脊柱手术并发脊髓损伤个案护理

脊柱手术并发脊髓损伤个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者张某，男性，48岁，住院号20250612008，因“腰痛伴双下肢麻木无力2个月，加重1周”于2025年6月12日收入骨科。患者职业为办公室职员，长期伏案工作，每日久坐8-10小时；既往高血压病史5年，血压最高150/90mmHg，规律服用硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史；已婚，家庭支持良好，妻子可全程陪护。（二）主诉与现病史患者2个月前无明显诱因出现腰部酸痛，久坐后加重，休息后可缓解，未予重视。1周前弯腰搬重物（约10kg）后腰痛突然加剧，呈持续性胀痛，伴双下肢麻木感，左下肢症状更明显，行走时左下肢无力，不能长时间站立（站立超过5分钟即感下肢酸胀），夜间因疼痛频繁醒，影响睡眠。在外院就诊时予“布洛芬”口服止痛，效果不佳，遂来我院门诊。门诊查腰椎MRI提示“L4/5椎间盘突出伴脊髓损伤、腰椎管狭窄症”，为进一步治疗收入院。（三）身体评估入院时生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，身高175cm，体重72kg，BMI23.5kg/m²（正常范围）。专科评估：脊柱生理曲度变直，L4/5棘突及左侧椎旁压痛（+），叩击痛（+），疼痛向左下肢放射至足背；双下肢皮肤感觉减退，左下肢膝以下触觉、痛觉减弱，右下肢小腿后侧感觉轻度减退；肌力分级（肌力分级标准：0级完全瘫痪，1级肌肉轻微收缩，2级肢体可水平移动，3级肢体可抬离床面，4级能抗阻力，5级正常）：左下肢髋屈肌4级、膝伸肌3级、踝背伸肌2级，右下肢髋屈肌3级、膝伸肌2级、踝背伸肌1级；双侧膝反射、跟腱反射减弱（正常为++，患者为+）；病理反射（巴宾斯基征、查多克征）未引出；直腿抬高试验：左下肢30°（+），右下肢20°（+）；四字试验（-），提示髋关节无异常。（四）辅助检查影像学检查腰椎MRI（2025年6月12日，检查号MR20250612056）：腰椎生理曲度变直，L4/5椎间盘向后突出约5mm，压迫硬膜囊及左侧神经根，脊髓圆锥T2WI信号未见明显异常，L3/4、L5/S1椎间盘轻度膨出，椎体边缘骨质增生（L4、L5椎体前下缘明显）。腰椎X线片（2025年6月12日，检查号DR20250612032）：L4/5椎间隙变窄，椎体边缘骨质增生，未见椎体骨折或滑脱。实验室检查血常规（2025年6月12日）：白细胞计数7.6×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比63.2%（正常50-70%），淋巴细胞百分比32.5%（正常20-40%），血红蛋白128g/L（正常120-160g/L），血小板计数235×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），无感染及贫血征象。生化全套（2025年6月12日）：葡萄糖5.4mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），总蛋白68g/L（正常60-80g/L），白蛋白42g/L（正常35-55g/L），尿素氮5.2mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L），肌酐86μmol/L（正常53-106μmol/L），血钾3.9mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常135-145mmol/L），肝肾功能、电解质均正常。凝血功能（2025年6月12日）：凝血酶原时间11.5秒（正常11-13秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（正常31-43秒），纤维蛋白原3.1g/L（正常2-4g/L），凝血功能正常，无出血风险。传染病筛查（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、HIV抗体）均为阴性。（五）治疗经过入院后完善术前准备，排除手术禁忌证（如心肺功能异常、感染等），于2025年6月15日在全身麻醉下行“L4/5椎间盘髓核摘除术+椎管扩大减压术+椎弓根螺钉内固定术”。手术历时2小时30分钟，术中出血约300ml，未予输血，术中生命体征平稳（血压维持在120-135/75-85mmHg，心率70-85次/分）。术后安返病房，带回硬膜外镇痛泵（药物：罗哌卡因+芬太尼），留置导尿管（型号16Fr），遵医嘱予以下治疗：头孢呋辛钠1.5givgttq8h（术后3天），预防切口感染；20%甘露醇125mlivgttq12h（术后3天），减轻脊髓水肿；甲钴胺0.5mgpotid，营养神经；硝苯地平缓释片20mgbid，控制血压；复方氨基酸注射液250mlivgttqd（术后5天），补充营养。术后恢复情况：术后第1天，患者主诉切口疼痛（VAS评分6分），双下肢肌力无明显变化，复查血常规提示白细胞计数8.9×10⁹/L（术后应激性升高）；术后第3天，拔除导尿管，患者可自主排尿（残余尿量80ml，B超监测），切口疼痛减轻（VAS评分3分）；术后第5天，复查腰椎X线片提示椎弓根螺钉位置良好，无松动；术后第7天，患者可在四脚助行器辅助下短距离行走（约10米）；术后2周，双下肢肌力明显改善（左下肢肌力4+级，右下肢肌力4级），感觉障碍减轻，切口愈合良好（甲级愈合），办理出院。二、护理问题与诊断依据NANDA国际护理诊断标准，结合患者病情及评估结果，确定以下护理问题与诊断：（一）急性疼痛：与脊髓受压、手术创伤及术后组织水肿有关依据：患者入院时主诉腰痛伴左下肢放射痛，VAS评分8分，夜间因疼痛醒；术后第1天主诉切口疼痛及腰部酸胀，VAS评分6分，翻身、改变体位时疼痛加重；疼痛影响患者睡眠及早期活动意愿。（二）躯体活动障碍：与脊髓损伤导致双下肢肌力下降、手术创伤限制活动有关依据：患者入院时左下肢肌力3级（膝伸肌）、2级（踝背伸肌），右下肢肌力2级（膝伸肌）、1级（踝背伸肌），无法独立站立及行走；术后早期需绝对卧床休息，翻身、坐起需护士协助，不能自主完成下肢主动活动；患者因活动能力下降，存在跌倒风险。（三）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、活动受限导致局部皮肤受压、血液循环障碍有关依据：患者术后需卧床1-2周，每日卧床时间超过20小时；体重72kg，骶尾部、足跟、肩胛部等部位为压疮高发部位；入院时骶尾部皮肤虽完整，但长期卧床易导致局部组织缺血缺氧，增加压疮发生风险；患者及家属缺乏压疮预防知识。（四）焦虑：与担心手术效果、疾病预后及术后康复时间有关依据：患者入院时频繁向医护人员询问“手术能不能治好”“会不会留下瘫痪后遗症”，夜间入睡困难（需家属陪伴才能入睡）；术后第2天因康复训练时下肢无力，情绪低落，不愿配合训练，自述“感觉恢复无望”；焦虑自评量表（SAS）评分58分（正常＜50分，轻度焦虑）。（五）知识缺乏：与对脊柱手术流程、术后康复训练方法及并发症预防知识不了解有关依据：患者术前不知道术前禁食禁水时间（术前1天询问“明天手术前能不能吃早饭”）；术后不清楚翻身方法，自行尝试翻身导致腰部疼痛加重；对康复训练的重要性认识不足，认为“术后只要休息好就行，不用训练”；家属不知道如何协助患者进行康复训练，对压疮、深静脉血栓等并发症的预防知识不了解。（六）潜在并发症：深静脉血栓、肺部感染、尿潴留依据：患者术后活动减少，下肢肌肉收缩能力下降，血流缓慢，易形成深静脉血栓；长期卧床导致肺部分泌物淤积，咳嗽反射减弱，增加肺部感染风险；脊髓损伤可能影响膀胱逼尿肌功能，导致尿潴留，术后已留置导尿管（留置导尿管本身也增加尿路感染风险）；患者术后饮水较少（每日约1000ml），进一步增加血栓及感染风险。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患者病情恢复阶段（术前、术后早期、术后恢复期、出院前），制定分阶段护理计划与可衡量目标：（一）急性疼痛的护理计划与目标1.护理计划疼痛评估：入院至术后3天，每日评估4次（8:00、12:00、16:00、20:00），夜间疼痛明显时增加至每2小时1次，采用VAS评分记录疼痛程度，同时评估疼痛性质（胀痛、刺痛、放射痛）、诱发因素（翻身、活动、咳嗽）。体位护理：术后去枕平卧6小时（预防麻醉后头痛及切口出血），6小时后每2小时协助轴线翻身1次（避免脊柱扭曲），翻身时在肩、髋、膝部垫软枕支撑，减轻局部压力。药物干预：术前遵医嘱予地西泮5mgpo（术前晚）助眠；术后使用硬膜外镇痛泵，告知患者及家属正确使用方法（避免误按PCA键），若VAS评分＞4分，遵医嘱口服布洛芬缓释胶囊0.3g，观察药物疗效及不良反应（如胃肠道不适、头晕）。非药物干预：术后48小时内用冰袋（外包毛巾）冷敷切口周围（每次20分钟，每日3次），减轻切口水肿；48小时后改用热水袋热敷腰部（温度50-60℃，每次20分钟，每日2次），促进局部血液循环；指导患者进行放松训练（深呼吸、渐进式肌肉放松），每次15分钟，每日2次。2.护理目标短期目标（术后1-3天）：患者疼痛VAS评分降至4分以下，夜间能连续睡眠6小时以上，无因疼痛导致的睡眠中断。中期目标（术后4-7天）：疼痛VAS评分降至2分以下，翻身、坐起时无明显疼痛，可耐受轻度康复训练（如直腿抬高）。长期目标（术后2周-出院）：疼痛基本缓解（VAS评分≤1分），仅在长时间行走后出现轻微腰部酸胀，不影响日常活动及康复训练。（二）躯体活动障碍的护理计划与目标1.护理计划肌力与活动能力评估：入院至出院，每日上午10:00评估双下肢肌力（髋屈肌、膝伸肌、踝背伸肌）及感觉情况，记录肌力变化；术后每周评估1次平衡能力及行走能力（如独立站立时间、行走距离）。术后早期被动活动（术后24小时内）：生命体征平稳后，协助患者进行下肢被动活动，包括踝泵运动（脚掌背伸-跖屈，每次15分钟，每日3次）、膝关节屈伸（屈膝至90°后缓慢伸直，每次10分钟，每日3次）、髋关节屈伸（屈髋至60°后缓慢伸直，每次10分钟，每日3次），活动时避免过度用力。主动活动训练（术后3-7天）：疼痛减轻后（VAS评分≤4分），指导患者进行主动训练：直腿抬高训练（平卧位，双腿伸直抬高至30°，保持5秒后放下，左下肢每次10个，右下肢每次5个，每日3次）、腰背肌训练（术后5天开始“五点支撑法”，每次5个，每日2次）。下床与行走训练（术后7天起）：复查X线提示内固定良好后，指导患者坐起（先侧卧位→双腿垂床→协助坐起），适应5分钟无头晕后，使用四脚助行器站立，首次站立时间5分钟，每日2次；逐渐增加站立时间及行走距离，术后10天目标行走30米，术后2周目标行走50米以上。安全防护：床栏拉起（夜间及患者独自卧床时），床旁放置“小心地滑”警示牌；协助患者下床时穿防滑鞋，行走训练时护士全程陪伴，避免跌倒。2.护理目标短期目标（术后1-3天）：患者能配合完成下肢被动活动，无肌肉萎缩（下肢周径无明显变化），未发生跌倒。中期目标（术后4-7天）：左下肢肌力提升至4级（膝伸肌）、3级（踝背伸肌），右下肢肌力提升至3级（膝伸肌）、2级（踝背伸肌），能自主完成直腿抬高训练（左下肢每次15个，右下肢每次10个）。长期目标（术后2周-出院）：左下肢肌力4+级，右下肢肌力4级，能在助行器辅助下独立行走50米以上，平衡能力良好，无跌倒风险。（三）有皮肤完整性受损风险的护理计划与目标1.护理计划皮肤评估：每日上午9:00、下午17:00评估皮肤情况，重点检查骶尾部、足跟、肩胛部、肘部，记录皮肤颜色（有无发红、发紫）、温度（有无皮温升高）、弹性（有无水肿）、完整性（有无破损、渗液），若发现压红（压之不褪色），立即增加翻身频率。减压护理：使用气垫床（压力设置50mmHg，定时交替充气/放气），每2小时轴线翻身1次，翻身时采用“三人翻身法”（一人固定头部及肩部，一人固定腰部及臀部，一人固定下肢），避免拖、拉、推动作；平卧时在足跟下方垫软枕（使足跟悬空），侧卧时在肩峰、髋部、膝关节外侧垫软枕，减轻局部压力。皮肤清洁与保护：术后第2天生命体征平稳后，协助温水擦浴（水温38-40℃），每日1次，擦浴时避开切口敷料，重点清洁皮肤褶皱处（腋窝、腹股沟）；及时更换汗湿的衣物及床单，保持床单平整、干燥、无碎屑；切口敷料渗湿时立即更换（术后前3天每日更换1次，之后每3天更换1次），保持切口周围皮肤清洁。营养支持：与营养科协作，制定高蛋白、高维生素饮食计划：术前每日蛋白质摄入量1.2g/kg（约86g），术后增至1.5g/kg（约108g），如鸡蛋（每日2个）、牛奶（每日250ml）、鱼肉（每日100g）、豆腐（每日150g）；增加新鲜蔬菜（每日300g）及水果（每日200g）摄入，预防便秘（便秘时腹压增加可能加重腰部疼痛）；鼓励患者多饮水（每日1500-2000ml），促进新陈代谢。家属指导：向家属示范翻身方法、皮肤观察要点及压疮预防措施，告知压疮早期表现（皮肤发红、压之不褪色、局部疼痛），若发现异常及时告知护士；指导家属协助患者进行皮肤清洁，避免使用刺激性肥皂或沐浴露。2.护理目标短期目标（术后1-7天）：患者皮肤完整，无压红、破损、渗液，骶尾部、足跟等受压部位皮肤颜色正常，皮温适中。长期目标（术后2周-出院）：皮肤保持完整，无压疮发生，患者及家属掌握压疮预防方法，能独立进行皮肤护理。（四）焦虑的护理计划与目标1.护理计划心理评估：入院时、术后3天、术后1周各进行1次SAS评分，动态评估焦虑程度；每日与患者沟通30分钟（如输液时、翻身时），倾听其诉求，了解焦虑原因（如担心预后、经济压力、家庭照顾）。信息支持：术前详细介绍手术医生资质（副主任医师，完成同类手术500余例）、手术流程（麻醉方式、手术时间、术后恢复过程）及成功案例（展示术后1个月康复患者的视频），减轻对手术的恐惧；术后及时告知手术效果（如“手术很成功，突出的髓核已经摘除，脊髓压迫解除了”）及病情恢复情况（如“今天你的左下肢肌力比昨天又好了一点”），让患者感受到恢复进展。情感支持：鼓励家属陪伴（每日陪伴时间不少于6小时），指导家属给予患者鼓励性语言（如“你今天训练比昨天更努力了，恢复肯定会越来越好”）；邀请同病房术后康复良好的患者与该患者交流，分享康复经验（如“我术后1周也只能走几步，坚持训练2周就能自己走了”）；若焦虑情绪明显（SAS评分＞60分），请心理医生会诊，必要时予抗焦虑药物。放松干预：指导患者使用放松技巧，如听轻音乐（舒缓的古典音乐，每次20分钟，每日2次）、冥想（睡前平卧，专注于呼吸，排除杂念，每次15分钟）；术后疼痛减轻后，鼓励患者参与轻度活动（如床上看报、听广播），转移注意力。2.护理目标短期目标（术后1-3天）：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能主动向护士询问康复训练方法，配合治疗护理。中期目标（术后4-7天）：患者情绪稳定，能积极参与康复训练，主动向护士展示训练成果（如“你看我今天能把腿抬得更高了”），夜间入睡正常（无需家属陪伴）。长期目标（术后2周-出院）：患者焦虑情绪消失，SAS评分＜45分，对疾病预后有信心，能乐观面对出院后的康复过程。（五）知识缺乏的护理计划与目标1.护理计划宣教内容与时机：根据患者恢复阶段制定宣教计划：术前（入院至术前1天）：讲解术前准备（禁食禁水时间：术前6小时禁食、2小时禁水；皮肤准备：剃除手术区域毛发）、术中配合（麻醉时的体位、术后可能出现的不适如切口疼痛）、术后注意事项（翻身方法、切口护理）。术后早期（术后1-3天）：讲解导尿管护理（避免牵拉、保持通畅）、疼痛管理（镇痛泵使用方法、药物服用时间）、饮食指导（流质→半流质→普通饮食的过渡）。术后恢复期（术后4-14天）：讲解康复训练方法（动作要领、频率、强度）、并发症预防（深静脉血栓：踝泵运动；肺部感染：有效咳嗽；尿潴留：定时排尿）。出院前（术后13-14天）：讲解出院后康复计划（继续腰背肌训练、避免久坐久站）、复查时间（术后1个月复查腰椎X线）、居家护理（压疮预防、跌倒预防）。宣教方式：采用“口头+图文+视频+示范”的方式：针对患者文化程度（初中），使用通俗易懂的语言，避免专业术语；制作图文手册（如翻身方法示意图、康复训练动作图），发放给患者及家属；播放脊柱手术术后康复视频（时长5分钟），让患者直观了解训练动作；护士亲自示范康复训练动作，指导患者及家属模仿，纠正错误动作。效果评估：每次宣教后通过提问（如“术后多久能下床？”“怎么正确翻身？”）或观察动作（如让患者演示直腿抬高）了解掌握情况，若未掌握，重新宣教直至掌握；出院前通过问卷调查（内容包括术前准备、康复训练、并发症预防）评估宣教效果，达标率需≥90%。2.护理目标短期目标（术前-术后3天）：患者掌握术前禁食禁水时间、术后翻身方法及导尿管护理要点，能正确回答3个以上宣教问题。中期目标（术后4-7天）：患者及家属掌握康复训练动作要领（如直腿抬高、踝泵运动），能规范完成训练，了解深静脉血栓、肺部感染的预防方法。长期目标（术后2周-出院）：患者及家属掌握出院后康复计划、复查时间及居家护理知识，问卷调查达标率≥90%，能独立进行康复训练及并发症预防。（六）潜在并发症的护理计划与目标1.深静脉血栓预防的护理计划评估与观察：每日上午10:00测量双下肢周径（膝上10cm、膝下10cm），记录数值变化（若双侧周径差＞1cm，提示可能存在血栓）；观察下肢皮肤颜色（有无发红、发紫）、皮温（有无皮温升高）、压痛（有无小腿肌肉压痛）；术后第5天复查下肢血管超声，排除血栓。干预措施：术后24小时内开始指导踝泵运动，每次10-15分钟，每日4次（每6小时1次），护士示范动作（脚掌背伸→保持5秒→跖屈→保持5秒），指导患者主动完成；术后遵医嘱穿医用弹力袜（膝下型，压力20-30mmHg），每日晨起后穿上，睡前脱下，检查弹力袜松紧度（以能伸入1指为宜）；术后第1天遵医嘱予低分子肝素钙4000IU皮下注射qd（注射部位为腹部脐周2cm外，轮换注射点），观察注射部位有无出血、瘀斑；鼓励患者多饮水（每日1500-2000ml），降低血液黏稠度；避免在下肢进行静脉穿刺（尤其是左下肢，因左髂静脉易受压）。2.肺部感染预防的护理计划评估与观察：每日听诊肺部呼吸音（上午9:00、下午17:00），观察有无咳嗽、咳痰（痰液颜色、性质、量）；监测体温（每日4次），若体温＞38.5℃，及时复查血常规及胸片；观察患者呼吸频率、节律，若出现呼吸急促（＞22次/分），及时报告医生。干预措施：指导患者有效咳嗽（深吸气→屏气3秒→用力咳嗽，将痰液咳出），每2小时1次，每次5-10分钟；协助翻身时拍背（手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打背部），每次拍背5分钟，促进痰液排出；病室每日开窗通风2次，每次30分钟，保持室内空气新鲜（温度22-24℃，湿度50-60%）；若痰液黏稠，遵医嘱予雾化吸入（生理盐水5ml+氨溴索30mg），每日2次，每次15分钟，雾化后协助咳嗽排痰；鼓励患者坐起（术后3天开始，每日坐起3次，每次30分钟），促进肺部扩张。3.尿潴留预防的护理计划评估与观察：术后留置导尿管期间，记录24小时出入量，观察尿液颜色（正常淡黄色）、性质（有无浑浊、沉淀）；术后第2天开始夹闭导尿管，每2-3小时开放1次，观察患者有无膀胱胀痛（若出现胀痛，及时开放导尿管）；拔除导尿管后，观察患者自主排尿情况（排尿次数、尿量、有无排尿困难），术后第3天通过B超监测残余尿量（若＞100ml，提示尿潴留）。干预措施：留置导尿管期间，每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次，更换尿袋1次（严格无菌操作），避免导尿管扭曲、受压；夹闭导尿管期间，指导患者定时排尿，培养膀胱功能（如开放导尿管时，指导患者主动用力排尿）；拔除导尿管前，向患者讲解排尿技巧（放松腹部、听流水声诱导排尿）；拔除导尿管后，鼓励患者多饮水（每日2000ml），促进排尿，预防尿路感染；若出现尿潴留，先予下腹部热敷（温度50℃，每次20分钟），无效时遵医嘱重新留置导尿管。4.护理目标短期目标（术后1-7天）：患者无深静脉血栓（下肢无肿胀、压痛，血管超声正常）、肺部感染（体温正常，无咳嗽咳痰，肺部呼吸音清），顺利拔除导尿管，能自主排尿（残余尿量＜100ml），无尿路感染（尿常规正常）。长期目标（术后2周-出院）：无并发症发生，患者及家属掌握并发症预防方法，能独立进行并发症预防护理。四、护理过程与干预措施根据护理计划，在患者住院期间（2025年6月12日-6月26日）实施全程护理干预，具体过程如下：（一）急性疼痛的护理干预疼痛动态评估：入院时VAS评分8分，疼痛为持续性胀痛，久坐、弯腰时加重；术后返回病房时（6月15日16:00）VAS评分7分，切口疼痛明显；术后第1天（6月16日）每4小时评估1次，8:00VAS评分6分，12:00VAS评分5分，16:00VAS评分5分，20:00VAS评分4分，夜间2:00患者主诉翻身时疼痛加重（VAS评分7分），立即增加评估频率至每2小时1次，直至疼痛缓解；术后第3天（6月18日）VAS评分降至3分，术后第7天（6月22日）降至2分，出院时（6月26日）降至1分。体位与药物干预：术后严格执行去枕平卧6小时，期间协助患者活动双下肢（踝泵运动），避免下肢僵硬；6小时后（6月15日22:00）首次翻身，由3名护士协作，一人固定头部及肩部，一人固定腰部（双手放在患者腰背部），一人固定下肢，缓慢翻至左侧卧位，背部垫软枕（高度10cm）支撑，翻身过程中患者无明显疼痛加重；之后每2小时翻身1次，记录翻身时间及体位（左侧→平卧→右侧交替），避免患者自行翻身。术后使用硬膜外镇痛泵，设置背景剂量2ml/h，PCA剂量0.5ml，锁定时间15分钟，告知患者“感觉疼痛时按一下PCA键，不要频繁按”；术后第1天8:00，患者主诉镇痛效果不佳（VAS评分6分），遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3gpo，30分钟后复查VAS评分降至4分，无胃肠道不适；术后第3天，患者疼痛明显减轻（VAS评分3分），遵医嘱停用镇痛泵，改为必要时口服布洛芬。非药物干预：术后48小时内（6月15日-17日），每日3次用冰袋冷敷切口周围（冰袋外包毛巾，避免冻伤皮肤），每次20分钟，患者反馈“冷敷后切口不那么胀了”；6月17日起（术后48小时），改用热水袋热敷腰部，温度控制