拒绝入院协议书

拒绝入院协议书甲方：姓名：[甲方姓名]性别：[甲方性别]身份证号码：[甲方身份证号]联系地址：[甲方联系地址]联系电话：[甲方联系电话]乙方：医疗机构名称：[医疗机构全称]法定代表人：[医疗机构法定代表人姓名]地址：[医疗机构地址]联系电话：[医疗机构联系电话]鉴于甲方因自身原因，明确表示拒绝入住乙方医疗机构接受相应医疗服务，为明确双方权利义务，经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方达成如下协议：一、标的物或服务具体描述甲方基于自身意愿，拒绝乙方提供的入院安排及相关医疗服务。乙方为合法设立的医疗机构，具备提供各类医疗服务的资质和能力，在本协议签订前，已向甲方充分说明入院后可能接受的检查、诊断、治疗措施以及相应的医疗风险等信息。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利甲方有权自主决定是否入院接受乙方的医疗服务，本协议签订后，甲方不因拒绝入院而承担乙方因准备入院安排所产生的不合理费用。甲方有权要求乙方对其个人信息严格保密，乙方应采取合理措施防止甲方信息泄露。2.义务甲方应如实向乙方告知自身健康状况、过往病史、过敏史等与医疗相关的重要信息，以便乙方在必要时能够做出准确判断。甲方应按照乙方的要求，配合完成与拒绝入院相关的手续办理，提供必要的文件和资料。（二）乙方权利义务1.权利乙方有权要求甲方按照本协议约定履行义务，包括如实告知信息、配合办理手续等。乙方有权在法律允许的范围内，根据自身医疗资源状况和管理规定，对拒绝入院的相关事宜进行合理安排和记录。2.义务乙方应向甲方充分说明入院治疗的必要性、预期效果、可能存在的风险以及拒绝入院可能导致的后果等信息，确保甲方在充分知情的情况下做出拒绝入院的决定。乙方应对甲方的个人信息予以保密，不得向任何无关第三方泄露甲方的隐私信息，但法律另有规定或因公共利益需要披露的除外。乙方应妥善保存与甲方拒绝入院相关的所有记录，包括沟通记录、告知文件、甲方提供的信息等，以备后续可能的查询或法律审查。三、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未如实向乙方告知重要医疗信息，导致乙方在不知情的情况下做出错误判断或无法提供适当的后续建议，甲方应承担由此给乙方造成的直接损失。2.如甲方违反本协议约定，不配合乙方办理拒绝入院相关手续，乙方有权暂停为甲方提供进一步的咨询服务，并要求甲方承担因此给乙方增加的合理费用。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定向甲方充分说明相关医疗信息，导致甲方在不完全知情的情况下做出拒绝入院决定，乙方应承担相应的责任，包括但不限于向甲方赔礼道歉、赔偿甲方因此遭受的合理损失等。2.若乙方违反保密义务，泄露甲方个人信息，乙方应依法承担相应的法律责任，包括但不限于赔偿甲方因此遭受的全部损失，并采取措施消除不良影响。四、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。五、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。