痛，伴肌紧张、反跳痛；引流液：腹腔引流液浑浊、有食物残渣，或淀粉酶升高（＞1000U/L）。护理措施：张师傅术后严格禁食至肠功能恢复，我们指导他避免剧烈咳嗽（用手按压切口），以防腹压骤增。术后第6天，他自述“切口周围有点胀”，查体无压痛、反跳痛，体温37.8℃（可能与吸收热有关），复查CT未见腹腔积液，继续观察后缓解。倾倒综合征：进食后的“特殊反应”观察要点：早期倾倒（进食后30分钟内）：心悸、出汗、乏力、腹胀、腹泻（与高渗食物快速进入小肠，大量体液渗入肠腔有关）；晚期倾倒（进食后2-3小时）：头晕、冷汗、饥饿感（与食物快速吸收导致胰岛素分泌过多，引发低血糖有关）。护理措施：张师傅术后首次进流质时，我们提醒他“少量慢饮，餐后平卧20分钟”。他曾在术后第4天喝了甜米汤后出现心悸，立即平卧15分钟缓解，后续调整饮食（减少糖分，增加蛋白质）后未再发作。07健康教育健康教育出院不是护理的终点，而是长期管理的起点。我们为张师傅制定了“3个月-1年-终身”的健康教育计划：近期（术后3个月）：“适应新胃”饮食：继续少量多餐（每日5-6餐），避免过甜、过咸、过烫食物；细嚼慢咽（每口咀嚼20次）；餐后2小时内不平卧（防反流）。1活动：每日散步30分钟（以不感疲劳为度），避免提重物（＞5kg）、剧烈运动（如跑步）3个月。2用药：遵医嘱服用胃黏膜保护剂（替普瑞酮）、促胃肠动力药（莫沙必利），不可自行停药。3中期（术后1年）：“监测复发”复查计划：每3个月查血常规、肝肾功能、CEA、CA19-9；每6个月做胃镜（观察吻合口情况）；每年做腹部增强CT（评估腹腔、肝脏转移）。报警症状：出现上腹痛加重、呕血/黑便、体重下降＞5%、锁骨上淋巴结肿大，立即就诊。远期（终身）：“健康生活”习惯调整：戒烟（张师傅已承诺“出院就戒”），限酒（男性每日酒精＜25g）；减少腌制、烧烤食物（用新鲜蔬菜、鱼类替代）。心理支持：加入“胃癌康复小组”（线上社群），分享经验，缓解焦虑；家属继续关注情绪变化（“有心事别憋着，和闺女老伴聊聊”）。08总结总结回顾张师傅的诊疗护理过程，我最深的体会是：胃癌的诊断与护理，从来不是“某一个科室、某一个步骤”的事，而是多学科协