脊柱结核个案护理

脊柱结核个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，45岁，农民，于2025年1月5日因“腰背部疼痛伴活动受限3月，加重1周”入院。既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，无结核病史及密切接触史。（二）病情描述患者3月前无明显诱因出现腰背部疼痛，呈持续性隐痛，活动后加重，休息后可稍缓解，未予重视及特殊治疗。1周前上述症状加重，疼痛剧烈，夜间难以入睡，伴腰部活动明显受限，不能弯腰及久坐，无双下肢麻木、无力，无发热、盗汗、咳嗽、咳痰等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“腰椎病变性质待查”收入院。（三）检查数据体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可。腰背部肌肉紧张，L3-L5椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛明显，腰部前屈、后伸、左右侧弯活动均受限，直腿抬高试验阴性，双下肢感觉、运动及反射未见明显异常。实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例38%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。血沉（ESR）65mm/h，C反应蛋白（CRP）35mg/L。结核菌素试验（PPD）强阳性。结核抗体阳性。肝肾功能、电解质等未见明显异常。影像学检查：腰椎X线片示：L3-L5椎体骨质密度减低，椎体边缘模糊，可见骨质破坏，椎间隙变窄。腰椎CT示：L3-L5椎体骨质破坏，内可见死骨形成，椎旁可见脓肿形成。腰椎MRI示：L3-L5椎体信号异常，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描可见不均匀强化，椎旁脓肿明显强化，脊髓未见明显受压。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与脊柱结核病灶刺激周围组织、椎体破坏有关。患者入院时主诉腰背部疼痛，VAS评分7分，活动后疼痛加剧。（二）躯体活动障碍：与疼痛、椎体破坏、椎旁脓肿压迫导致腰部活动受限有关。患者腰部前屈、后伸、左右侧弯活动均受限，不能弯腰及久坐。（三）营养失调：低于机体需要量，与结核杆菌感染导致机体消耗增加有关。患者近3月来体重下降约5kg，查血沉及C反应蛋白升高，提示机体处于高消耗状态。（四）潜在并发症：截瘫、病理性骨折、结核性脑膜炎、药物不良反应等。患者存在椎体骨质破坏，若病情进展可能导致脊髓受压引起截瘫；椎体破坏严重时易发生病理性骨折；结核杆菌可经血行播散引起结核性脑膜炎；抗结核药物可能引起肝肾功能损害、胃肠道反应等不良反应。（五）焦虑：与疾病预后不确定、疼痛、活动受限有关。患者因病情加重、对疾病缺乏了解而表现出焦虑情绪，担心治疗效果及日后生活质量。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标计划：遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用物理方法缓解疼痛，如局部冷敷、热敷、按摩等；指导患者采取舒适体位，避免疼痛加重的动作。目标：患者疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下，能够安静入睡，活动时疼痛明显减轻。（二）躯体活动障碍护理计划与目标计划：协助患者进行适当的肢体活动，预防关节僵硬及肌肉萎缩；指导患者正确的体位摆放及翻身方法，避免加重脊柱损伤；根据患者病情恢复情况，逐渐增加活动量及活动范围。目标：患者腰部活动度逐渐增加，能够完成简单的日常活动，如翻身、坐起、站立等，无并发症发生。（三）营养支持护理计划与目标计划：为患者制定合理的饮食计划，增加蛋白质、维生素、热量的摄入；监测患者体重变化及营养指标，及时调整饮食方案；必要时遵医嘱给予静脉营养支持。目标：患者体重逐渐增加，营养状况得到改善，血沉及C反应蛋白等指标逐渐恢复正常。（四）并发症预防护理计划与目标计划：密切观察患者病情变化，监测生命体征、意识状态、双下肢感觉运动及反射情况；指导患者避免剧烈活动及负重，防止病理性骨折及截瘫发生；定期复查肝肾功能、血常规等，观察药物不良反应；做好消毒隔离工作，预防交叉感染。目标：患者未发生截瘫、病理性骨折、结核性脑膜炎等并发症，药物不良反应得到及时发现并处理。（五）心理护理计划与目标计划：与患者进行沟通交流，了解其心理状态，给予心理疏导及安慰；向患者讲解疾病相关知识、治疗方案及预后情况，增强其治疗信心；鼓励家属给予患者关心及支持。目标：患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗及护理，树立战胜疾病的信心。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理药物止痛：入院后遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，疼痛剧烈时临时肌肉注射吗啡注射液10mg。用药后密切观察患者疼痛缓解情况，记录VAS评分变化，同时观察药物不良反应，如胃肠道不适、头晕、嗜睡等。患者用药后2小时VAS评分降至5分，4小时后降至4分，夜间未再出现剧烈疼痛，能够安静入睡。物理护理：疼痛缓解后，给予局部热敷，用热水袋温度控制在50-60℃，每次热敷20-30分钟，每日2次，促进局部血液循环，缓解肌肉紧张，减轻疼痛。热敷过程中注意观察皮肤情况，避免烫伤。体位护理：指导患者采取舒适体位，如仰卧位时在腰部垫一软枕，侧卧位时在两腿之间夹一软枕，以减轻脊柱压力，缓解疼痛。避免长时间保持同一姿势，定时协助患者翻身，翻身时保持躯干呈一直线，避免扭曲脊柱。（二）躯体活动障碍护理肢体活动：协助患者进行双下肢的主动及被动活动，如踝泵运动、直腿抬高运动等，每次10-15分钟，每日3-4次，预防关节僵硬及肌肉萎缩。随着病情好转，指导患者进行腰部肌肉功能锻炼，如五点支撑法、小燕飞等，逐渐增加锻炼强度及时间。体位摆放与翻身：保持患者脊柱处于中立位，避免脊柱弯曲、扭转。翻身时由两名护士协助，一人固定患者肩部及腰部，另一人固定臀部及下肢，同时用力将患者翻向一侧，避免拖、拉、推等动作，防止加重脊柱损伤。活动指导：根据患者病情恢复情况，逐渐指导其进行坐起、站立、行走等活动。坐起时先将患者床头摇起30°-45°，适应后逐渐增加角度，直至患者能够独立坐起。站立时先在床边站立片刻，无不适后再缓慢行走，行走时给予协助及保护，避免跌倒。（三）营养支持护理饮食指导：向患者及家属讲解营养支持的重要性，根据患者口味及饮食习惯制定饮食计划。指导患者多进食富含蛋白质的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等；多吃新鲜蔬菜水果，补充维生素；保证足够的热量摄入，如米饭、面条、馒头等。避免进食辛辣、刺激性食物及油腻食物。营养监测：每周监测患者体重变化，定期复查血常规、血沉、C反应蛋白等指标，评估患者营养状况。患者入院时体重60kg，入院1周后体重增至61kg，2周后增至62kg，血沉由65mm/h降至50mm/h，C反应蛋白由35mg/L降至25mg/L。静脉营养支持：患者进食量较少时，遵医嘱给予静脉输注复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等，补充营养物质，改善营养状况。（四）并发症预防护理病情观察：密切观察患者生命体征变化，每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次。观察患者意识状态、双下肢感觉运动及反射情况，若出现下肢麻木、无力、大小便失禁等症状，及时报告医生处理。活动限制：告知患者避免剧烈活动、弯腰、负重等动作，防止病理性骨折及脊髓损伤。患者卧床期间，协助其保持正确体位，避免脊柱受压。药物不良反应观察：患者入院后给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等抗结核药物治疗。用药期间定期复查肝肾功能、血常规等，观察患者有无恶心、呕吐、食欲不振、黄疸、皮疹等不良反应。发现异常及时报告医生，调整治疗方案。消毒隔离：患者为结核患者，按照呼吸道传染病进行隔离。保持病室空气流通，每日开窗通风2-3次，每次30分钟以上。患者的痰液、分泌物等用含氯消毒剂消毒后处理。医护人员接触患者时戴口罩、手套，做好自我防护。（五）心理护理心理疏导：主动与患者沟通交流，倾听其诉说，了解其焦虑、担忧的原因。向患者讲解脊柱结核的病因、治疗方法、预后情况等，让患者了解疾病的相关知识，减轻其心理负担。增强信心：向患者介绍治疗成功的案例，鼓励患者树立战胜疾病的信心。及时反馈患者病情恢复情况，如疼痛减轻、活动能力改善等，让患者看到治疗效果，增强其治疗的积极性。家属支持：与患者家属进行沟通，指导家属多关心、鼓励患者，给予患者精神上的支持。让家属参与到患者的护理过程中，如协助患者进食、翻身等，增强患者的归属感。五、效果评价与数据分析（一）疼痛控制效果评价患者入院时VAS评分7分，经过护理干预后，1周后VAS评分降至3分，2周后降至2分，疼痛得到有效控制，能够安静入睡，活动时疼痛明显减轻，达到了疼痛护理目标。（二）躯体活动障碍改善效果评价入院时患者腰部活动明显受限，经过护理干预后，1周后患者能够在床上自主翻身，2周后能够坐起，3周后能够站立并缓慢行走，腰部活动度逐渐增加，实现了躯体活动障碍护理目标。（三）营养状况改善效果评价患者入院时体重60kg，血沉65mm/h，C反应蛋白35mg/L。经过营养支持护理后，1周后体重61kg，血沉50mm/h，C反应蛋白25mg/L；2周后体重62kg，血沉40mm/h，C反应蛋白15mg/L；3周后体重63kg，血沉30mm/h，C反应蛋白10mg/L。患者营养状况得到明显改善，营养指标逐渐恢复正常，达到了营养支持护理目标。（四）并发症预防效果评价在护理过程中，患者未发生截瘫、病理性骨折、结核性脑膜炎等并发症。用药期间定期复查肝肾功能、血常规等，未发现明显药物不良反应，并发症预防护理效果良好，实现了并发症预防护理目标。（五）心理状态改善效果评价通过心理护理，患者焦虑情绪得到明显缓解，能够积极配合治疗及护理，主动与医护人员沟通交流，对疾病的治疗充满信心，达到了心理护理目标。六、护理反思与改进（一）护理经验疼痛护理中，联合使用药物止痛与物理护理方法，能够有效缓解患者疼痛，提高患者舒适度。同时，密切观察药物不良反应，及时调整用药方案，确保治疗安全。躯体活动障碍护理中，早期进行肢体活动及功能锻炼，能够预防关节僵硬及肌肉萎缩，促进患者肢体功能恢复。正确的体位摆放及翻身方法，可避免加重脊柱损伤。营养支持护理中，制定个性化的饮食计划，结合静脉营养支持，能够有效改善患者营养状况，提高患者机体抵抗力，促进病情恢复。并发症预防护理中，密切观察病情变化，做好消毒隔离工作，能够有效预防并发症的发生。及时发现并处理药物不良反应，确保治疗顺利进行。心理护理中，与患者及家属的有效沟通，给予心理疏导及支持，能够增强患者治疗信心，提高治疗依从性。（二）存在不足在疼痛评估方面，虽然采用了VAS评分法，但有时患者可能因文化程度、表达能力等因素影响评分的准确性，导致疼痛护理措施不够精准。功能锻炼指导方面，部分患者对锻炼的重要性认识不足，锻炼的积极性不高，依从性较差，影响了肢体功能恢复的进度。饮食指导方面，虽然制定了饮食计划，但患者及家属对营养知识的了解不够深入，在食物的选择及搭配上存在一定的盲目性，可能影响营养支持的效果。（三）改进措施完善疼痛评估方法，除了VAS评分法外，可结合患者的表情、肢体