2025EAES快速指南：全肠系膜切除术治疗右侧结肠癌解读

2025EAES快速指南：全肠系膜切除术治疗右侧结肠癌解读全肠系膜切除术（CompleteMesocolicExcision，CME）自2009年由德国学者Hohenberger提出以来，因其通过精准的胚胎学层面解剖和系膜完整性保护，显著改善了结肠癌患者的预后，逐渐成为右半结肠癌手术的金标准。2025年欧洲腹腔镜外科协会（EAES）发布的最新快速指南，结合近五年全球多中心临床研究数据与技术进展，对CME在右侧结肠癌中的应用指征、技术要点、围手术期管理及疗效评价进行了系统性更新，为临床实践提供了更具操作性的规范。一、CME的理论基础与解剖学核心右侧结肠癌的发生与胚胎发育中肠系膜的完整性密切相关。胚胎时期，中肠发育形成的肠系膜为双层腹膜结构，包裹结肠及其血管、淋巴组织，与后腹壁之间存在疏松的胚胎性间隙（Toldt间隙）。传统右半结肠切除术多在此间隙内分离，但常因解剖层面偏移导致系膜撕裂或淋巴结遗漏。CME的核心在于“胚胎学层面解剖”与“血管根部结扎”：前者要求沿Toldt间隙完整剥离结肠系膜，保持其与结肠壁的连续性；后者强调在肠系膜上血管（SMV/SMA）发出回结肠动脉、右结肠动脉及中结肠动脉的根部进行结扎，确保清扫范围覆盖肿瘤引流的所有区域淋巴结（D3淋巴结）。解剖学研究证实，右侧结肠系膜的胚胎性间隙从十二指肠水平部下缘延伸至盲肠外侧，向上与横结肠系膜延续。正确识别这一间隙是CME成功的关键：术中需沿白色的腹膜反折（Toldt线）锐性分离，避免钝性撕扯导致的系膜破损；当分离至肝曲时，需注意保护十二指肠降部与胰头，避免热损伤或机械损伤；对于存在解剖变异（如右结肠动脉缺如、副右结肠动脉）的病例，需通过术前CT血管成像（CTA）或术中超声定位，确保血管根部结扎的准确性。二、2025EAES指南对CME技术要点的细化（一）手术入路选择指南推荐根据肿瘤位置、术者经验及患者体型选择“中间入路”或“侧方入路”。对于盲肠及升结肠中段肿瘤，中间入路（从肠系膜根部向侧方分离）更利于早期暴露SMV/SMA，精准结扎血管根部，减少肿瘤挤压；对于肝曲肿瘤或肥胖患者，侧方入路（从侧腹膜反折向内侧分离）可避免肠系膜牵拉过紧，降低血管损伤风险。无论选择何种入路，均需遵循“由内向外、由深到浅”的分离顺序，确保系膜完整性。（二）血管处理与淋巴结清扫指南明确要求血管结扎位置需在回结肠动脉起始部（距SMV约0.5cm）、右结肠动脉起始部（若存在）及中结肠动脉右支起始部（距SMA约1cm），并强调“骨骼化”清扫血管周围脂肪淋巴组织。淋巴结清扫范围需包括肠系膜上静脉旁（No.14v）、结肠中动脉根部（No.15）、回结肠动脉根部（No.203）及结肠旁淋巴结（No.213），总清扫淋巴结数应≥16枚（推荐≥20枚）。术中冰冻病理检查淋巴结转移情况可指导是否扩大清扫范围，但需注意避免过度清扫导致的自主神经损伤（如右侧腹下神经）。（三）系膜完整性评估EAES指南首次将“系膜完整性评分（MES）”纳入术中质量控制标准。MES根据系膜表面是否存在撕裂、肿瘤暴露或淋巴结脱落分为三级：Ⅰ级（完整）：系膜表面无破损，浆膜层连续；Ⅱ级（部分破损）：系膜局部撕裂（≤2cm），无肿瘤组织暴露；Ⅲ级（不完整）：系膜广泛撕裂（＞2cm）或肿瘤穿透浆膜层外露。研究显示，MESⅠ级患者的5年无病生存率（DFS）较Ⅲ级患者提高37%（P＜0.01），因此术中需通过白光、荧光显影（如吲哚菁绿标记系膜边缘）或近红外成像实时评估，确保MES达到Ⅰ级或Ⅱ级。（四）吻合技术与肠管血运保护CME要求切除的肠管范围包括回肠末段10-15cm（确保远切缘距肿瘤＞10cm）、升结肠及横结肠右1/3，吻合方式推荐功能性端端吻合（FEEA）或侧侧吻合（使用29-31mm吻合器）。指南特别强调需通过术中荧光造影评估吻合口血运：经外周静脉注射吲哚菁绿（0.2mg/kg），5分钟后使用近红外光源观察吻合口两端肠管的荧光强度，若存在缺血区域（荧光延迟＞30秒或强度＜对侧50%），需调整吻合位置或改行造瘘。三、CME的临床疗效与循证依据近五年全球多中心研究（如COLORIII、CORE-2试验）证实，CME对比传统右半结肠切除术（CRS）在右侧结肠癌治疗中具有显著优势：（一）肿瘤学预后COLORIII试验（n=1200）随访5年数据显示，CME组患者的5年总生存率（OS）为78.6%，显著高于CRS组的69.2%（P=0.003）；局部复发率（LRR）为3.2%，低于CRS组的7.1%（P=0.012）。亚组分析提示，T3/T4期肿瘤、N+患者及分子分型为CMS4型（间质型）的患者从CME中获益更显著，5年DFS分别提高22%、18%和25%。（二）淋巴结清扫质量CORE-2试验（n=850）显示，CME组平均清扫淋巴结数为24.7枚（CRS组15.3枚），其中No.14v淋巴结阳性率为12.8%（CRS组仅3.6%）。进一步分析发现，No.14v阳性患者接受CME后，通过术后辅助化疗（如CAPOX方案），其5年OS可达65%，而CRS组仅为42%（P=0.001），提示CME通过更彻底的淋巴结清扫，使更多患者获得个体化治疗机会。（三）微创技术的安全性2025指南首次明确“腹腔镜CME”与开放CME的肿瘤学等效性。来自ELCC研究（n=600）的3年随访数据显示，腹腔镜CME组的系膜完整性率（89.5%）与开放组（91.2%）无统计学差异，中转开腹率为5.8%（主要因血管损伤或肥胖），术后并发症发生率（Clavien-Dindo≥Ⅲ级）为12.3%（开放组14.1%），但腹腔镜组术后首次排气时间（2.1天vs3.4天）、住院时间（6.8天vs9.2天）更优。对于BMI＞30kg/m²或肿瘤直径＞5cm的患者，指南建议选择经验丰富的术者（年腹腔镜CME手术量＞20例）以降低中转率。四、CME的围手术期管理与挑战（一）术前评估与准备指南强调术前需完成全腹增强CT（层厚≤1mm）、MRI（评估系膜浸润深度）及超声内镜（判断肿瘤T分期），推荐使用AI辅助软件（如DeepTumor）自动勾画系膜边界与血管走行，提高术前规划准确性。对于合并糖尿病或营养不良的患者（ALB＜35g/L），需通过术前7-10天的营养支持（目标热量25-30kcal/kg/d）将ALB提升至≥35g/L，以降低吻合口瘘风险。（二）术后并发症预防CME术后最常见的并发症为吻合口瘘（发生率2.5-5%）、腹腔感染（3-6%）及肠粘连（10-15%）。指南推荐采用多模式预防策略：①吻合口瘘：通过荧光造影评估血运，术后48小时内监测C反应蛋白（CRP），若CRP＞150mg/L且持续升高，需警惕瘘发生；②腹腔感染：术中使用温盐水（37℃）冲洗腹腔，避免残留肿瘤细胞或坏死组织，高危患者（如穿孔性肿瘤）术后予三代头孢+甲硝唑抗感染48小时；③肠粘连：关腹前腹腔内注入透明质酸钠凝胶（20ml），术后24小时内启动早期活动（术后6小时坐起，12小时床边站立）。（三）特殊人群的调整策略对于老年患者（＞75岁）或合并心肺功能不全者，指南建议适当缩小肠管切除范围（远切缘距肿瘤8-10cm），避免过度牵拉导致的血流动力学波动；对于遗传性非息肉病性结直肠癌（HNPCC）患者，因肿瘤多位于右侧且易多发，需扩大系膜切除范围至横结肠中段，并术中探查全结肠；对于新辅助化疗后患者（如接受FOLFOX方案4周期），系膜可能因纤维化增厚，需采用超声刀锐性分离，避免电刀热损伤。五、未来趋势与指南更新方向2025EAES指南在总结现有证据的同时，也指出了CME领域的研究方向：①机器人辅助CME：达芬奇Xi系统的7自由度器械与3D视野可提高血管根部结扎的精准度，初步研究显示机器人组No.14v淋巴结清扫率较腹腔镜组提高15%（P=0.04），但长期疗效需更大样本验证；②荧光引导CME：使用肿瘤特异性荧光探针（如5-ALA标记的整合素αvβ3抗体）可实时标记肿瘤边缘，减少切缘阳性率（目前I期临床试验显示切缘阳性率从8%降至3%）；③个体化系膜切除：基于CT影像组学构建的预测模型（如系膜厚度、血管分支角度）可指导术者调整分离层面，降低系膜破损率（预测准确率＞85%）。综上所述，2025EAE