医院医保办工作标准与检查考核细则

医院医保办工作标准与检查考核细则一、医保政策宣传与咨询服务工作标准与考核细则工作标准1.政策宣传-及时、准确地向医院各科室传达国家、地方最新医保政策及相关规定。在政策发布后的2个工作日内，通过医院内部办公系统、微信群等渠道发布通知，并在5个工作日内组织各科室负责人进行政策解读培训。-在医院显著位置，如门诊大厅、住院部入口等设置医保政策宣传栏，每季度更新一次内容，确保宣传内容涵盖医保报销范围、报销比例、就医流程等关键信息。-制作通俗易懂的医保宣传资料，如手册、宣传单页等，放置在医院各挂号处、收费处、科室护士站等地方，方便患者随时取阅。宣传资料每年至少更新一次，以反映最新政策变化。2.咨询服务-在医院设立专门的医保咨询窗口，工作日期间安排专人值班。值班人员应熟悉医保政策，能够准确、耐心地解答患者及家属关于医保报销、就诊流程等方面的问题。-开通医保咨询热线，确保在工作时间内有人接听。对于患者的咨询，要详细记录问题及解答内容，建立咨询台账。对于复杂问题，应在24小时内给予回复。-为医护人员提供医保政策咨询服务，定期组织医保政策培训和答疑会，帮助医护人员准确掌握医保政策，指导临床诊疗工作。检查考核细则1.政策宣传方面-查看医院内部办公系统、微信群的通知记录，若未在规定时间内传达医保政策，每延迟一天扣1分。-实地检查医保政策宣传栏，若未按季度更新内容，每次扣2分；宣传内容存在错误或遗漏关键信息，每项扣1分。-检查宣传资料的更新情况和放置情况，未按要求更新宣传资料扣3分；宣传资料放置地点不足或数量过少，影响患者取阅，扣2分。2.咨询服务方面-检查医保咨询窗口的值班记录，若出现无人值班情况，每次扣3分。-抽查咨询热线的接听情况和咨询台账记录，若工作时间内热线无人接听，每次扣2分；未按要求记录咨询内容或未在规定时间内回复复杂问题，每次扣1分。-调查医护人员对医保政策咨询服务的满意度，满意度低于80%扣3分。二、医保费用审核与结算工作标准与考核细则工作标准1.费用审核-对医保患者的住院和门诊费用进行严格审核，确保费用项目符合医保政策规定。审核人员应在收到费用清单后的3个工作日内完成初审，对于存在疑问的费用项目，及时与科室医生沟通核实。-建立医保费用审核台账，详细记录审核过程中发现的问题及处理结果。对于不合理费用，及时通知科室进行整改，并跟踪整改情况。-定期对医保费用审核情况进行统计分析，针对常见问题提出改进措施，反馈给医院相关部门，以规范医疗收费行为。2.费用结算-按照医保部门规定的时间和流程，及时准确地办理医保费用结算业务。每月按时向医保部门报送医保费用结算报表，确保数据真实、准确、完整。-与医保部门保持密切沟通，及时了解医保结算政策变化和结算进度。对于医保部门反馈的结算问题，在5个工作日内进行处理和回复。-做好医保患者的费用结算解释工作，在患者出院结算时，向患者详细说明医保报销金额、个人自付金额等费用情况，避免因费用问题引发医患纠纷。检查考核细则1.费用审核方面-检查医保费用审核台账，若未按规定时间完成初审，每延迟一天扣1分；未对不合理费用进行跟踪整改，每项扣2分。-抽查审核过的费用清单，若发现存在不符合医保政策的费用未被审核出来，每笔扣3分；审核记录不完整或不准确，每项扣1分。-查看医保费用统计分析报告和改进措施，若未定期进行统计分析或未提出有效改进措施，扣3分。2.费用结算方面-检查医保费用结算报表的报送情况，若未按时报送，每次扣3分；报表数据存在错误或不完整，每项扣2分。-查看与医保部门的沟通记录，若未及时处理医保部门反馈的结算问题，每次扣2分。-调查患者对费用结算解释工作的满意度，满意度低于80%扣3分。三、医保患者就医管理工作标准与考核细则工作标准1.就医登记与备案-严格按照医保政策要求，做好医保患者的就医登记工作。在患者挂号或办理住院手续时，认真核对患者医保身份信息，确保信息准确无误。对于异地就医患者，协助其办理异地就医备案手续，指导患者填写相关表格，收集所需资料。-建立医保患者就医登记和备案台账，记录患者基本信息、就医时间、备案情况等内容。定期对台账进行整理和更新，确保信息的及时性和准确性。2.就医流程管理-优化医保患者就医流程，减少患者排队等候时间。与医院相关部门协调，合理安排医保患者的挂号、检查、治疗等环节，提高就医效率。-在医院各科室设置医保就医引导标识，引导医保患者顺利完成就医过程。定期检查引导标识的完整性和准确性，及时进行维护和更新。-加强与医保定点药店的合作，为医保患者提供便捷的购药服务。确保医保患者在定点药店能够购买到符合医保政策规定的药品，并享受相应的医保报销待遇。检查考核细则1.就医登记与备案方面-抽查医保患者就医登记信息，若存在信息错误或未按要求核对身份信息，每例扣2分；未协助异地就医患者办理备案手续或备案资料不完整，每例扣3分。-检查就医登记和备案台账，若未及时更新台账信息或台账记录不完整，每项扣1分。2.就医流程管理方面-调查医保患者对就医流程的满意度，满意度低于80%扣3分。-检查医保就医引导标识，若存在标识损坏、缺失或信息错误，每个标识扣1分。-检查与医保定点药店的合作情况，若医保患者在定点药店购药遇到问题且未得到及时解决，每次扣2分。四、医保数据管理与统计工作标准与考核细则工作标准1.数据采集与录入-准确、及时地采集医保患者的基本信息、就医信息、费用信息等数据。数据采集人员应在患者就医过程中，按照规定的格式和要求进行数据收集，并在24小时内将数据录入医院医保信息系统。-对录入的数据进行严格审核，确保数据的准确性和完整性。审核人员应在数据录入后的48小时内完成审核工作，对于存在错误或缺失的数据，及时与采集人员沟通核实并进行修改。2.数据安全与保密-建立完善的医保数据安全管理制度，采取必要的技术手段和安全措施，保障医保数据的安全。定期对医保信息系统进行安全检查和维护，防止数据泄露、篡改等安全事故发生。-严格遵守医保数据保密规定，对医保患者的个人信息和医疗数据进行保密。未经授权，不得向任何单位或个人提供医保数据。3.数据统计与分析-定期对医保数据进行统计分析，生成各类统计报表和分析报告。统计报表应包括医保患者人数、费用构成、报销比例等关键指标，分析报告应针对数据变化趋势和存在的问题提出针对性的建议。-根据统计分析结果，为医院医保管理决策提供数据支持。及时将统计分析报告反馈给医院领导和相关部门，为医院制定医保管理策略提供参考。检查考核细则1.数据采集与录入方面-检查数据采集记录和录入时间，若未在规定时间内完成数据采集或录入，每延迟一天扣1分；数据录入错误或不完整，每项扣2分。-查看数据审核记录，若未按规定时间完成审核工作或未对错误数据进行及时修改，每次扣1分。2.数据安全与保密方面-检查医保数据安全管理制度的执行情况和安全检查记录，若未定期进行安全检查或未采取必要的安全措施，扣3分。-调查医保数据保密情况，若发现存在数据泄露或违规提供医保数据的情况，实行一票否决，直接判定该项工作不合格。3.数据统计与分析方面-检查统计报表和分析报告的生成情况，若未按要求定期生成统计报表和分析报告，每次扣3分；报表和报告内容不完整或分析不深入，每项扣2分。-调查统计分析结果对医院医保管理决策的支持情况，若未将统计分析报告及时反馈或反馈的建议未得到有效应用，扣3分。五、医保服务质量监督与投诉处理工作标准与考核细则工作标准1.服务质量监督-建立医保服务质量监督机制，定期对医院各科室的医保服务质量进行检查和评估。检查内容包括医保政策执行情况、医疗服务态度、费用合理性等方面。-设立医保服务质量监督投诉电话和邮箱，接受患者和社会的监督。对投诉信息进行及时处理和反馈，做到事事有回音，件件有落实。-定期召开医保服务质量分析会议，对监督检查中发现的问题进行分析讨论，制定改进措施，提高医保服务质量。2.投诉处理-对于患者的医保服务投诉，在接到投诉后的24小时内进行调查核实，并与投诉人取得联系，了解投诉详情。-根据调查结果，在5个工作日内对投诉问题进行处理和回复。对于投诉问题属实的，及时进行整改，并向投诉人道歉；对于投诉问题不属实的，向投诉人做好解释说明工作。-对投诉处理情况进行跟踪和回访，了解投诉人对处理结果的满意度。定期对投诉处理情况进行总结分析，针对共性问题提出改进措施，防止类似投诉再次发生。检查考核细则1.服务质量监督方面-检查医保服务质量监督检查记录，若未按规定定期进行检查评估，每次扣3分；检查内容不全面或检查结果未及时反馈，每项扣2分。-查看医保服务质量监督投诉电话和邮箱的使用情况，若未及时处理投诉信息，每次