抗肿瘤药物相关间质性肺病诊治专家共识解读

2025/12/24抗肿瘤药物相关间质性肺病诊治专家共识解读汇报人：0

1

概述

02

流行病学CONTENTS目录03

发病机制

04临床表现05

辅助检查

06

诊断与鉴别诊断CONTENTS目录07

治疗与管理

08

总结与展望01概述DILD

的定义药物引起的间质性肺病(DILD)

是抗肿瘤药物临床应用中常见的肺部不良反应之一，指由抗肿瘤药物导致的肺

间质炎症及纤维化病变。发病率升高趋势随着新型抗肿瘤药物(如酪氨酸激酶

抑制剂、免疫检查点抑制剂、抗体药物偶联化合物等)广泛应用，

DILD

发

病率呈逐年升高趋势。共识制定的目的与意义旨在提高临床医师对DILD的认识水平，

规范临床诊治，倡导全方位、全周期

健康管理，改善患者预后及生活质量。对患者的影响DILD临床表现多样且缺乏特异性，处

理不当可导致抗肿瘤治疗暂停或中断，严重者危及患者生命。抗肿瘤药物相关间质性肺病的定义与重要性DILD

是最常见类型在药物性肺损伤中，药物引起的间质性肺病(DILD)是最常见的类型，由多种抗肿瘤药

物(如化疗药、靶向药、免疫治疗药等)均可

诱

发

。临床重视程度差异与药物性肝损伤和肾损伤相比，药物性肺损伤

目前在临床上远未引起足够重视，存在较高的漏诊、误诊风险。药物性肺损伤的概念药物性肺损伤是药物在呼吸系统(气道、肺实

质、肺血管、胸膜等)出现的不良反应总称，临床表现和累及部位多样。DILD

诊治的必要性肿瘤科医师需正确认识、鉴别并及时处理DILD,

以避免延误治疗、改善患者预后，多学科协作制定共识对规范诊治至关重要。药物性肺损伤与DILD

的关系流行病学认知深化与现状目前已知有超过1300种药物与

肺部疾病的发生有关，抗肿瘤药

物成为导致间质性肺疾病的常见

药物，对DILD

的研究和认识持

续深入。早期发现(1880年)1880年加拿大医师首次在尸检

中发现过量海洛因可导致急性肺

水肿，这是最早报道的与药物相

关的肺部损伤。DRUGDEVELOPMENT系统认知起步(1972年)1972年国外学者系统描述了20多种药物与肺部损伤的关系，此

后药物性肺损伤逐渐被认识和报

道。DILD

的历史发现与认知发展小分子靶向药物包括TKI类(吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼等)、

mTOR

抑制剂(依维莫司、

西

罗

莫

司

等

)

,TKI类药

物所致DILD出现较快，但程度一般较轻，对激素

反应良好。ICI类药物如帕博利珠单抗、阿替利

珠单抗等，超过2/3的ICI类药物所致DILD患者可

通过停药或激素治疗缓解

或治愈，对激素反应不佳

者预后较差。化疗药物如博来霉素、环磷酰胺、

甲氨蝶呤等，可直接损伤

肺泡上皮细胞等，是较早

发现的导致DILD的药物类型。ADC

类药物如恩美曲妥珠单抗、T-DXd等，

一般在治疗半年左右发生DILD,

有部分

≥G3

级间质性肺病，但整

体可控。导致DILD的常见抗肿瘤药物类型发病机制肺泡上皮细胞损伤细胞毒性药物可直接损伤I

型

肺

泡上皮细胞，破坏肺泡结构完整

性，影响气体交换功能，是DILD

发病的重要起始环节。毛细血管内皮细胞损伤药物直接作用于毛细血管内皮细

胞，导致血管通透性增加，引发

肺水肿等病理改变，参与DILD的发生发展。气道上皮细胞损伤部分抗肿瘤药物可直接损害气道

上皮细胞，影响气道正常生理功

能，可能导致气道炎症及相关肺

部病变。直接细胞不良反应作用免疫介导的损伤半抗原激活免疫细胞

模仿自身抗原引发自身免疫

宿主与环境因素影响药物作为半抗原，与体内蛋白质结合形成完全抗原，激活免疫细胞(如T细胞、

B

细胞),引发特异性免疫反应，导致

肺部损伤。年龄、肺部基础疾病、遗传易感性(如

药物代谢或免疫相关基因)、吸烟史等

宿主和环境因素，可影响免疫介导损伤

的发生及程度，综合参与DILD发病。药物可模仿宿主自身抗原，激活免疫系

统对自身组织产生攻击，导致类似自身

免疫性疾病的肺部炎症反应。04临床表现短时间内出现(急性/亚急性起病)部分抗肿瘤药物相关DILD

可在用药后短时间内出现，通常为数日

到数周，疾病进程相对较快。缓慢发生(慢性起病)另有部分DILD呈缓慢发生趋势，可在用药后数月出现，疾病进展较为隐匿。DILD

的疾病进程特点非特异性症状轻症患者可无明显症状(多通过

影像学检查发现);随着病情进

展，可出现干咳、逐渐加重的劳力性呼吸困难，部分患者伴乏力、发热、皮疹等全身症状。肺部基础疾病患者的症状变化既往有肺部基础疾病的患者，在

使用抗肿瘤药物过程中，若原有

呼吸系统症状和(或)体征加重，

需警惕DILD的可能。非特异性体征可能出现呼吸频率增快、口唇发

绀等体征；肺部听诊通常正常，

部分患者可闻及湿性啰音或Velcro啰音。症状与体征表现05辅助检查胸部CT

检查的关键作用胸部CT,尤其是高分

辨率CT(HRCT)是诊断DILD

的重要工具，敏感度超过90%,可

清晰显示肺间质改变，

帮助早期发现病变并鉴别肿瘤进展、感染

等

疾

病

。检查时间建议患者出现新发呼吸系

统症状或原有症状加

重，且与抗肿瘤药物暴露存在时间关联时，

需尽早行HRCT检查；常规肿瘤随访中发现

肺部新发病变且有抗

肿瘤药物治疗史者，也应警惕DILD可能。检查频率建议使用可能引起DILD的抗肿瘤药物前，建议

行胸部CT

平扫作为基

线检查；后续按常规

肿瘤监测频率进行影

像学评估，无需因DILD

风险额外缩短检查

间

隔

。随访频率调整呼吸系统症状进行性

加重者，应提高HRCT

检查频率；以

慢性纤维化病变为主

的DILD患者，可每3-

6个月进行1次HRCT

随

访

。影像学检查：胸部CT

的应用气管镜与肺组织病理活检气管镜检查的辅助价值

肺组织病理活检的适用情况

病理活检对治疗评估的意义当实验室检查和影像学表现无法明确

肺损伤类型，或鉴别诊断(如DILD

与肺部感染、肿瘤进展)需不同治疗

策略时，可能需要进行肺活检；高度怀疑肿瘤进展者，病理活检是重要诊

断依据。对于有抗肿瘤药物治疗史、出现呼吸系统症状且CT

显示肺部新发病灶者

，

建议尽早行气管镜检查。支气管肺泡

灌洗液(BALF)

细胞总数和分类计

数可辅助排除感染、肺泡出血或肿瘤等疾病，为诊断提供参考。活检的病理类型可帮助评估后续药物

治疗的疗效，为DILD的精准治疗和

管理提供依据。肺功能检查肺功能检查能评估患者

的肺通气和换气功能，

对DILD

的诊断、病情严

重程度判断及预后评估

有一定辅助价值。血液学检查血液学检查在DILD

的诊

断与鉴别诊断中起辅助

作用，可帮助评估患者

整体状况及排除其他病

因。血气分析血气分析可反映患者的

缺氧程度和酸碱平衡状

态，有助于评估DILD患者的呼吸功能损害情况。其他实验室检查06诊断与鉴别诊断MDT

的核心组成由肿瘤科、呼吸科、放射科、病理科医师和药剂师共同组成，

从多角度参与DILD的诊断与管理。优化全程管理决策助力早期发现DILD,共同制定

治疗策略，如激素使用方案，

改善患者预后，实现肿瘤患者

全方位健康管理。提升诊断准确性通过审阅病历、影像学及病理

资料，可有效解决HRCT

与病理类型不一致等复杂情况，减

少误诊漏诊。关键会诊时机患者出现新发胸闷、干咳、呼

吸困难等症状，或原有呼吸道症状加重、肺部阴影持续不缓

解时，需及时启动MDT

会诊。多学科协作(MDT)

的重要性排除其他致病因素需全面排查肺部感染、肿瘤进展

或转移、放射性肺炎、肺出血、

肺水肿及其他系统疾病所致肺部

病变。影像学新发病变胸部CT

(尤其是HRCT)

检

查提示肺部出现局灶性或弥漫性间

质性改变等异常表现，是诊断的

首要依据。药物暴露时间关联肺部病变的发生与抗肿瘤药物使

用存在明确时间关系，可在用药

后数日至数月内出现。诊断标准关键鉴别依据结合病史、症状体征、影像学特

征(

如HRCT

表现)、实验室检查(如BALF

检测)及病理活检结果综合判断，必要时通过MDT明确诊断。主要鉴别疾病类型包括肺部感染(如细菌、病毒、

真菌性肺炎)、肿瘤进展或肺

转移、放射性肺炎、肺出血、肺水肿及其他脏器功能异常引

发的肺部疾病。鉴别复杂性因素肿瘤患者治疗方案多样，药物累积剂量、个体差异及合并症

(如骨髓抑制、脏器功能受损)均增加鉴别难度。鉴别诊断要点07治疗与管理治疗前排查与药物选择治疗前应进行胸部影像学与血液

学检查排查危险因素。对高危患

者，权衡获益-风险后尽量选择肺不良反应风险较低的药物，并

密切监测呼吸系统症状体征。非特异性危险因素DILD

的非特异性危险因素包括年龄(>60岁与儿童)、吸烟史、

职业暴露史、基线期肺部病变(尤其是间质性肺炎)、肺部手

术史、呼吸功能下降、肺部放射线暴露史、肾功能损害、ECOG体能状态评分≥2分、低体表面积

等

。联合治疗的风险增加联合治疗可能增加肺不良反应发

生率，如厄洛替尼联合吉西他滨

(2.1%vs

单药0.4%)、吉西

他滨联合紫杉醇(33%vs

单药

1.4%)、ICI

联合CTLA-4抑制剂(近10%),联合放疗也可能增

加风险，应避免联用高风险药物。高危人群的识别与评估美国国立癌症研究所分级美国国立癌症研究所通用不良事件术语第5.0版肺炎

分级，临床易用性高，两种分级均定义肺不良反应或

肺炎为肺实质局灶性或弥漫性炎症。美国临床肿瘤协会分级美国临床肿瘤协会免疫治疗相关不良事件中的肺不良

反应(肺炎)分级，主要侧重于肺部不良反应所影响

肺叶的程度。DILD

的分级标准分级管理总体原则G1

级(无症状)无需停药，密切

监

测

；G2级(病情恶化或新症状)

立即停药并予以激素治疗；G3~G4级(严重或危及生命)永

久停药并予以激素治疗，必要时考虑辅助治疗。糖皮质激素的使用激素需在停药基础上使用，用于中重度及急性发作DILD,

目前剂量和疗程缺乏大规模研究证实，

需根据患者基础疾病、合并症、不良反应严重程度及激素耐受情

况个体化治疗，必要时MDT

会诊。分级管理原则与激素治疗SupplementalOxygenTherapy支持治疗与抗纤维化治疗支持治疗包括吸氧、机械通气、输液、镇静、解痉等；抗纤维化治疗常用尼达

尼布和吡非尼酮，可延缓IPF及其他进展性纤维化间质性肺病患者肺功能下降，降低急性加重和住院风险。免疫抑制剂或生物制剂ICI引起的DILD激素治疗48小时未缓解者，可考虑吗替麦考酚酯、英利昔单抗

或注射免疫球蛋白，但其在肺损伤中作

用需进一步明确(证据主要来自免疫性

结肠炎)。拮抗剂的应用药物代谢周期长、残留多者可应用拮抗剂，如用新斯的明拮抗氨基糖苷类抗生

素引起的呼吸抑制，钙剂拮抗多黏菌素

引起的呼吸功能衰竭。其他治疗方法肺功能康复训练主要训练方法ATS/ERS

推荐耐力训练(如骑车、步行，初始强度为最

大运动能力的70%~85%)和间歇训练(高强度运动与休

息/低强度运动穿插，适合呼吸困难等患者)。综合支持措施单击此处添加项正文预后情况总体预后特点大多数轻度及中度DILD

患者预后良好，预后因药物和个体差异而异。不同药物类型预后差异ICI类：超2/3患者经停药或激素治疗缓解/治愈，激素反应不佳者预后差；TKI类：出现较快，程

度较轻，激素反应良好；ADC类：治疗半年左右发生，部分≥G3级，整体可控。08总结与展望临床表现缺乏特异性DILD

轻症患者可无明显症状，随病情进展可出

现干咳、劳力性呼吸困难等，与肺部原发疾病、

感染等症状相似，易混淆；体征也无特异性，部

分患者可闻及湿性啰音或Velcro啰音。发病机制尚未明确DILD

的发病机理目前尚未完全明确，可能涉及

直接细胞不良反应作用和免疫介导的损伤等多种

机制，且受年龄、肺部基础疾病、遗传易感性等

多种因素影响。诊断易漏诊误诊因DILD

临床表现、影像学及病理学检查均无特

异性，易与肺部感染、肿瘤进展、放射性肺炎等

疾病混淆，临床误诊和漏诊时有发生，处理不当

可能危及患者生命。临床需高度警惕与早防早治临床医师需对DILD保持高度警惕，及早识别高危人群，做到早预防、早发现、早诊断、早治疗，

以减少发生率和致死率，改善患者预后。DILD

诊治的挑战与临床重视要点04020103MDT

模式助力精准诊断MDT

由肿瘤科、呼吸科、放射科等多学科专家组成，通过共同审阅病历、阅片讨论，可提

高DILD

诊断准确性，尤其在HRCT

和病理组织

学类型不一致时作用显著。优化全程健康管理推行MDT

模式能实现对肿瘤患者全方位、全

周期的全程健康管理，从高危人群识别、早期

诊断到治疗方案制定及预后监测，均能提供更

全面的指导。改善患者预后与生活质量通过提高诊治水平和推行MDT

模式，可及时有效处理DILD,减少治疗暂停或中断，改善患者预后，延长生存时间，进一步提高肿瘤患者的生活质量。提升DILD认识与诊治能力提高对抗肿瘤药物相关间质性肺病的认识和诊

治水平，有助于临床医师更准确地诊断和处理

DILD,

避免因漏诊误诊导致严重后果。提高诊治水平与推行MDT

模式的意义优化治疗策略当前DILD

治疗中激素的剂量和疗程缺乏大规模