2025年执业医师考试病史采集病例分析试题答题纸及答题及答案

2025年执业医师考试病史采集病例分析试题答题纸及答题及答案病史采集答题纸姓名：XXX性别：男年龄：45岁职业：教师主诉：反复上腹痛3年，加重伴呕吐2天。一、现病史1.诱因：发病前2天是否有饮食不当（如饮酒、辛辣食物、暴饮暴食）、情绪波动、劳累或服用非甾体抗炎药（如阿司匹林）等情况？本次加重前是否有明确诱因？2.症状特点：腹痛部位：是否为中上腹或剑突下？是否向背部、肩部放射？性质：胀痛、隐痛、烧灼样痛还是刀割样痛？是否与进食相关（如空腹时加重、餐后缓解或餐后加重）？持续时间：本次腹痛是否呈持续性？既往发作是否有周期性（如春秋季多发）、节律性（如饥饿痛、夜间痛）？程度：能否耐受？是否影响睡眠或日常活动？3.伴随症状：呕吐：呕吐物性质（胃内容物、咖啡样物、宿食）、量（约多少毫升）、频率（每日几次）；呕吐后腹痛是否缓解？其他：是否有反酸、烧心、嗳气？是否有呕血、黑便？是否有发热、黄疸、腹泻或便秘？4.诊疗经过：既往是否就诊？做过哪些检查（如胃镜、腹部B超、幽门螺杆菌检测）？结果如何？既往治疗：是否用过抑酸药（如奥美拉唑）、胃黏膜保护剂（如硫糖铝）？疗效如何？5.一般情况：发病以来食欲、睡眠、体重变化（近3年是否有体重下降？本次2天内是否明显下降）、尿量及大便颜色（是否发黑）。二、既往史1.有无消化性溃疡、慢性胃炎、肝胆疾病（如胆囊炎、胆结石）、胰腺疾病病史？2.有无高血压、糖尿病、心脏病史？是否长期服用抗凝药（如华法林）或激素？3.有无食物、药物过敏史？三、个人史1.饮食及生活习惯：是否长期饮酒（种类、量、年限）、吸烟（支/日、年限）？是否喜食辛辣、腌制食物？2.工作压力：是否长期精神紧张、熬夜？四、家族史家族中有无消化性溃疡、胃癌或其他消化道肿瘤病史？病例分析答题纸患者，男，45岁，教师。因“反复上腹痛3年，加重伴呕吐2天”就诊。3年前无明显诱因出现中上腹隐痛，空腹时明显，进食后缓解，偶有夜间痛，春秋季多发，未规律诊治。2天前因聚餐饮酒后腹痛加重，呈持续性烧灼样痛，伴恶心、呕吐3次，为胃内容物及少量宿食，呕吐后腹痛稍缓解，无呕血、黑便。既往体健，否认肝炎、结核病史，无手术史。吸烟10年（10支/日），饮酒5年（白酒约100ml/次，每周2-3次）。查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/75mmHg。神清，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心肺未见异常。腹平软，中上腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。辅助检查：血常规：Hb135g/L，WBC7.8×10⁹/L，N68%；粪隐血（-）；血淀粉酶45U/L（参考值0-125U/L）；腹部B超：肝、胆、胰、脾未见明显异常；胃镜：胃窦部见一大小约1.2cm×1.0cm溃疡，底覆白苔，周围黏膜充血水肿，幽门螺杆菌（Hp）检测（+）。一、初步诊断1.胃窦部消化性溃疡（活动期）2.幽门螺杆菌感染二、诊断依据1.胃窦部消化性溃疡（活动期）：病史：中年男性，慢性病程（3年），周期性（春秋季多发）、节律性腹痛（空腹及夜间痛，进食缓解），本次因饮酒诱发加重，伴呕吐宿食（提示可能存在幽门不全梗阻）。体征：中上腹压痛（+），无腹膜刺激征。辅助检查：胃镜见胃窦部溃疡（1.2cm×1.0cm），底覆白苔，周围黏膜充血水肿（符合活动期表现）。2.幽门螺杆菌感染：胃镜下Hp检测（+）。三、鉴别诊断1.十二指肠溃疡：多表现为饥饿痛、夜间痛，进食后缓解，但胃镜可明确溃疡位置（十二指肠球部多见），本例胃镜提示胃窦部溃疡，可鉴别。2.胃癌：多有体重明显下降、贫血、呕血/黑便，胃镜下溃疡多不规则、底凹凸不平、边缘隆起，组织活检可确诊。本例溃疡形态规则（1.2cm×1.0cm）、底覆白苔，暂不支持。3.慢性胆囊炎：多为右上腹疼痛，可放射至右肩背，伴发热、黄疸，Murphy征（+），腹部B超可见胆囊结石或炎症。本例腹痛位于中上腹，B超未见胆囊异常，可排除。4.功能性消化不良：多表现为餐后饱胀、早饱，无周期性、节律性腹痛，胃镜无器质性病变。本例胃镜见明确溃疡，可鉴别。四、进一步检查1.胃镜下溃疡组织活检（排除恶性病变）。2.肝肾功能、电解质（呕吐可能导致电解质紊乱）。3.腹部CT（必要时评估溃疡深度及周围组织情况）。4.治疗后复查胃镜及Hp检测（评估溃疡愈合及Hp根除效果）。五、治疗原则1.一般治疗：饮食调整：避免饮酒、辛辣刺激食物，规律进食，少量多餐。生活方式：戒烟，避免过度劳累及精神紧张。2.药物治疗：根除幽门螺杆菌：采用四联疗法（质子泵抑制剂+两种抗生素+铋剂），如奥美拉唑20mgbid+阿莫西林1.0gbid+克拉霉素0.5gbid+枸橼酸铋钾220mgbid，疗程14天。抑制胃酸分泌：根除治疗后继续使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mgqd）4-6周，促进溃疡愈合。保护胃黏膜：可加用硫糖铝或铝碳酸镁，缓解症状。3.对症治疗：呕吐明显时可给予促胃肠动力药（如莫沙必利5mgtid），改善胃排空。4.随访：治疗结束后4周复查胃镜及Hp检测，确认溃疡愈合及Hp根除；若症状反复或治疗无效，需警惕溃疡恶变可能，及时复查。病史采集评分要点（模拟考官版）1.现病史（12分）：诱因（2分）、症状特点（部位、性质、持续时间、节律性，4分）、伴随症状（呕吐特点、其他症状，3分）、诊疗经过（2分）、一般情况（1分）。2.既往史（3分）：消化系统疾病史（1分）、其他系统疾病及用药史（1分）、过敏史（1分）。3.个人史（2分）：饮食及烟酒史（1分）、生活习惯（1分）。4.家族史（1分）：消化道肿瘤史。病例分析评分要点（模拟考官版）1.初步诊断（4分）：胃窦溃疡（2分）、Hp感染（2分）。2.诊断依据（8分）：病史（周期性、节律性腹痛，2分）；体征（中上腹压痛，1分）；胃镜结果（溃疡位置、形态，3分）；Hp检测（2分）。3.鉴别诊断（6分）：十二指肠溃疡（2