继发性肺动脉高压个案护理

继发性肺动脉高压个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者张某某，女性，48岁，因“活动后气促3年，加重伴双下肢水肿1周”于2025年3月10日入院。患者职业为退休教师，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史；婚育史无特殊，家族中无肺动脉高压、结缔组织病相关遗传病史。（二）主诉与现病史患者3年前无明显诱因出现活动后气促，平地行走500米后症状明显，休息5-10分钟可缓解，当时未重视，未前往医院诊治。1年前气促症状加重，行走200米即出现，伴全身乏力，遂于当地医院就诊，查心脏超声提示“肺动脉收缩压45mmHg”，诊断为“肺动脉高压”，予“呋塞米20mg口服qd”治疗，症状稍缓解。1周前患者受凉后，气促症状显著加重，静息状态下即感呼吸困难，夜间无法平卧，需高枕卧位（垫2个枕头），伴双下肢对称性凹陷性水肿，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，无发热、胸痛、咯血等症状。为进一步诊治，患者前往我院就诊，门诊以“肺动脉高压原因待查”收入心内科。（三）既往史与个人史患者既往有“系统性红斑狼疮”病史8年，长期口服“泼尼松10mg口服qd”维持治疗，近半年因自觉病情稳定，未规律前往医院复查狼疮活动指标。否认高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物、食物过敏史。个人史中，无长期服药史，无特殊职业暴露史，日常生活规律，发病前可从事轻度家务劳动。（四）入院评估生命体征：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度（SpO₂）88%（未吸氧状态）。一般情况：神志清楚，精神萎靡，营养中等，体型偏瘦（身高160cm，体重52kg），自主体位，查体合作。口唇轻度发绀，无贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。专科评估：呼吸系统：呼吸运动浅快，双侧呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音；无胸膜摩擦感，胸廓扩张度对称。心血管系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1.0cm，未触及震颤；心界向左扩大，心率102次/分，律齐，肺动脉瓣第二心音（P₂）大于主动脉瓣第二心音（A₂），三尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，无传导。颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性；双下肢可见对称性凹陷性水肿，水肿程度达膝关节以下，按压3秒后凹陷恢复。消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下2cm，质软，边缘钝，无压痛；脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。神经系统：生理反射（角膜反射、膝反射等）存在，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征等）未引出。（五）辅助检查结果实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.2%，淋巴细胞百分比28.5%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10⁹/L。生化检查：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶52U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），尿素氮7.8mmol/L，肌酐89μmol/L，尿酸420μmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，空腹血糖5.6mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，D-二聚体0.5mg/L（正常参考值<0.5mg/L）。脑钠肽（BNP）：850pg/ml（正常参考值<100pg/ml）。自身抗体谱：抗核抗体（ANA）阳性（1:320），抗双链DNA（dsDNA）抗体阳性（1:100），抗Sm抗体阳性，补体C30.7g/L（正常参考值0.9-1.8g/L），补体C40.15g/L（正常参考值0.1-0.4g/L）。动脉血气分析（未吸氧）：pH7.38，动脉血氧分压（PaO₂）65mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）38mmHg，碳酸氢根（HCO₃⁻）22mmol/L，剩余碱（BE）-1.5mmol/L。心电图：窦性心动过速，电轴右偏，右心室肥厚（Rv1+Sv5=1.2mV），ST-T段无明显异常。心脏超声（入院后第1天）：右心房、右心室扩大（右房横径45mm，右室舒张末期内径38mm），室间隔增厚（厚度12mm），左心室舒张末期内径45mm，左心室射血分数（EF）58%，肺动脉收缩压65mmHg，三尖瓣中度反流，二尖瓣轻度反流，主动脉瓣、肺动脉瓣未见明显异常。胸部CT（入院后第2天）：双肺下叶轻度间质改变，双侧少量胸腔积液（右侧约15mm，左侧约10mm），心影增大（以右心为主），纵隔未见肿大淋巴结，胸膜无增厚。（六）入院诊断继发性肺动脉高压（系统性红斑狼疮相关性）；系统性红斑狼疮（活动期）；急性右心衰竭（NYHA心功能分级Ⅲ级）；双侧胸腔积液（少量）；低蛋白血症。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与系统性红斑狼疮继发肺动脉高压导致肺循环阻力增加、右心衰竭引起肺淤血及双侧胸腔积液有关。证据：患者静息时气促，呼吸频率24次/分，未吸氧时SpO₂88%，动脉血气分析提示低氧血症（PaO₂65mmHg），双肺底可闻及湿性啰音，胸部CT示双侧少量胸腔积液。（二）活动无耐力与右心衰竭导致心输出量减少、组织供氧不足及乏力症状有关。证据：患者活动后气促加重，静息时仍感乏力，既往行走500米即出现气促，目前需高枕卧位，日常活动（如洗漱、穿衣）需家属协助完成，活动后心率、呼吸频率较基础值明显升高（心率从102次/分升至115次/分，呼吸从24次/分升至26次/分）。（三）体液过多与右心衰竭导致体循环淤血、静脉回流受阻有关。证据：患者双下肢对称性凹陷性水肿达膝关节以下，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，肝肋下2cm，BNP升高（850pg/ml），胸部CT示双侧少量胸腔积液，入院第1天24小时出入量失衡（入量1800ml，出量1200ml）。（四）焦虑与疾病病程长、症状反复、担心预后及治疗效果有关。证据：患者入院时精神萎靡，主动沟通意愿差，多次询问医护人员“我的病能不能治好”“以后还能不能正常生活”，夜间睡眠质量差（每日睡眠时间约4小时），需家属持续陪伴才能缓解不安。（五）知识缺乏缺乏系统性红斑狼疮相关性肺动脉高压的疾病认知、用药知识及自我管理技能。证据：患者既往长期口服泼尼松但近半年未规律复查狼疮活动指标，对肺动脉高压靶向药物（如安立生坦）的作用、用法及副作用不了解，不清楚低盐饮食的具体要求，无法准确识别病情加重的早期信号（如气促加重、水肿加剧）。（六）潜在并发症：电解质紊乱、心律失常、肺栓塞、药物不良反应电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）：与使用利尿剂（呋塞米）导致钾、钠排泄增加有关，患者入院时血钾3.8mmol/L（接近正常下限），存在低钾风险。心律失常：与右心房、右心室扩大导致心肌电生理异常有关，患者心率持续偏快（102次/分），存在窦性心动过速加重或出现其他心律失常的可能。肺栓塞：与患者活动耐力差、长期卧床（或活动量减少）导致下肢静脉血流缓慢有关，虽目前D-二聚体正常（0.5mg/L），但仍需警惕。药物不良反应：与长期服用泼尼松（可能导致血糖升高、骨质疏松）、肺动脉高压靶向药物（安立生坦可能导致头痛、面部潮红）有关。三、护理计划与目标（一）针对“气体交换受损”的护理计划与目标护理目标：入院72小时内患者呼吸困难缓解，呼吸频率降至18-22次/分，未吸氧时SpO₂维持在92%以上，动脉血气分析PaO₂升至75mmHg以上，双肺底湿性啰音减少或消失。护理计划：给予氧疗支持，根据SpO₂调整氧流量，维持SpO₂在92%-95%；协助患者采取半坐卧位或高枕卧位，减轻肺部淤血，改善肺通气；每4小时监测生命体征（尤其是呼吸、SpO₂），每日听诊肺部呼吸音，必要时复查动脉血气分析；遵医嘱使用肺动脉高压靶向药物、利尿剂及激素，观察药物疗效与副作用；指导患者有效咳嗽咳痰，必要时给予雾化吸入，保持呼吸道通畅。（二）针对“活动无耐力”的护理计划与目标护理目标：入院1周内患者能耐受床上自主翻身、四肢活动，2周内能床边站立5-10分钟，活动后无明显气促（呼吸频率<24次/分）、心率波动<15次/分，乏力症状缓解，可自行完成简单日常活动（如洗漱）。护理计划：制定个体化渐进式活动方案，从床上活动开始，逐步过渡至床边活动；活动前测量基础生命体征，活动中密切观察患者面色、症状变化，活动后30分钟复测生命体征；提供必要的生活协助，减少患者体力消耗；与营养科协作，制定高蛋白、易消化饮食计划，保证能量供应。（三）针对“体液过多”的护理计划与目标护理目标：入院1周内患者双下肢水肿消退至踝关节以下，颈静脉充盈减轻，肝颈静脉回流征转阴，每日尿量维持在1500-2000ml，体重每周下降2-3kg（初始体液潴留较多时），BNP降至500pg/ml以下。护理计划：严格记录24小时出入量，每日早晨空腹、穿同一件衣服测量体重；指导患者每日钠盐摄入量<3g，避免食用高钠食物；遵医嘱使用利尿剂，定期监测电解质（每3天1次），预防低钾、低钠血症；协助患者抬高双下肢（15-30°），促进静脉回流，观察水肿变化及皮肤情况。（四）针对“焦虑”的护理计划与目标护理目标：入院1周内患者能主动与医护人员沟通病情，焦虑自评量表（SAS）评分从65分（中度焦虑）降至50分以下（无明显焦虑），夜间睡眠时间延长至6小时以上，无需家属持续陪伴。护理计划：每日与患者沟通1-2次，每次15-20分钟，了解焦虑原因并给予心理疏导；向患者讲解疾病治疗进展及成功案例，增强治疗信心；鼓励家属参与护理，给予患者情感支持；营造舒适的住院环境，减少噪音干扰，必要时遵医嘱给予助眠药物。（五）针对“知识缺乏”的护理计划与目标护理目标：出院前患者能复述疾病的病因、主要症状及并发症，掌握所用药物的名称、剂量、用法及常见副作用，能说出低盐饮食、适当活动的具体要求，知晓定期复查的项目及时间。护理计划：采用“入院-住院-出院”分阶段健康教育模式，结合图文手册、口头讲解开展教育；每次教育后通过提问反馈，确保患者掌握知识；指导家属参与健康教育，协助患者记忆关键信息。（六）针对“潜在并发症”的护理计划与目标护理目标：住院期间患者无电解质紊乱、心律失常、肺栓塞发生，药物不良反应能及时发现并处理。护理计划：定期监测电解质、心电图（入院前3天心电监护，之后每3天复查1次心电图）、D-二聚体（每周1次）；指导患者识别并发症早期症状（如低钾血症表现为乏力、腹胀，心律失常表现为心悸）；密切观察药物副作用，每周监测血糖、肝功能，定期评估骨密度（出院前1次）。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预氧疗护理：入院后立即给予鼻导管低流量吸氧，初始氧流量2L/min，监测SpO₂为90%，30分钟后调整氧流量至3L/min，SpO₂升至93%。告知患者及家属氧疗的重要性，强调不可自行调整流量或停止吸氧。每日更换鼻导管，用生理盐水湿润鼻腔，防止黏膜干燥受损。入院第3天，患者气促缓解，呼吸频率降至20次/分，改为氧流量2L/min，SpO₂维持在94%-95%；入院第5天，尝试停止吸氧30分钟，SpO₂仍维持在92%以上，遵医嘱改为“活动时吸氧，静息时停氧”。体位护理：协助患者采取半坐卧位（床头抬高45°），该体位可减少回心血量，减轻肺部淤血，同时扩大胸腔容积，改善肺通气。夜间患者因气促难以平卧，调整为高枕卧位（垫2个枕头），并在背部放置软枕支撑，增加舒适度。每2小时协助患者翻身1次，避免长时间卧床导致压疮，同时促进肺部痰液引流。病情监测：每4小时记录体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂，入院第2天患者呼吸频率短暂升至26次/分，SpO₂降至90%，听诊双肺底湿性啰音较前增多，考虑肺淤血加重，立即报告医生，遵医嘱静脉推注呋塞米20mg。30分钟后患者呼吸频率降至22次/分，SpO₂升至93%。入院第3天复查动脉血气分析：pH7.40，PaO₂78mmHg，PaCO₂37mmHg，提示低氧血症改善；入院第5天双肺底湿性啰音基本消失。用药护理：遵医嘱给予安立生坦5mg口服qd（肺动脉高压靶向治疗），固定服药时间为每日8:00，告知患者该药需长期服用，不可擅自停药。入院第4天患者诉轻微头痛，VAS疼痛评分3分，告知其为药物常见副作用，通常可耐受，指导患者卧床休息，避免剧烈活动，2天后头痛症状缓解。遵医嘱给予泼尼松15mg口服qd（控制狼疮活动），告知患者需逐渐减量（出院时医生计划每周减1mg，直至10mg维持），不可突然停药，每周监测空腹血糖（入院期间波动在5.6-6.2mmol/L，无明显升高）。呼吸道管理：指导患者有效咳嗽咳痰，方法为“深呼吸3次，第3次深呼吸后屏气3-5秒，用力咳嗽2-3次”。患者初期咳嗽无力，协助其拍背（从下往上、从外向内），促进痰液排出。入院第2天患者咳出少量白色泡沫痰，无黄痰，排除肺部感染。遵医嘱给予生理盐水20ml+布地奈德2mg雾化吸入bid，每次15分钟，稀释痰液、减轻气道炎症，雾化后协助患者漱口，防止口腔念珠菌感染。（二）活动无耐力的护理干预个体化活动方案制定：入院第1天评估患者活动耐力为0级（休息时仍有症状），制定分阶段活动计划：第1-2天：床上活动（自主翻身、四肢屈伸），每次10分钟，每日3次，家属在旁协助，防止跌倒；第3-4天：床边坐起，每次10分钟，每日2次，坐起时缓慢起身（先坐起30秒，再床边坐30秒，最后站立），预防体位性低血压；第5-7天：床边站立，每次5分钟，每日2次，提供扶手支撑，避免站立不稳；第8-14天：床边行走，初始每次5米，逐渐增加至10米，每日2次。活动监测与调整：活动前测量基础生命体征，活动中观察患者面色、有无气促，活动后30分钟复测生命体征。入院第4天，患者床边坐起10分钟后，心率从98次/分升至115次/分，呼吸从20次/分升至25次/分，诉轻微气促，立即协助卧床休息，30分钟后生命体征恢复正常。次日调整活动计划为“床边坐起每次8分钟，每日2次”，患者耐受良好；入院第10天，患者床边行走10米后，心率升至108次/分（基础值95次/分），呼吸22次/分，无气促，维持该活动量。生活协助：根据患者活动耐力提供生活协助，入院前3天协助洗漱、进食、穿衣；入院第7天患者可自行洗漱，但需在床边进行，避免长时间站立；入院第12天患者可自行完成穿衣、洗漱，无需协助。营养支持：与营养科协作，制定高蛋白、低盐饮食计划，每日蛋白质摄入量60-75g（按体重50kg计算，1.2-1.5g/kg），推荐食物包括鸡蛋、牛奶、清蒸鱼、瘦肉等。每日分5-6餐进食，每餐量150-200ml，避免过饱增加心脏负担。入院第1天患者进食量仅为平时的1/2，入院第7天恢复至平时的3/4，乏力症状明显缓解。（三）体液过多的护理干预出入量管理：使用专用出入量记录单，准确记录每日饮水量、进食量、静脉输液量（入量）及尿量、粪便量（出量）。入院第1天入量1800ml、出量1200ml（尿量1000ml），出入量负平衡600ml，报告医生后遵医嘱将呋塞米剂量调整为20mg口服bid。入院第3天入量1600ml、出量2000ml（尿量1800ml），水肿减轻至小腿中段；入院第7天入量1500ml、出量1800ml，水肿消退至踝关节以下。每日早晨空腹、穿同一件衣服测量体重，入院第1天52kg，第3天50.5kg，第7天49kg，体重逐渐下降，提示体液潴留改善。饮食指导：向患者及家属讲解低盐饮食的重要性（减少水钠潴留），明确每日钠盐摄入量<3g，避免腌制食品（咸菜、腊肉）、加工食品（方便面、火腿肠）及高钠调味品（酱油、味精）。提供低盐食谱示例（早餐：小米粥、煮鸡蛋、清炒白菜；午餐：米饭、清蒸鱼、蒜蓉西兰花；晚餐：面条、瘦肉炒芹菜、冬瓜汤）。患者初期对低盐饮食不适应，家属配合采用低盐烹饪，同时用柠檬汁、醋改善口感，患者逐渐适应。利尿剂护理：呋塞米固定服药时间为8:00、16:00，避免夜间服药影响睡眠。每3天复查电解质，入院第3天血钾3.5mmol/L（正常下限），遵医嘱给予氯化钾缓释片0.5g口服bid，入院第7天复查血钾3.7mmol/L，恢复正常。观察利尿剂疗效，患者服药后尿量从入院第1天1000ml增至第3天1800ml，水肿逐渐消退。下肢护理：协助患者抬高双下肢15-30°（垫软枕于小腿下方），每日3次，每次30分钟，促进静脉回流。每日检查下肢皮肤温度、颜色及完整性，避免受压，入院期间患者下肢皮肤完整，无压疮发生。指导患者穿宽松棉质袜子，避免过紧影响血液循环。（四）焦虑的护理干预心理沟通：每日与患者沟通1-2次，每次15-20分钟，采用共情式沟通缓解焦虑。入院第1次沟通时，患者表达“担心病治不好，无法照顾孙子”，回应“我理解你的顾虑，很多患者初期都有类似担心，但通过规范治疗，不少人能恢复正常生活，比如去年有位类似患者，现在能接送孙子上学”，同时展示该患者的治疗案例（隐去隐私信息），增强患者信心。家属支持：与家属沟通患者心理状态，鼓励家属多陪伴、多分享家庭趣事（如孙子的日常视频），避免提及负面话题。入院第3天家属带来患者孙子的照片，患者观看后露出笑容，焦虑情绪明显缓解；入院第7天患者主动与家属讨论出院后家务安排。环境改善：保持病室安静、整洁，温度22-24℃，湿度50%-60%，减少噪音（关闭不必要的仪器报警声、提醒探视人员轻声说话）。患者夜间睡眠差，遵医嘱给予艾司唑仑1mg口服qn（短期使用），同时拉窗帘、调暗灯光，入院第4天患者夜间睡眠时间延长至6小时，无需家属持续陪伴。焦虑评估：入院第2天采用SAS量表评估患者焦虑程度（65分，中度焦虑），入院第7天再次评估（48分，无明显焦虑），患者主动与医护人员沟通出院后的注意事项，情绪状态明显改善。（五）知识缺乏的护理干预分阶段健康教育：入院时（第1-2天）：讲解疾病知识，包括继发性肺动脉高压的病因（系统性红斑狼疮损伤肺血管）、症状（气促、水肿）及治疗原则（控制狼疮、降低肺动脉压力、改善心功能），使用图文手册（含疾病流程图、症状图片）辅助讲解，避免专业术语过多。治疗期间（第3-7天）：讲解药物知识，安立生坦（5mgqd，副作用：头痛、面部潮红）、泼尼松（15mgqd，逐渐减量，副作用：血糖升高、骨质疏松）、呋塞米（20mgbid，副作用：电解质紊乱），让患者复述药物用法及副作用，确保掌握。出院前（第12-14天）：讲解自我管理知识，包括饮食（低盐、少量多餐）、活动（循序渐进，避免剧烈运动）、复查（出院后1周复查血常规、生化、BNP，2周复查心脏超声）、症状监测（气促加重、水肿加剧需及时就医），发放出院指导手册（含复查时间表、紧急联系方式）。反馈与强化：每次健康教育后通过提问巩固知识，如“安立生坦每天吃多少？出现什么情况要告诉医生？”，患者回答不准确时重新讲解。入院第7天，患者能准确复述安立生坦的用法及副作用；出院前，患者能说出低盐饮食的具体要求及复查时间。（六）潜在并发症的护理干预电解质紊乱预防：每3天复查电解质，观察患者有无低钾症状（乏力、腹胀）、低钠症状（恶心、嗜睡）。入院第3天患者诉轻微乏力，血钾3.5mmol/L，遵医嘱补充氯化钾后症状缓解，住院期间无严重电解质紊乱。心律失常监测：入院前3天给予心电监护，观察心率、心律变化，住院期间患者心率波动在95-108次/分，律齐，无心律失常发生。指导患者自我监测脉搏（食指、中指触摸桡动脉，计数1分钟），若脉搏不规则或过快/过慢及时告知医护人员。肺栓塞预防：指导患者卧床期间进行踝泵运动（勾脚、伸脚），每次10分钟，每日4次，促进下肢静脉回流；每2小时协助翻身，避免长时间卧床。每周复查D-二聚体，入院第7天D-二聚体0.4mg/L，无肺栓塞迹象。药物不良反应监测：激素副作用：每周监测空腹血糖（最高6.2mmol/L，无明显升高），指导患者食用含钙食物（牛奶、豆制品），出院时遵医嘱给予碳酸钙D3片0.6g口服qd，预防骨质疏松。靶向药物副作用：观察患者有无头痛、面部潮红，入院第4天患者出现轻微头痛，2天后缓解；每周复查肝功能（谷丙转氨酶、谷草转氨酶均正常），无肝功能异常。五、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点与不足亮点：个体化护理落实到位：针对活动无耐力，制定渐进式活动方案并根据耐受情况调整，患者活动能力从卧床提升至床边行走；针对低盐饮食依从性差，提供具体食谱并指导家属配合，患者