私人伤情协议书

私人伤情协议书甲方：姓名：性别：身份证号：联系地址：联系电话：乙方：姓名：性别：身份证号：联系地址：联系电话：鉴于甲方因[具体受伤事件]导致身体受到伤害，双方经友好协商，就甲方伤情相关事宜达成如下协议：一、伤情情况说明甲方于[受伤日期]，在[受伤地点]，因[详细受伤原因]致使身体多处受伤，具体伤情经[医院名称]诊断为：1.[伤情部位1]：[伤情描述1]，例如：左侧手臂骨折，骨折断端移位明显，周围软组织挫伤。2.[伤情部位2]：[伤情描述2]，如：头部软组织挫裂伤，伤口长度约[X]厘米，深达皮下组织。3.……二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定履行赔偿及相关义务。有权根据自身伤情恢复情况，要求乙方提供必要的协助和支持，如协助办理后续医疗手续等。2.义务如实向乙方陈述受伤经过及伤情状况，配合乙方进行相关调查和核实工作。按照乙方要求提供与伤情相关的各类证明材料，如医院诊断证明、病历、检查报告等。在接受乙方赔偿及履行相关义务后，不得就本次伤情再向乙方主张其他任何赔偿权利，但本协议另有约定或法律法规另有规定的除外。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方提供真实、准确的伤情信息及相关证明材料，以便对赔偿事宜进行合理评估。在按照本协议履行赔偿义务后，有权要求甲方签署相关确认文件，证明乙方已履行完毕相应义务。2.义务根据本协议约定，向甲方支付相应的赔偿款项。赔偿款项包括但不限于医疗费、误工费、护理费、营养费、交通费等因本次伤情产生的合理费用。具体赔偿明细如下：医疗费：经双方核对确认，甲方因本次伤情实际产生的医疗费用共计人民币[X]元，该费用凭有效票据为准。误工费：根据甲方提供的工作证明及收入流水，结合甲方受伤后的误工期限，乙方同意赔偿甲方误工费人民币[X]元。误工期限自受伤之日起至[误工截止日期]止，共计[X]天。护理费：考虑到甲方受伤后生活需要他人护理，乙方按照每天人民币[X]元的标准，赔偿甲方护理费人民币[X]元，护理期限为[X]天。营养费：根据甲方伤情及医生建议，乙方赔偿甲方营养费人民币[X]元。交通费：甲方因就医、复查等产生的交通费用，凭有效票据经双方核实后，乙方同意赔偿人民币[X]元。协助甲方处理与本次伤情相关的其他合理事宜，如协助联系保险公司理赔等（若涉及）。按照本协议约定的时间和方式履行各项义务，不得无故拖延或拒绝履行。三、赔偿支付方式及时间乙方应在本协议签订后[X]个工作日内，将赔偿款项一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方指定银行账户信息如下：开户银行：银行账号：户名：四、违约责任1.若甲方违反本协议约定，未如实陈述伤情或提供虚假证明材料，乙方有权要求甲方返还已支付的赔偿款项，并承担因此给乙方造成的全部损失。2.若乙方未按照本协议约定的时间和方式支付赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部赔偿款项及违约金，同时承担甲方因主张权利而产生的全部费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。3.任何一方违反本协议约定的其他义务，应承担因此给对方造成的全部损失，并赔偿对方因此产生的合理费用。五、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：签订日期：年月日乙方（签字/盖章）：签订日期：年月日以上协议严格按照法律文书格式及要