自费患者协议书

自费患者协议书甲方（医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者）：姓名：性别：年龄：身份证号码：地址：联系方式：鉴于乙方作为自费患者，选择甲方提供医疗服务，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，就乙方接受甲方医疗服务事宜达成如下协议：一、医疗服务内容及标的物详细说明1.服务项目甲方将为乙方提供以下医疗服务：诊断服务：包括但不限于身体检查、实验室检验、影像学检查等，以明确乙方的病情诊断。治疗服务：根据诊断结果，为乙方制定个性化的治疗方案，提供相应的药物治疗、手术治疗、物理治疗等。护理服务：在乙方接受治疗期间，提供专业的护理照顾，包括病情观察、生活护理等。康复指导：为乙方提供康复训练指导，帮助乙方恢复身体功能。2.服务标准甲方应按照国家及地方相关医疗行业标准、规范为乙方提供医疗服务。确保医疗服务的质量和安全，保障乙方的合法权益。3.服务期限自本协议生效之日起，至乙方完成全部约定的医疗服务项目或双方协商一致终止本协议之日止。二、双方权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权按照本协议约定向乙方收取医疗费用。根据乙方的病情和医疗需要，合理安排医疗服务计划。在紧急情况下，为保障乙方生命健康，有权采取必要的医疗措施。2.义务按照本协议约定的服务内容和标准，为乙方提供优质、安全、有效的医疗服务。向乙方如实告知病情、医疗措施、医疗风险、医疗费用等情况，并取得乙方或其家属的书面同意。保护乙方的隐私，妥善保管乙方的病历资料等信息，不得泄露乙方隐私。配备足够数量、具备相应资质和专业能力的医护人员，为乙方提供医疗服务。定期对乙方的治疗效果进行评估，根据评估结果调整治疗方案。（二）乙方权利义务1.权利有权了解自己的病情、医疗措施、医疗风险、医疗费用等情况。对甲方提供的医疗服务不满意时，有权提出意见和建议。在接受医疗服务过程中，享有隐私权和知情权。2.义务如实向甲方告知自己的病情、病史、过敏史等信息，以便甲方做出准确的诊断和治疗。按照本协议约定及时支付医疗费用。积极配合甲方的医疗服务安排，遵守医院的规章制度。在接受医疗服务期间，如因自身原因需要变更治疗方案或终止治疗，应提前告知甲方，并承担相应的责任。三、医疗费用及支付方式1.医疗费用明细甲方根据乙方接受的医疗服务项目，按照国家及地方相关收费标准，向乙方收取以下费用：诊断费用：[X]元治疗费用：[X]元护理费用：[X]元康复指导费用：[X]元其他费用：[X]元（如有）总计：[X]元2.支付方式乙方应在本协议签订之日起[X]日内，向甲方支付医疗费用的[X]%作为预付款，即[X]元。剩余费用在乙方完成全部医疗服务项目后，根据实际发生的费用进行结算，多退少补。乙方可选择以下支付方式：现金支付银行转账：乙方应将款项转账至甲方指定的银行账户，账户信息如下：开户银行：银行账号：户名：第三方支付平台支付：如微信支付、支付宝支付等（具体支付方式以甲方与第三方支付平台签订的协议为准）四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定的服务内容和标准为乙方提供医疗服务，导致乙方受到损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费等。若甲方泄露乙方隐私，给乙方造成损失的，甲方应承担赔偿责任。赔偿金额根据乙方的实际损失确定。若甲方未按照约定及时安排医疗服务，影响乙方治疗效果的，甲方应采取积极措施进行补救，并承担相应的赔偿责任。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定及时支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停为乙方提供医疗服务，并要求乙方支付已发生的全部医疗费用及违约金。若乙方未如实告知甲方病情、病史、过敏史等信息，导致甲方做出错误诊断或治疗，乙方应承担相应的责任。甲方有权根据实际情况调整治疗方案，并要求乙方支付因此增加的医疗费用。若乙方在接受医疗服务期间，因自身原因擅自变更治疗方案或终止治疗，导致治疗效果不佳或产生其他不良后果的，乙方应自行承担责任。甲方已收取的医疗费用不予退还，乙方还应支付因此给甲方造成的损失。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一