外科学总论肿瘤免疫治疗联合中药方剂要点课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科学总论肿瘤免疫治疗联合中药方剂要点课件01前言前言站在肿瘤外科病房的走廊里，我常望着窗外的梧桐树发呆——那些被病痛折磨的患者，每一张苍白的脸背后都是一个家庭的希望。这十年，我见证了肿瘤治疗从“一刀切”到“精准打击”的变迁，而最近三年，免疫治疗与中药方剂的联合应用，让我真切触摸到了“中西医协同抗癌”的温度。传统肿瘤治疗中，手术、放疗、化疗是“三板斧”，但副作用大、易耐药的痛点始终存在。免疫治疗（如PD-1/PD-L1抑制剂）通过激活患者自身免疫系统攻击癌细胞，为晚期肿瘤患者打开了“长期生存”的窗口，却也面临免疫相关不良反应（irAEs）高发、部分患者应答率低的难题。这时，中医药“扶正祛邪”的理念悄然融入：黄芪、白术益气健脾以减轻免疫治疗的乏力；半枝莲、白花蛇舌草清热解毒以辅助抑瘤；甘草调和诸药，缓解靶向药物的胃肠道刺激……临床中，我曾见过一位晚期肺腺癌患者，前言单用免疫治疗3个月后出现严重肺炎，联合中药调理2周后症状缓解，后续治疗竟坚持了18个月未进展。这让我深刻意识到：免疫治疗与中药方剂的联合，不是简单的“1+1”，而是通过调节免疫微环境、减轻毒副反应、增强患者体质，实现“1+1＞2”的协同效应。今天，我将结合一例真实病例，从护理视角拆解这一联合治疗模式的要点，希望能为临床同仁提供参考。02病例介绍病例介绍2022年8月，58岁的张阿姨因“咳嗽、胸痛2月，加重伴气促1周”入院。她是一位退休教师，性格开朗，但入院时已瘦得脱了形——身高160cm，体重仅42kg。胸部CT提示右肺上叶占位（6.5cm×5.2cm），纵隔淋巴结肿大，PET-CT显示右肺病灶SUVmax18.7，肝内多发转移灶（最大2.3cm），病理确诊为肺腺癌（EGFR野生型，PD-L1TPS50%）。多学科会诊（MDT）后，治疗方案定为：帕博利珠单抗（200mg，q3w）免疫治疗联合中药方剂（黄芪30g、太子参20g、茯苓15g、半枝莲15g、白花蛇舌草15g、山慈菇10g、炙甘草6g，每日1剂，分两次温服）。选择这一方剂，是因张阿姨神疲乏力、纳差（中医辨证属“气阴两虚证”），需益气养阴以扶正，同时清热解毒以祛邪。病例介绍治疗前，我们与张阿姨及家属详细沟通：免疫治疗可能出现肺炎、肠炎等不良反应，中药需长期调理但起效较慢，需耐心配合。张阿姨拉着我的手说：“闺女，我信你们，只要能多陪我孙子两年就行。”这句话，成了后续护理中我们最想守住的承诺。03护理评估护理评估面对张阿姨这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。入院第1天，我们从生理、心理、社会三个层面展开：生理评估基础状态：体温36.8℃，心率88次/分，呼吸22次/分（稍促），血压120/75mmHg；体重42kg（BMI16.4，重度营养不良）；KPS评分50分（生活部分自理）。01症状评估：咳嗽呈刺激性，夜间加重（影响睡眠）；胸痛（VAS评分4分，定位右胸）；气促（静息状态下无，爬2层楼即感呼吸困难，mMRC分级2级）；纳差（每日进食约2两米饭，偶有恶心）。02治疗相关评估：免疫治疗前需重点排查免疫禁忌（无自身免疫性疾病史、未使用过免疫抑制剂）；中药方面，询问过敏史（无）、既往用药史（未长期服用中药），舌脉见舌质淡红、苔薄白，脉细弱（符合气阴两虚证）。03心理评估采用医院焦虑抑郁量表（HADS）评估，张阿姨焦虑得分12分（轻度焦虑），抑郁得分9分（临界抑郁）。访谈中她反复说：“我是不是治不好了？孙子刚上小学，我还没去开过家长会……”可见对家庭角色缺失的担忧远大于对死亡的恐惧。社会支持家属方面，儿子（公司职员）、儿媳（教师）轮流陪护，经济状况中等（有医保，自付部分可承担）；孙子由外婆暂带，但张阿姨最牵挂的是“不能陪孙子长大”。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断：营养失调：低于机体需要量——与肿瘤消耗、纳差、免疫治疗可能加重胃肠道反应有关（依据：BMI16.4，每日摄入不足）。疼痛（胸痛）——与肿瘤侵犯胸膜、免疫治疗可能诱发肺炎有关（依据：VAS评分4分，夜间加重）。潜在并发症：免疫相关不良反应（如肺炎、结肠炎）——与PD-1抑制剂激活免疫系统有关（依据：PD-L1高表达，同类药物不良反应发生率约30%）。焦虑/抑郁——与疾病预后、家庭角色缺失有关（依据：HADS焦虑12分，抑郁9分）。知识缺乏（特定的）——缺乏免疫治疗联合中药的相关知识（依据：患者多次询问“中药会和西药冲突吗？”“发热是不是免疫起效了？”）。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“短期缓解症状、长期改善生活质量”的护理目标，并细化为具体措施：营养支持：3周内BMI提升至18.5以上饮食指导：与营养科协作制定“高蛋白、高热量、易消化”食谱（如鱼肉羹、鸡蛋羹、乳清蛋白粉），避免油腻（防恶心）；中药汤剂建议餐后1小时温服（减少胃肠道刺激）。症状干预：纳差时予山楂丸（中药）开胃，恶心时按压内关穴（中西医结合）；监测体重（每日晨起空腹测量）、血清前白蛋白（每周1次）。张阿姨的反馈：“你们给的食谱里，鱼羹做得滑溜溜的，我能吃小半碗了！”第2周，她的体重增至44kg，前白蛋白从150mg/L升至180mg/L（正常＞200mg/L，已有改善）。疼痛管理：1周内VAS评分≤2分030201非药物干预：指导腹式呼吸（减轻咳嗽引起的胸痛）、患侧卧位（减少胸膜摩擦）；夜间疼痛影响睡眠时，予耳穴压豆（取神门、心、肺穴）。药物干预：按阶梯给药，初始予对乙酰氨基酚（500mg，必要时），效果不佳时联用中药元胡止痛片（每次4片，每日3次）。效果：第3天，张阿姨说“咳嗽时胸没那么扎着疼了，晚上能睡5小时了”，VAS评分降至2分。irAEs预防：早识别、早处理肺炎监测：每日听诊双肺呼吸音（重点右肺），观察咳嗽性质（有无刺激性干咳加重）、氧饱和度（＜95%立即报告）；治疗第2周期后，张阿姨出现干咳增多，查C反应蛋白（CRP）35mg/L（正常＜10），胸部CT提示右肺少量渗出，考虑免疫性肺炎1级，予甲泼尼龙（20mg/d）联合中药沙参麦冬汤（沙参15g、麦冬15g、玉竹10g、天花粉10g）滋阴润肺，5天后症状缓解。结肠炎监测：观察大便次数（＞3次/天警惕）、性状（有无黏液脓血）；张阿姨治疗期间大便1-2次/天，未出现腹泻。心理护理：2周内HADS焦虑分≤8分1家庭参与：组织“家庭会议”，让儿子说：“妈，您好好治病，孙子的家长会我们拍视频给您看。”儿媳展示孙子画的“奶奶健康画”，张阿姨当场哭了：“原来他们没嫌我累赘……”2正念训练：教她每天花10分钟“数呼吸”（专注吸气4秒、呼气6秒），转移对疾病的过度关注；3效果：第10天，HADS焦虑分降至9分，她主动问：“下周末能让孙子来视频吗？我想看看他新学的古诗。”健康宣教：出院前掌握“三知道”STEP1STEP2STEP3知道药物反应：“发热＜38.5℃可能是免疫起效，超过要找医生；中药喝了胃里暖暖的是正常，要是反酸得告诉我。”知道随访计划：“每21天来打免疫药，每月查血常规、肝肾功能，每3个月做CT评估疗效。”知道紧急情况：“要是憋气厉害、拉肚子停不下来，立刻打急救电话。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理免疫治疗联合中药虽能增效，但并发症风险需高度警惕。结合张阿姨的案例，我们总结了3类常见并发症的观察要点：免疫相关肺炎（最常见，发生率约10-30%）观察：咳嗽性质变化（从湿性转为刺激性干咳）、呼吸频率增快（＞24次/分）、氧饱和度下降（＜95%）；护理：立即半卧位、低流量吸氧（2-3L/min），配合医生行胸部CT+CRP检查；1级肺炎（无症状或轻微症状）予激素+中药润肺（如沙参、麦冬）；2级以上需暂停免疫治疗，激素剂量加倍。免疫性结肠炎（发生率约5-10%）观察：大便次数＞3次/天、黏液脓血便、腹痛（左下腹为主）；护理：留取粪便标本（查常规+潜血），记录24小时出入量（防脱水）；轻度腹泻予益生菌（如双歧杆菌）+中药炒山药（健脾止泻）；中重度需激素治疗，暂禁食至症状缓解。中药相关不良反应（发生率约5-8%）观察：恶心、呕吐（多因中药苦寒伤胃）、便秘（补药过多）、皮疹（过敏）；护理：恶心时改温服、少量多次（每次100ml，分3次）；便秘予火麻仁10g泡水（或开塞露）；皮疹立即停药，联系中医师调整方剂（如去半枝莲，加防风）。张阿姨治疗期间仅出现1级肺炎，经及时干预未影响后续治疗，这与我们“早预警、早处理”的护理策略密不可分。07健康教育健康教育出院前，我们为张阿姨制定了“333”健康教育计划（3个重点、3个口诀、3个随访）：3个重点用药：免疫治疗需准时（每21天1次，误差不超过3天），中药需温服（水温37-40℃），两种药间隔1小时以上；01饮食：“三多三少”——多蛋白（鱼、蛋、奶）、多果蔬（深色蔬菜）、多菌菇（香菇、木耳）；少辛辣、少生冷、少腌制；02运动：“以不喘为度”——每天散步20分钟（分2次），打八段锦（选“两手攀足固肾腰”动作）。033个口诀A“发热别慌，38.5是道墙”：低于38.5℃多喝温水，高于需就医；B“大便数数，超过三次要警惕”：每天大便＞3次，立刻联系医生；C“咳嗽变干，氧饱下降快检查”：干咳加重或氧饱和度＜95%，及时做CT。3个随访每周：电话随访（症状、用药依从性）；每月：门诊复查（血常规、肝肾功能、中药调整）；每3月：影像评估（CT或PET-CT）。出院时，张阿姨握着我的手说：“闺女，我现在不怕了，你们教的我都记在小本子上，孙子还说要和我比赛记口诀呢！”那一刻，我突然明白：健康教育的意义，不仅是传递知识，更是帮患者找回对生活的掌控感。08总结总结从张阿姨的案例中，我深刻体会到：肿瘤免疫治疗联合中药方剂，不仅是医学技术的融合，更是“以人为本”理念的实践。护理工作在此过程中扮演着“桥梁”角色——既要掌握免疫治疗的不良反应管理，又要熟悉中药的性味归经；既要关注患者的生理痛苦，更要抚慰其心理创伤。这三年，我参与护理的20余例联合治疗患者中，70%的患者生活质量评分（QOL）提升20%以上，3例晚期患者达到“临床完全缓解”。这些数据背后，是多学科团队的协作，